事故索賠申請書范文申請書一：

尊敬的法院領導：

我懷著無比沉重的心情，以及對公正和法律的無盡信仰，特此向貴院提交這份事故索賠申請書，以尋求法律的保護和正義的裁決。我堅信，在法律的陽光下，我的合法權益一定能夠得到維護。

一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)申請向貴院提起訴訟，要求被告方承擔本次事故的全部責任，并賠償由此給我個人及家庭造成的各項損失。具體包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、精神損失費、財產(chǎn)損失費等。我希望通過法律途徑，得到公正的裁決，讓正義得到伸張。

二、申請原因

（一）事故經(jīng)過

2018年6月5日，本人乘坐的出租車在行駛至某路段時，與一輛違規(guī)逆行的摩托車發(fā)生猛烈碰撞。事故發(fā)生后，本人立即被送往醫(yī)院進行救治，經(jīng)診斷為腿部骨折，需住院治療一個月。此次事故不僅給我個人的身體健康造成了嚴重傷害，也給我的家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔和精神壓力。

（二）被告方責任

經(jīng)核實，本次事故的發(fā)生完全歸咎于被告方駕駛的摩托車違規(guī)逆行所致。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》的相關規(guī)定，機動車駕駛員應當遵守交通規(guī)則，確保行車安全。然而，被告方卻無視法律，逆行駕駛，最終導致事故的發(fā)生。這一行為不僅嚴重違反了交通法規(guī)，更對他人的人身安全構成了嚴重威脅。

（三）損失情況

1.醫(yī)療費用：自事故發(fā)生至今，本人已花費醫(yī)療費用約人民幣10萬元。其中包括住院費、手術費、藥品費、康復費等。這些費用都是我家庭傾盡所有才能夠籌集到的，每一分錢都來之不易。

2.誤工費：由于腿部骨折需要長期治療和康復，本人無法正常工作。根據(jù)本人的收入水平和誤工期限，預計誤工費約為人民幣5萬元。這些收入是我家庭的重要經(jīng)濟來源，如今卻無法獲得，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟壓力。

3.精神損失費：此次事故不僅給我個人的身體健康造成了嚴重傷害，更給我?guī)砹司薮蟮男睦韯?chuàng)傷。事故發(fā)生時，我親眼目睹了現(xiàn)場的慘狀，聽到了傷者的慘叫聲，這些畫面和聲音至今仍然歷歷在目。我時常感到恐懼和焦慮，無法正常生活和工作。根據(jù)《中華人民共和國民法典》的相關規(guī)定，侵權行為造成他人精神損害的，應當承擔精神損害賠償責任。因此，本人要求被告方賠償精神損失費人民幣10萬元。

4.財產(chǎn)損失費：在事故中，本人乘坐的出租車也受到了嚴重損壞，需要進行維修。經(jīng)評估，維修費用約為人民幣3萬元。這些財產(chǎn)損失都是由于被告方的侵權行為直接導致的，應當由被告方承擔賠償責任。

（四）申請目的及意義

本次申請的目的，不僅僅是為了追求個人的合法權益，更是為了維護交通秩序和社會正義。我希望通過這次訴訟，能夠讓被告方認識到自己的錯誤，承擔起應有的責任，同時也希望能夠警示其他交通參與者，遵守交通規(guī)則，確保行車安全。此外，我還希望通過這次訴訟，能夠推動社會對交通安全的重視，加強對交通違法行為的打擊力度，共同營造一個安全、和諧、有序的交通環(huán)境。

三、決心和要求

（一）決心

本人深知這次訴訟的意義重大，也明白其中的艱難和挑戰(zhàn)。但我堅信，在法律的指引下，只要我積極應對，勇敢追求，一定能夠得到公正的裁決。我決心以法律為武器，堅決維護自己的合法權益。無論遇到什么困難和挑戰(zhàn)，我都不會輕易放棄，直到最終取得勝利。

