心室撲動(dòng)

心室顫動(dòng)單縣中心醫(yī)院急診科張磊室顫室撲診斷室撲室撲是由于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性異常迅速增高，使心室肌產(chǎn)生折返激動(dòng)的結(jié)果，折返途徑還比較規(guī)則，故心室撲動(dòng)波是勻齊的。心電圖特點(diǎn)：1.P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速而相對(duì)勻齊的振幅較大的撲動(dòng)波。2.頻率在200-250次/分。室顫室撲診斷室顫室撲診斷臨床意義心室撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間多暫短，易轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)若持續(xù)8-10s可發(fā)生猝死或出現(xiàn)阿-斯綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，全身抽搐、瞳孔散大、心音消失、脈搏不可觸及等。立即電復(fù)律可望避免心室撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，并可復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律，挽救生命。室顫室撲診斷室顫心室顫動(dòng)是由于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性異常迅速增高，使心室內(nèi)多個(gè)折返中心形成不協(xié)調(diào)的沖動(dòng)，心室失去排血功能，故心室顫動(dòng)是一種嚴(yán)重的快速性室性心律失常，直接危及生命，猝死的發(fā)生率極高。室顫室撲診斷心電圖特點(diǎn)P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速波幅較低，大小不等，極不規(guī)則的室顫波，無(wú)等電位線。頻率在250次/分以上。心室顫動(dòng)發(fā)生前，常有頻發(fā)多源性室性早搏，時(shí)而呈串形紊亂性室性心律。室顫室撲診斷室顫室撲診斷室顫室撲診斷心室顫動(dòng)分型依據(jù)室顫粗細(xì)分型：臨床上波幅大于0.5mv稱為粗波型，鑒于心肌收縮力較好的患者，除顫搶救成功率相對(duì)高；小于0.5mv稱為細(xì)波型，預(yù)后較差，如遇此型應(yīng)立即心臟按壓，靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，再電除顫效果會(huì)好些。依據(jù)室顫波頻率分型：快速型：室顫波頻率>100次/分，電除顫可望復(fù)律；緩慢型：室顫波頻率<100次/分，可較迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，多為瀕臨死亡的表現(xiàn)。依據(jù)室顫病因分型：原發(fā)性：室顫發(fā)生前心肺功能良好，無(wú)低血壓、無(wú)心衰呼衰等，電除顫成功率較高；繼發(fā)性：室顫發(fā)生前原有器質(zhì)性心臟病或有心肺功能障礙，低血壓、呼衰心衰、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等，電除顫成功率低。室顫室撲診斷臨床意義心室顫動(dòng)時(shí)心室肌無(wú)效地快速亂顫，喪失排血功能，其效應(yīng)與心室停搏一樣，停止血液驅(qū)動(dòng)，使重要臟器缺血、缺氧、意識(shí)喪失、全身抽搐、心音和脈搏消失、瞳孔散大、血壓為零。心室顫動(dòng)是猝死最常見(jiàn)的原因。室顫室撲診斷治療早期電除顫尤為重要電除顫的能量選擇：對(duì)VF進(jìn)行除顫時(shí)，有效除顫能量可選擇150~360J，但沒(méi)有明確論證最佳能量水平。用雙相波除顫器首次除顫推薦150~200J，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。用單相波除顫器每次除顫都推薦360J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。室顫室撲診斷聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫新指南提出當(dāng)出現(xiàn)VF時(shí)，急救者應(yīng)該首先進(jìn)行胸部按壓，然后給予1次電擊并立即恢復(fù)CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。5個(gè)周期(約2min)的CPR后再檢查患者心律，可利用AED分析心律，必要時(shí)進(jìn)行另一次電擊。胸部按壓后，如果未能轉(zhuǎn)律，AED則會(huì)提示急救者即刻再次進(jìn)行CPR。當(dāng)電擊后灌注心律存在時(shí)，胸部按壓一般不會(huì)誘發(fā)VF。室顫室撲診斷

