二尖瓣關閉不全成形修復術臨床路徑(2025年更新版)更新要點[2025年新增]1.診斷標準：新增超聲心動圖定量指標（反流束面積>8cm2為重度）及BNP檢測要求（Ⅰ，A）——《2025年ESC心臟瓣膜病診療指南》2.手術指征：無癥狀患者手術閾值調整為LVEF≤55%或LVESD≥45mm（Ⅱa，B）——《2025年中國風濕性心臟病指南》3.抗凝方案：生物瓣置換術后抗凝療程延長至6個月，合并房顫者需長期OAC治療（Ⅰ，A）——《2025年ACC/AHA瓣膜病管理指南》4.微創(chuàng)技術：新增機器人輔助手術適應證及經(jīng)導管緣對緣修復術選項（Ⅱb，C）一、二尖瓣關閉不全成形修復術臨床路徑標準住院流程適用對象因二尖瓣關閉不全行二尖瓣直視下成形術(或/和)二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(ICD-9-CM-3:35.12004,35.33001)。手術指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術操作規(guī)范·心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）,《2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會編著，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2014年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會，Circulation，2017年），《2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南》（歐洲心臟病學會，歐洲心胸外科學會，EuropeanHeartJournal，2017年），《2025年ESC心臟瓣膜病診療指南》[2025年新增]。二尖瓣重度關閉不全患者無癥狀二尖瓣關閉不全，[2025年更新]；LVEF≤55%或LVESD≥45mm[2025年更新]。有癥狀的二尖瓣關閉不全，LVEF>30%。無癥狀二尖瓣關閉不全，LVEF＞60%且LVESD≥40mm，且手術風險較低而成功率較高，或合并心房顫動，肺動脈高壓（肺動脈收縮壓）＞50mmHg。無其他嚴重內(nèi)科疾病。標準住院日≤18天進入路徑標準“因二尖瓣關閉不全行二尖瓣直視下成形術或(/和)二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(ICD-9-CM-3:35.12004,35.33001）。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。術前準備（評估）不超過7天必須完成的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、術前感染疾病篩查、血型＋術前配血。Ｘ線胸片、心電圖、超聲心動圖。BNP/NT-proBNP檢測[2025年新增]根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）、冠狀動脈造影（年齡≥50歲；存在相關危險因素年齡可提前）。有其他專業(yè)疾病者及時請相關科室會診。胸部CT、冠狀動脈CTA。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）評估瓣膜形態(tài)[2025年新增]預防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。手術日為入院7天以內(nèi)1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：二尖瓣成形環(huán)。4.術中操作：術中使用經(jīng)食管超聲評估瓣膜功能。5.術中用藥：心臟外科、麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6.輸血及血液制品：盡可能減少術中輸血和血制品的使用。7.手術方式選擇[2025年新增]：?胸骨正中切口（常規(guī)路徑）?機器人輔助微創(chuàng)手術（適用單純退行性病變，無嚴重鈣化）?經(jīng)導管緣對緣修復術（高?；颊撸饪剖中g禁忌證者）術后住院恢復≤11天術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。必須復查的檢查項目（1）血常規(guī)、電解質、肝腎功能、抗凝監(jiān)測；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。術后用藥抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行?？鼓焊鶕?jù)所測INR值調整抗凝藥用量，根據(jù)患者情況確定抗凝治療方案。?機械瓣置換：終生華法林（INR2.0-2.5）[2025年更新]?生物瓣置換：華法林6個月（INR1.8-2.5）后改為阿司匹林100mg/d[2025年更新]?成形術+房顫：長期口服抗凝藥（INR2.0-3.0）[2025年更新]根據(jù)病情需要進行強心、利尿治療。出院標準體溫正常，血常規(guī)、電解質無明顯異常。引流管已拔除、手術切口愈合無出院禁忌。無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實二尖瓣關閉良好，無相關并發(fā)癥。（十）變異及原因分析圍術期并發(fā)癥：左室破裂、術后二尖瓣關閉不全需二次手術、心功能不全、低心排血量綜合征、出血、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術后傷口感染等造成住院日延長和費用增加。合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。使用不同的人工瓣膜成形環(huán)（國產(chǎn)或進口），會導致住院費用存在差異。非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術式，治療費用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術者不進入本路徑。機器人輔助手術或經(jīng)導管修復術患者住院費用存在差異[2025年新增]二、二尖瓣關閉不全臨床路徑表單適用對象：第一診斷為二尖瓣關閉不全行二尖瓣直視下成形術(或/和)二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(ICD-9-CM-3:35.12004,35.33001)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤18天術前危險因素：□糖尿病□既往心肌梗死□既往腦卒中□急迫或急診手術NYHA：□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級LVEF：__血脂：_肌酐：__BNP：____時間住院第1天住院第2～6天（完成術前準備日）住院第7天（術前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查