（二）態(tài)度

在這次訴訟中，本人將始終保持冷靜、理性的態(tài)度。我將積極配合法院的工作，如實提供相關證據(jù)和材料，遵守法庭紀律，尊重法官的裁決。同時，我也會堅決維護自己的合法權益，不輕易妥協(xié)，不放棄任何維權的機會。

（三）具體要求

1.要求被告方承擔本次事故的全部責任，賠償本人醫(yī)療費用、誤工費、精神損失費、財產(chǎn)損失費等各項損失，共計人民幣23萬元。

2.要求被告方在判決生效后十日內(nèi)支付賠償款項，逾期未支付的，愿意承擔相應的違約責任。

3.要求法院在審理過程中，充分考慮本人的實際情況，給予適當?shù)姆稍椭С帧?/p>

4.要求法院在判決書中明確指出被告方的侵權行為，并責令其公開賠禮道歉，以消除影響，恢復名譽。

四、結尾

此致

敬禮！

請考驗

請審查

望領導批準

落款：

申請人：張三

單位名稱：（需蓋章）

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：李四，男，漢族，1985年7月15日出生，身份證號碼住址：北京市海淀區(qū)中關村南大街1號院1號樓2單元301室，聯(lián)系電話申請人現(xiàn)就職于北京市某科技有限公司，擔任項目經(jīng)理職務，月薪人民幣8000元。申請人是家中獨子，父母均已退休，家庭經(jīng)濟狀況一般。

二、申請事項

本人于2020年3月10日駕駛個人名下的小轎車（車牌號：京B12345），在行駛至北京市朝陽區(qū)建國路時，與被告王五駕駛的電動摩托車（車牌號：京B67890）發(fā)生交通事故。事故導致本人駕駛的小轎車嚴重損壞，本人身體也受到多處傷害，花費了大量醫(yī)療費用和誤工費用。經(jīng)協(xié)商，被告王五同意賠償本人部分損失，但就賠償金額和范圍存在較大爭議。為此，本人特向貴院提起訴訟，請求依法判決被告王五賠償本人各項損失共計人民幣150,000元（包括但不限于車輛維修費、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等），并承擔本案訴訟費用。

三、事實與理由

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年3月10日下午3時左右，本人駕駛京B12345號小轎車沿建國路由西向東行駛，行至建國路與朝陽公園路交叉口附近時，前方突然出現(xiàn)被告王五駕駛的京B67890號電動摩托車，該電動摩托車從非機動車道突然沖入機動車道，與本人駕駛的小轎車發(fā)生正面碰撞。事故發(fā)生后，雙方立即停車，并報警處理。交警到達現(xiàn)場后，對事故進行了勘查和責任認定。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況和雙方陳述，交警認定被告王五負事故的全部責任，本人無責任。

（二）原告的損失情況

1.車輛維修費：本次事故導致本人駕駛的小轎車前保險杠、引擎蓋、右前大燈、右前輪等多個部位受損。經(jīng)北京市某汽車維修中心評估，維修費用共計人民幣80,000元。該維修中心出具的維修評估報告已提交法庭作為證據(jù)。

2.醫(yī)療費：事故發(fā)生后，本人立即被送往北京市某醫(yī)院進行救治。醫(yī)院診斷為：胸部挫傷、腿部骨折、腦震蕩。住院治療期間，本人花費醫(yī)療費共計人民幣35,000元。包括住院費、手術費、藥品費、檢查費等。本人保存有完整的醫(yī)療費用票據(jù)和病歷資料，并已提交法庭作為證據(jù)。

3.誤工費：本人系項目經(jīng)理，工作收入較高。事故發(fā)生后，因身體受傷無法正常工作，休息了三個月。根據(jù)北京市最低工資標準的三倍計算，本人月平均工資為人民幣24,000元。因此，誤工費共計人民幣72,000元（24,000元/月×3月）。本人工作證明和工資單已提交法庭作為證據(jù)。