心室顫動(dòng)的藥物治療室顫室撲診斷腎上腺素腎上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同時(shí)具有α和β-腎上腺素能樣作用，能興奮高位和低位起搏點(diǎn)，室顫時(shí)能使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于復(fù)律，是CPR的首選藥物?？蓱?yīng)用于對(duì)最初電擊無(wú)效的心室顫動(dòng)，但該藥的β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。室顫室撲診斷腎上腺素目前腎上腺素用于心臟驟停的復(fù)蘇多采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦的成人標(biāo)準(zhǔn)劑量，為5min內(nèi)靜注lmg，稱為標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素(SDE)。自80年代以來(lái)，以Brown為代表的一批學(xué)者，進(jìn)行大劑量腎上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治療心臟驟停的研究。研究表明，在心肺復(fù)蘇治療中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，HDE可以明顯增加腦灌注、冠狀動(dòng)脈壓以及心肌血供，增加自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率，明顯提高心室電除顫的成功率。但也有研究持不同意見(jiàn)。室顫室撲診斷腎上腺素CRP時(shí)腎上腺素常規(guī)給藥方法為首次靜脈推注lmg，每3～5min重復(fù)1次，可逐漸增加劑量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。從周?chē)o脈給藥時(shí)應(yīng)在推藥后再快速推注5～l0ml液體，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，最佳給藥劑量尚不清楚，但至少應(yīng)是靜脈內(nèi)給藥的2～2.5倍。心內(nèi)注射危險(xiǎn)性較大，且不宜停止按壓而做心腔內(nèi)注射，所以不推薦常規(guī)使室顫室撲診斷腎上腺素注意心臟復(fù)律后腎上腺素的副作用。腎上腺素可提高中心動(dòng)脈壓，以增加心臟灌注，但同時(shí)興奮心肌、增快心率，此對(duì)復(fù)蘇極為不利，如心率過(guò)快可誘發(fā)再次室顫，應(yīng)及時(shí)注射β-受體阻滯劑拮抗。室顫室撲診斷β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)資料表明，到目前為止，β受體阻滯劑是唯一能被證明可以降低SCD發(fā)生率的藥物，能使室顫閾值升高60-80%，但在CPR中的地位并未得到應(yīng)有的重視。2010年美國(guó)AHA、ACC和及歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)共同發(fā)出的室性心律失常治療及猝死預(yù)防的指南中,對(duì)β受體阻滯劑在室性心律失常治療中的作用給予高度重視及評(píng)價(jià)。室顫室撲診斷β受體阻滯劑交感風(fēng)暴，又稱猝死風(fēng)暴，是交感神經(jīng)興奮后的瀑布效應(yīng)，循環(huán)中兒茶酚胺濃度可升高幾百倍、甚至幾千倍。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量的交感興奮劑，就可逆轉(zhuǎn)Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物的作用。2010年室速治療的指南中,將室速風(fēng)暴定義為24h內(nèi)患者自發(fā)兩次以上的室顫或快速室速需要電轉(zhuǎn)復(fù)緊急處理的癥候群。除少數(shù)室速風(fēng)暴發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者,多數(shù)發(fā)生在伴有嚴(yán)重心臟疾病的患者。室速風(fēng)暴時(shí)可以是單形性,也可以是多形性室速。對(duì)于多形性室速的交感風(fēng)暴,β受體阻滯劑是單獨(dú)使用最有效的藥物,應(yīng)當(dāng)首選,并建議靜脈給藥。