□上級醫(yī)師查房

□初步的診斷和治療方案

□住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫

□開實驗室檢查單□上級醫(yī)師查房

□繼續(xù)完成術前化驗檢查

□完成必要的相關科室會診

□調整心臟及重要臟器功能□上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案

□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等

□向患者和/或家屬交待圍術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）

□麻醉醫(yī)師查房并與患者及（或）家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書

□完成各項術前準備

□確定手術方式：□傳統(tǒng)手術

□機器人輔助

□經(jīng)導管修復[2025年新增]重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□心外科二級護理常規(guī)

□飲食

□術前調整心功能

臨時醫(yī)囑

□血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、術前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質、血氣分析

□X線心臟像、心電圖、超聲心動圖

□根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影、腹部超聲檢查

□BNP/NT-proBNP檢測[2025年新增]長期醫(yī)囑

□患者基礎用藥

□既往用藥

臨時醫(yī)囑

□根據(jù)會診科室要求開實驗室檢查單

□對癥處理

□經(jīng)食管超聲心動圖（必要時）[2025年新增]長期醫(yī)囑

□同前

臨時醫(yī)囑

□術前醫(yī)囑：

□準備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣成形術

□術前禁食、禁水

□術前用抗菌藥物皮試

□術區(qū)備皮

□術前灌腸

□配血

□術中特殊用藥

□其他特殊醫(yī)囑

□機器人手術器械準備（如選擇）[2025年新增]主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施設備

□入院護理評估

□防止皮膚壓瘡護理□觀察患者病情變化

□防止皮膚壓瘡護理

□心理和生活護理□做好備皮等術前準備

□提醒患者術前禁食水

□術前心理護理

□微創(chuàng)術式宣教（如選擇）[2025年新增]病情變異記錄□無□有，原因：

1．

2．□無□有，原因：

1．

2．□無□有，原因：

1．

2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（手術日）住院第9天（術后第1日）住院第10天（術后第2日）主要診療工作手術

□向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項

□術者完成手術記錄

□完成術后病程

□上級醫(yī)師查房

□麻醉醫(yī)師查房

□觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做相應處理

□機器人輔助手術記錄（如選擇）[2025年新增]□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄

□根據(jù)病情變化及時完成病程記錄

□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥

□觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□特級護理常規(guī)

□飲食

□留置引流管并計引流量

□生命體征/血液動力學監(jiān)測

□內(nèi)環(huán)境檢測

□強心利尿藥

□抗生素

□呼吸機輔助呼吸

□保留尿管并記錄尿量

□胃粘膜保護劑

□其他特殊醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

□今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣成形術

□今日行機器人輔助二尖瓣成形術[2025年新增]

□補液

□血管活性藥

□血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血氣分析、凝血功能檢查

□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□特級或一級護理，余同前

臨時醫(yī)囑

□復查血常規(guī)、生化全套、凝血功能檢測

□輸血及（或）補晶體、膠體液、靜脈營養(yǎng)支持、白蛋白應用（必要時）

□換藥（必要時）

□止痛等對癥處理

□血管活性藥

□強心、利尿、補鉀藥物

□拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測

□生物瓣：啟動華法林抗凝（INR1.8-2.5）[2025年更新]長期醫(yī)囑

□同前

臨時醫(yī)囑

□復查血常規(guī)、生化全套（必要時）

□輸血及(或)補晶體、膠體液（必要時）

□換藥，拔引流管

□止痛等對癥處理

□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生

□術后心理與生活護理

□防止皮膚壓瘡處理□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄

□術后心理與生活護理

□防止皮膚壓瘡處理□觀察患者病情變化

□術后心理與生活護理

□防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：

1．

2．□無□有，原因：

1．

2．□無□有，原因：

1．

2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天（術后第3日）住院第12天至出院（術后第4日至出院前）住院第12天至出院（術后第4日至出院前）住院第≤18天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□傷口換藥（必要時）

□常規(guī)抗凝治療□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□傷口換藥或拆線（必要時）

□調整各重要臟器功能

□指導抗凝治療

□預防感染□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□傷口換藥或拆線（必要時）

□調整各重要臟器功能

□指導抗凝治療

□預防感染□上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院

□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如：抗凝治療、心功能調整等

□抗凝治療隨訪計劃制定[2025年更新]重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□同前

臨時醫(yī)囑

□復查血尿常規(guī)、生化（必要時）

□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□換藥（必要時）

□鎮(zhèn)痛等對癥處理

□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑

□根據(jù)病情變化調整抗菌藥物等長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

□復查血尿常規(guī)、生化（必要時）

□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□換藥（必要時）

□對癥處理

□抗凝治療長期醫(yī)囑

□根據(jù)病情變化調整抗菌藥物等長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

□復查血尿常規(guī)、生化（必要時）

□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□換藥（必要時）

□對癥處理

□抗凝治療出院醫(yī)囑

□出院帶藥

□抗凝指導方案：[2025年更新]

□-機械瓣：華法林（INR2.0-2.5）