4.護理費：因本人受傷需要他人護理，本人聘請了專業(yè)的護理人員進行護理，護理費用共計人民幣12,000元。護理人員的勞務合同和收費憑證已提交法庭作為證據(jù)。

5.交通費：在治療期間，本人多次往返醫(yī)院和家中，以及處理事故相關事宜，產(chǎn)生了交通費用共計人民幣3,000元。本人保留有完整的交通費用票據(jù)，并已提交法庭作為證據(jù)。

6.營養(yǎng)費：根據(jù)醫(yī)囑，在康復期間需要加強營養(yǎng)，本人花費營養(yǎng)費共計人民幣5,000元。購藥票據(jù)和醫(yī)囑已提交法庭作為證據(jù)。

7.精神損害撫慰金：本次事故給本人造成了巨大的精神痛苦，影響了正常的生活和工作。根據(jù)《中華人民共和國民法典》的相關規(guī)定，侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人有權請求精神損害賠償。因此，本人請求法院判令被告王五賠償精神損害撫慰金人民幣50,000元。

（三）被告的賠償情況及爭議焦點

事故發(fā)生后，被告王五承認事故責任，并初步同意賠償本人部分損失，但僅愿意賠償人民幣80,000元，其中包括車輛維修費人民幣60,000元，醫(yī)療費人民幣20,000元。對于誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等，被告均表示不予賠償。雙方就賠償金額和范圍存在較大爭議。本人認為，被告的賠償方案嚴重不足，不能彌補本人的實際損失。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第1179條的規(guī)定：“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金?！钡?183條的規(guī)定：“侵害自然人人身權益造成嚴重精神損害的，被侵權人有權請求精神損害賠償?！币虼?，被告應當賠償本人全部損失共計人民幣250,000元。

（四）訴訟請求的依據(jù)

1.《中華人民共和國民法典》第1179條、第1183條。

2.交通事故責任認定書。

3.維修評估報告。

4.醫(yī)療費用票據(jù)和病歷資料。

5.工作證明和工資單。

6.護理人員的勞務合同和收費憑證。

7.交通費用票據(jù)。

8.購藥票據(jù)和醫(yī)囑。

四、落款

此致

北京市朝陽區(qū)人民法院

申請人：李四

年月日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX人民法院：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人，XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXXXXXXX?，F(xiàn)就與被告XXX（身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXXXXXXX）因交通事故引發(fā)的賠償糾紛事宜，依據(jù)事實和法律，特向貴院提起訴訟，請求依法判決：

1.判令被告XXX賠償原告XXX因本次交通事故造成的各項經(jīng)濟損失共計人民幣XXXX元（大寫：XXXX元整），包括但不限于車輛維修費、醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、財產(chǎn)損失費、精神損害撫慰金等；

2.判令被告XXX承擔本案全部訴訟費用。

（二）申請理由

1.事故發(fā)生經(jīng)過及責任認定

202X年X月X日X時X分許，本人駕駛車牌號為XXXXXX的XXXX牌小型轎車，沿XXXX路由XXXX方向行駛至XXXX路段時，與由被告XXX駕駛的車牌號為XXXXXX的XXXX牌電動摩托車發(fā)生碰撞。事故發(fā)生后，雙方立即報警并等候交警處理。經(jīng)XX市公安局交通警察支隊XX大隊現(xiàn)場勘查、取證，并于202X年X月X日出具了《交通事故認定書》（編號：XXXXXX），認定：被告XXX駕駛電動摩托車違反交通規(guī)則，逆行進入機動車道，是造成此次事故的全部原因。本人駕駛的小轎車無交通違法行為。據(jù)此，交警認定被告XXX承擔此事故的全部責任，本人無責任。

