國家工傷賠償申請書申請書一：

尊敬的勞動和社會保障局領導：

**一.稱謂**

尊敬的勞動和社會保障局領導：

**二.正文**

**1.申請內容**

本人現鄭重向貴局提交國家工傷賠償申請書，請求依法對我于2023年5月10日在XX公司發(fā)生的工作事故進行工傷認定及相應的賠償處理。

**2.申請原因**

2023年5月10日，本人作為XX公司生產線的一名普通操作工，在執(zhí)行日常生產任務時，因設備突發(fā)故障，導致本人左臂被卷入機器內部，造成嚴重受傷。經醫(yī)院初步診斷，本人左臂粉碎性骨折，伴有神經損傷，需進行長期治療和康復。此次事故不僅給我個人身體健康造成了極大損害，也給家庭經濟帶來了沉重負擔。

根據《中華人民共和國工傷保險條例》相關規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷。本人此次受傷完全符合工傷認定的條件，因此特向貴局提出工傷認定申請，并請求依法落實相應的工傷保險待遇。

**3.決心和和要求**

此次事故的發(fā)生，讓我深刻認識到安全生產的重要性。在今后的工作中，我將以此次事故為警醒，嚴格遵守操作規(guī)程，增強自我保護意識，確保不再發(fā)生類似事件。同時，我也會積極配合醫(yī)院的治療方案，爭取早日康復，重返工作崗位，為公司的發(fā)展貢獻自己的力量。

在此，我提出以下具體要求：

（1）請求貴局依法對我此次工傷進行認定，并出具正式的工傷認定決定書；

（2）請求貴局核定我此次工傷的傷殘等級，并根據傷殘等級確定相應的工傷保險待遇；

（3）請求貴局督促XX公司依法支付我的工傷保險待遇，包括醫(yī)療費、停工留薪期工資、傷殘補助金等；

（4）請求貴局在處理過程中給予本人及家庭必要的幫助和支持，確保我的合法權益得到有效保障。

**三.結尾**

懇請貴局認真審查本人的申請，并依法予以批準。本人將積極配合貴局的工作，提供所需的全部材料，共同推動工傷賠償事宜的順利解決。

**四.落款**

申請人：XXX

單位名稱（需蓋章）：XX公司

2023年10月15日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人姓名：王明

性別：男

出生年月：1990年03月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現居住地址：北京市海淀區(qū)中關村南大街1號

聯系電話：138xxxxxxxx（注：此處為虛構電話號碼，實際應用時需替換為真實有效的聯系電話）

工作單位：北京華瑞科技有限公司

職務：設備維護工程師

入職日期：2018年06月10日

社保繳納單位：北京華瑞科技有限公司

社保繳納編號：京社保字第xxxxxxxxxxxxx

二.申請事項

本人王明，現就于2023年7月25日在北京華瑞科技有限公司工作期間發(fā)生的一起工傷事故，特向貴局提出工傷認定申請，并請求依法對我此次事故傷害進行工傷認定，并依據《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，落實相應的工傷保險待遇。具體申請事項包括：

1.請求貴局依法對本人于2023年7月25日發(fā)生的事故傷害進行工傷認定。

2.請求貴局核定本人此次工傷的傷殘等級，并據此確定相應的工傷保險待遇標準。

3.請求貴局督促北京華瑞科技有限公司依法履行工傷保險職責，及時足額支付本人應得的工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費用、停工留薪期工資、傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等。

4.請求貴局在處理本人工傷認定及賠償事宜的過程中，給予本人及家人必要的指導和幫助，確保本人的合法權益得到充分保障。

三.事實與理由

2023年7月25日，本人作為北京華瑞科技有限公司設備維護工程師，按照工作安排，前往公司生產車間對編號為HR-0123的自動化生產線進行日常例行維護保養(yǎng)工作。該生產線主要負責產品的組裝和包裝環(huán)節(jié)，自動化程度較高，涉及多臺精密機械設備和復雜的傳動系統(tǒng)。

當日上午9時30分左右，本人開始對生產線上的主傳動電機進行例行檢查和潤滑作業(yè)。在拆卸電機側面的檢查蓋板時，由于電機內部齒輪箱存在輕微漏油，導致地面濕滑。本人為避免滑倒，下意識地調整身體姿態(tài)，同時手部仍持握著工具準備緊固螺絲。此時，由于生產線后方的一臺輔助傳送帶意外啟動，其邊緣恰好與本人持握工具的手部相碰，導致本人手部被卷入傳送帶與滾筒之間，造成右手食指和中指嚴重擠壓傷。

事故發(fā)生后，本人立即停止作業(yè)，并向車間主管報告了情況。車間主管迅速關閉了相關設備的電源，并撥打急救電話。公司派車將本人送往附近的第一人民醫(yī)院急診科接受治療。經醫(yī)院初步診斷，本人右手食指和中指呈粉碎性骨折，伴有肌腱損傷和神經血管損傷。醫(yī)院出具了《居民身份證》和《診斷證明書》，詳細記錄了事故傷害情況及初步治療意見。