室顫室撲診斷β受體阻滯劑在心肺復(fù)蘇中，室顫和電擊對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)是雙重不良應(yīng)激，會(huì)加強(qiáng)激活交感神經(jīng)，連續(xù)除顫2-3次以上，可激發(fā)交感神經(jīng)劇烈激活，產(chǎn)生電除顫抵抗，除顫和常規(guī)的抗心律失常藥物難以奏效。研究發(fā)現(xiàn)電擊抵抗性室顫患者電除顫多次失敗后，靜脈給予β受體阻滯劑，患者需要電除顫的次數(shù)減少，且易于除顫成功。心肌缺血或梗死時(shí)，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑效果更佳。室顫室撲診斷胺碘酮室顫發(fā)生時(shí)，對(duì)電除顫不成功或室顫反復(fù)發(fā)作難以維持竇律者，應(yīng)及時(shí)靜脈注射胺碘酮。靜脈注射胺碘酮初始劑量為300mg，10min后可再推注150mg,繼之按1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，再減量至0.5mg/min,每日最大劑量不超過(guò)2g。室顫室撲診斷胺碘酮胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對(duì)α-受體和β-受體有阻滯作用。對(duì)于心力衰竭合并室顫患者，胺碘酮可作為首選用藥。此時(shí)胺碘酮較其他抗心律失常藥物作用更強(qiáng)，效果更好，而致心律失常的副作用更小。但須注意胺碘酮引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等副作用。室顫室撲診斷利多卡因利多卡因復(fù)蘇存活率不如胺碘酮，且提高除顫閾值，降低VF轉(zhuǎn)復(fù)成功率。利多卡因有效濃度和毒性濃度之間范圍很小，過(guò)量可產(chǎn)生毒副反應(yīng)：

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈嗜睡、興奮激動(dòng)、語(yǔ)言障礙、意識(shí)改變、肌肉抽動(dòng)。

心血管癥狀：心肌和循環(huán)抑制如心動(dòng)過(guò)緩、AVB、血壓下降等。利多卡因和溴芐胺在CPR中已不被推薦。室顫室撲診斷血管加壓素血管加壓素(vasopressin,V)，能選擇性地收縮非重要臟器組織的阻力血管，而不影響包括心、腦等重要臟器組織的血流。有報(bào)道，心肺復(fù)蘇成功的患者血液中血管加壓素的濃度明顯高于心肺復(fù)蘇失敗者。復(fù)蘇成功患者體內(nèi)較高濃度的血管加壓素可提高器官的灌注率和復(fù)蘇的成功率。室顫室撲診斷血管加壓素血管加壓素可增加內(nèi)源性兒茶酚胺、非兒茶酚胺類介質(zhì)、血管緊張素Ⅱ及內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，使外周血管收縮，從而提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，降低冠狀靜脈PCO2及減輕酸血癥，增加心肌血流量，提高ROSC率。血管加壓素在ROSC后不會(huì)造成心動(dòng)過(guò)速，在復(fù)蘇后期不增加心肌耗氧量。室顫室撲診斷血管加壓素新近一項(xiàng)國(guó)際多中心的研究中，1219例院外心臟驟停的患者被隨機(jī)分至靜注40U的血管加壓素組和靜注2mg的腎上腺素組，兩組患者的存活入院率和出院率是相似的。說(shuō)明，血管加壓素和腎上腺素對(duì)CPR的治療都可以產(chǎn)生較好療效，二者在心臟停搏短時(shí)間內(nèi)治療效果相似。研究發(fā)現(xiàn)，如果心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)，血管加壓素治療效果更好，這是因?yàn)樗嵫Y時(shí)兒茶酚胺類藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。室顫室撲診斷血管加壓素有研究指出，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和血管加壓素能夠獲得比單純使用腎上腺素多3倍的冠狀動(dòng)脈灌注壓，提示血管加壓素能夠在長(zhǎng)時(shí)間缺氧的情況下增強(qiáng)腎上腺素的作用。腎上腺素與血管加壓素的聯(lián)合應(yīng)用，可更快改善冠狀動(dòng)脈灌注壓,提高心肺復(fù)蘇的成功率。血管加壓素還可擴(kuò)張外周血管，改善因多次使用腎上腺素后所致的周?chē)K器灌注不足。室顫室撲診斷血管加壓素2005年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出由于血管加壓素與腎上腺素作用相同，也可作為CPR的一線