2.原告所受損害情況

（1）財產(chǎn)損失：本次事故導致本人駕駛的XXXX牌小型轎車車身多處嚴重變形、漆面大面積脫落、發(fā)動機輕微受損等。經(jīng)XX汽車維修服務中心評估，確定車輛維修項目及費用明細如下：更換前保險杠、左前大燈、右前視鏡、翼子板等部件，并進行鈑金噴漆處理。該中心出具的《機動車維修項目清單及費用評估證明》（編號：XXXXXX）顯示，預估維修總費用為人民幣XXXX元（大寫：XXXX元整）。該車輛系本人于XXXX年X月X日購買，購車發(fā)票價XXXX元，現(xiàn)市場價值約為XXXX元。事故造成的直接財產(chǎn)損失以維修費用為準。

（2）人身傷害及醫(yī)療費：事故發(fā)生時，本人駕駛車輛，身體受到撞擊，當即感到左腿劇痛，無法站立。隨即被路人送往XX醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)院初步診斷為人身多處軟挫傷，左脛骨骨折。在醫(yī)院住院治療XX天，期間實施了左脛骨骨折切開復位內(nèi)固定手術。出院后，又根據(jù)醫(yī)囑在家休養(yǎng)了XX個月，期間進行了多次復查和康復治療。為治療傷情，本人共花費醫(yī)療費約人民幣XXXX元。該費用包括但不限于住院費、手術費、麻醉費、藥品費、檢查費、康復治療費等。所有醫(yī)療費用票據(jù)均真實有效，并已提交法庭。

（3）住院伙食補助費：根據(jù)《人身損害賠償司法解釋》相關規(guī)定，本人住院治療XX天，可主張住院伙食補助費。參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準，每日補助XX元，共計人民幣XXXX元。

（4）營養(yǎng)費：為促進傷口愈合和身體康復，在住院及出院后休養(yǎng)期間，本人按照醫(yī)囑增加了營養(yǎng)攝入，購買營養(yǎng)品等支出約人民幣XXXX元。

（5）誤工費：本人系XXXX公司員工，擔任XXXX職務，月工資標準為人民幣XXXX元。事故發(fā)生前，本人正常上班。因身體受傷，自事故發(fā)生日至XXXX年X月X日（休養(yǎng)結束或恢復正常工作），本人無法正常履行工作職責，導致收入損失。根據(jù)本人提供的勞動合同、工資發(fā)放記錄及公司出具的證明，確認誤工期限為XX個月（或XX天）。因此，誤工費損失為人民幣XXXX元（XXXX元/月×XX月或XXXX元/天×XX天）。

（6）護理費：因本人受傷后生活不能完全自理，在住院期間，聘請了專業(yè)護工進行護理，護工費為人民幣XXXX元。出院后休養(yǎng)期間，由配偶XXX（系家庭常住成員，無固定收入）進行護理，雖未支付報酬，但參照護工標準，其護理勞務價值為人民幣XXXX元。因此，護理費共計人民幣XXXX元。

（7）交通費：為治療傷情、處理事故事宜，本人及其陪護人員往返醫(yī)院、交警隊、維修廠等地產(chǎn)生的交通費用，如出租車費、公交車費等，共計人民幣XXXX元，有相應票據(jù)為憑。

（8）住宿費：因本人居住地距離醫(yī)院較遠，在住院治療期間，于醫(yī)院附近酒店住宿XX晚，產(chǎn)生住宿費共計人民幣XXXX元。

（9）財產(chǎn)損失費（間接）：事故發(fā)生后，為處理事故相關事宜，本人購買打印復印文件資料、購買通訊用品等必要支出，共計人民幣XXXX元。

（10）精神損害撫慰金：本次交通事故系被告的過錯行為直接導致，不僅給本人的人身健康造成了嚴重損害，使其承受了巨大的身體痛苦和經(jīng)濟負擔，更使其精神上蒙受了巨大的恐懼、焦慮和痛苦。事故的突然發(fā)生和傷