在接下來的治療過程中，本人積極配合醫(yī)院的治療方案，先后進行了清創(chuàng)手術、骨折復位固定手術以及多次術后復查和換藥處理。截至2023年10月15日，本人的傷情尚未完全愈合，右手功能受到嚴重影響，基本喪失了正常提握和精細操作能力。醫(yī)生建議繼續(xù)進行康復治療，并可能需要進行后續(xù)的手術修復，以盡可能恢復手部功能。

此次事故的發(fā)生，純屬工作原因，與本人個人行為無關。在事故發(fā)生前，本人已按照公司安全操作規(guī)程進行了安全檢查，并采取了必要的安全防護措施。然而，由于生產設備存在潛在的安全隱患（后經初步檢查發(fā)現，該輔助傳送帶的安全防護罩存在破損，未能完全覆蓋運動部件），加之地面濕滑等不可預見因素，導致事故不幸發(fā)生。這充分暴露了公司在安全生產管理方面存在的不足，包括設備維護保養(yǎng)不到位、安全防護措施不完善、工作環(huán)境整治不徹底等問題。

根據《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條之規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的……”本人此次事故完全符合上述第（一）項工傷認定條件。事故發(fā)生在工作時間（上午9時30分）內，事故地點在工作場所（生產車間），事故原因是工作原因（設備維護保養(yǎng)），事故后果是人身受到傷害（右手食指和中指粉碎性骨折）。

此次工傷事故不僅給我個人的身體健康造成了嚴重損害，也給家庭經濟帶來了巨大壓力。醫(yī)療費用、康復費用、誤工損失等各項開支巨大，已嚴重影響到家庭的正常生活和未來發(fā)展。作為家庭的主要經濟支柱之一，我的受傷給家庭帶來了沉重的負擔。因此，我迫切希望得到國家工傷保險制度的基本保障，通過工傷認定和相應的賠償待遇，緩解家庭的經濟困境，并為后續(xù)的康復治療提供必要的資金支持。

我深知安全生產的重要性，也一直嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。此次事故的發(fā)生，讓我更加深刻地認識到安全生產無小事，任何疏忽和麻痹都可能導致嚴重后果。在今后的工作中，我將以此次事故為教訓，更加注重安全意識的培養(yǎng)，更加嚴格地遵守操作規(guī)程，更加細致地做好安全檢查，為公司的安全生產貢獻自己的一份力量。

同時，我也懇請貴局在處理此事時，能夠充分考慮本人的實際情況和困難，依法、公正、高效地開展工傷認定工作，并督促用人單位履行好工傷保險職責，切實保障工傷職工的合法權益。我相信，在貴局的公正處理下，我的工傷認定和賠償問題一定能夠得到妥善解決。

四.落款

此致

敬禮！

申請人：王明

2023年10月15日

申請書三：

一.稱謂

尊敬的XX市勞動和社會保障局領導：

二.申請事項與理由

**申請事項：**

本人，李華（身份證號碼，系北京市XX建筑工程有限公司的一名建筑工人，現因在工作期間遭受事故傷害，無法正常工作，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等相關法律法規(guī)規(guī)定，鄭重向貴局提出工傷認定申請，并請求貴局依法對我所受傷害進行認定，并核定傷殘等級，落實相應的工傷保險待遇。

**申請理由：**

1.**事故經過：**

2023年8月15日，本人作為項目組的一名鋼筋工，在北京朝陽區(qū)某住宅項目工地，按照項目部下達的生產任務，在3號樓地下室進行鋼筋綁扎作業(yè)。當日天氣炎熱，施工現場溫度高達35攝氏度以上。上午9時30分左右，本人接到班組長張強的口頭指令，要求將一批規(guī)格為Φ16的鋼筋運至地下室底板鋼筋綁扎區(qū)域。由于地下室作業(yè)空間相對狹窄，通風不良，且地面存在大量建筑垃圾和濕泥，行走不便。本人當時穿著厚重的安全鞋和勞保服，攜帶鋼筋束，沿著施工便道向下走行。在行至地下室入口處約5米遠的拐彎處時，腳底不慎踩到一塊被忽略的、半埋于地面的廢棄混凝土塊，腳尖失去平衡，人向前趔趄摔倒。在摔倒過程中，本人左手不自覺地抬起以試圖保持身體平衡，導致左手手掌狠狠地撞在旁邊的鋼筋支撐架上。同時，由于鋼筋束較重且在下墜過程中失去控制，砸在了本人的右腿和小腿部位。

事故發(fā)生后，同工友發(fā)現異常，立即上前將本人扶起并查看傷情。本人左手上肢疼痛難忍，手掌皮膚有多處擦傷、腫脹，大拇指和小指呈畸形狀態(tài)；右小腿亦感疼痛，可見皮下淤血，有壓痛感。班組長張強立即停止了現場施工作業(yè)，并撥打了120急救電話和項目部電話。項目部負責人接到電話后，迅速派車將本人送往附近的和平醫(yī)院急診科進行檢查和治療。在急診科，醫(yī)生初步診斷為：左手尺橈骨遠端骨折，左手掌部軟挫傷；右小腿軟挫傷。醫(yī)院開具了《診斷證明書》和《居民身份證》，詳細記錄了本次事故傷害情況。隨后，本人轉入骨科病房，接受了清創(chuàng)、復位、石膏固定等治療。截至2023年10月10日，本人的左手骨折處尚未完全愈合，活動受限，左手功能受到影響；右小腿軟挫傷已基本康復，但仍有輕微麻木感。

2.**工傷認定依據：**

根據《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條之規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的……”本人此次受傷完全符合上述條款的認定標準。具體分析如下：

***工作時間：**事故發(fā)生在2023年8月15日上午9時30分左右，屬于本人的正常工作時間范圍內，即按照公司規(guī)定的上班時間進行施工作業(yè)。

***工作場所：**事故發(fā)生地點為北京市朝陽區(qū)某住宅項目工地3號樓地下室，屬于本人工作單位指定的、正在進行施工作業(yè)的工作場所。

***工作原因：**事故發(fā)生的原因是本人執(zhí)行項目部下達的鋼筋綁扎任務，即在工作崗位上履行職責，進行鋼筋運輸作業(yè)。雖然摔倒的直接原因是踩到障礙物，但該障礙物的存在與施工現場的管理、清理不及時有關，是施工作業(yè)環(huán)境的一部分，與工作活動存在間接因果關系。更直接地說，是在進行工作相關活動（攜帶鋼筋移動）時發(fā)生的意外傷害。

***事故傷害：**本人遭受了左手尺橈骨遠端骨折、左手掌部軟挫傷以及右小腿軟挫傷的事故傷害，這些傷害是明確的、客觀存在的，并且經醫(yī)院診斷確認。

3.**傷情影響及家庭情況：**

此次工傷事故給本人的身體健康帶來了嚴重影響。左手作為主要勞動力之一，其功能受損將直接影響到本人未來的勞動能力和收入水平。雖然右小腿傷情較輕，但左手的恢復情況尚不明朗，醫(yī)生建議至少休養(yǎng)3個月，并進行后續(xù)的功能鍛煉和可能需要的手術。作為家庭的主要勞動力，本人年收入約8萬元人民幣，妻子從事小生意，收入不穩(wěn)定，家中尚有年邁父母需要贍養(yǎng)。此次事故導致本人無法正常工作，不僅個人收入銳減，家庭經濟狀況將面臨嚴重困難。醫(yī)療費用（已花費約2.5萬元，后續(xù)治療及康復費用預計還需1-2萬元）也已給家庭帶來不小的負擔。因此，獲得及時的工傷認定和相應的工傷保險待遇，對于本人及家庭來說至關重要，是維持基本生活、恢復健康、繼續(xù)工作的基本保障。

4.**用人單位情況及責任：**

我的工作單位北京市XX建筑工程有限公司，在此次事故發(fā)生后，表現出了積極處理的態(tài)度。第一時間派車送醫(yī)，并安排了后續(xù)的醫(yī)療費用報銷事宜。但是，從事故現場情況來看，地下室施工環(huán)境較為混亂，建筑垃圾清理不及時，安全防護措施相對薄弱，拐彎處缺乏明顯的警示標識，這些因素都增加了意外發(fā)生的可能性。作為用人單位，公司有責任提供安全的生產經營條件和必要的安全防護用品，并對職工進行安全生產教育和培訓。此次事故的發(fā)生，在一定程度上也反映出公司在安全生產管理方面存在不足之處。我期望通過工傷認定程序，不僅能保障本人的合法權益，也能促使用人單位進一步重視安全生產，改善作業(yè)環(huán)境，避免類似事故再次發(fā)生。

5.**申請的具體內容：**

基于以上事實和理由，本人現具體提出以下申請：

*懇請貴局依法對我于2023年8月15日在北京市朝陽區(qū)某住宅項目工地發(fā)生的事故傷害進行工傷認定。

*請求貴局專家對本人本次事故傷害的傷殘等級進行評定。

*請求貴局核定本人符合《工傷保險條例》規(guī)定的各項工傷保險待遇，包括但不限于：停工留薪期工資（按照本人原工資標準計算）、醫(yī)療費、住院伙食補助費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費（如需）、康復費、輔助器具費（如需）、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（待本人達到退休年齡后）等。

*請求貴局督促用人