18F-FDGPET/CT顯像在探查不明原因發(fā)熱病因中的應(yīng)用南方醫(yī)院PET-CT中心傅立平，王全師，吳湖炳，等中華臨床感染病雜志，2010年6月研究背景不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3周以上(包括1周住院時間)，體溫超過38.3℃，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍未能明確診斷。研究背景不明原因發(fā)熱病因復(fù)雜，而且常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，因而成為臨床實踐中富有挑戰(zhàn)性的課題。

發(fā)熱待查的病因主要有感染性疾病、結(jié)締組織-血管性疾病、腫瘤性疾病及其他一些少見的疾病。研究背景18F-FDGPET／CT顯像不僅可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤，也可以顯示感染及炎性病變，對不明原因發(fā)熱病因的診斷具有重要意義。研究背景該文作者對38例臨床診斷為不明原因發(fā)熱患者的資料進行了回顧性分析，以探討18F-FDGPET／CT顯像在不明原因發(fā)熱中的臨床應(yīng)用價值。

研究對象與方法回顧性分析2003年9月-2007年5月在南方醫(yī)院行PET／CT檢查的38例患者。所選患者發(fā)熱持續(xù)時間至少3周。PET／CT顯像之后病例通過手術(shù)探查或穿刺活檢獲得病理診斷，臨床診斷而非手術(shù)治療者隨訪6個月以上。

研究對象與方法18F-FDG由GE公司PETtrace回旋加速器生產(chǎn)，并通過合成模塊自動合成．放化純度>95％。采用GEDiscoveryLSPET/CT儀，患者空腹4h以上，靜脈注射顯像劑5.5MBq/kg。隨后在暗室內(nèi)平臥1h左右，排尿后行PET/CT顯像。研究對象與方法所有PET／CT融合圖像、PET圖像和CT平掃圖像都通過融合軟件進行幀對幀對比分析。18F-FDG濃聚灶均經(jīng)過2位PET診斷經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師確認(rèn)，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)通過沿病灶周邊勾畫感興趣區(qū)后由工作站自動計算平均值，并根據(jù)病灶的濃聚程度、形態(tài)、位置并結(jié)合CT所見診斷是否為惡性腫瘤病灶。研究對象與方法PET／CT顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)：真陽性定義為PET／CT所示高FDG攝取異常病灶和異常密度灶，并經(jīng)臨床隨訪證實為引起不明原發(fā)發(fā)熱的病灶，或有助于臨床準(zhǔn)確診斷的FDG攝取和異常密度灶；假陽性定義為高FDG攝取異常病灶和異常密度灶為臨床隨訪證實不是引起發(fā)熱的病灶；研究對象與方法PET／CT顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)：假陰性定義為隨訪發(fā)現(xiàn)不明原發(fā)發(fā)熱病灶而PET／CT未能發(fā)現(xiàn)；真陰性定義為PET／CT未能發(fā)現(xiàn)病灶且臨床隨訪也未能發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱病灶。

研究結(jié)果38例不明原因發(fā)熱患者經(jīng)病理檢查或病例隨訪證實發(fā)熱病因的共36例，其中感染性炎性反應(yīng)15例，非感染性炎性反應(yīng)9例，惡性腫瘤12例，未能發(fā)現(xiàn)病因2例。研究結(jié)果38例患者18F-FDGPET／CT顯像真陽性32例，假陽性1例，假陰性4例，真陰性1例，靈敏度為88.9％，特異性為50％，陽性預(yù)測值為96.7％，陰性預(yù)測值為20％，準(zhǔn)確性為86.8％。研究結(jié)果15例感染性炎性反應(yīng)病例中，真陽性11例，假陽性0例，假陰性4例，真陰性0例，靈敏度為73.3％，特異性為100％，陽性預(yù)測值為100％，陰性預(yù)測值為100％，準(zhǔn)確性為73.3％；研究結(jié)果9例非感染性炎性反應(yīng)病例中，真陽性9例，假陽性0例，假陰性0例，真陰性0例，靈敏度為100％，特異性為100％，陽性預(yù)測值為100％，陰性預(yù)測值為100％，準(zhǔn)確性為100％；研究結(jié)果12例惡性腫瘤病例中，真陽性12例，假陽性0例，假陰性0例，真陰性0例，靈敏度為100％，特異性為100％，陽性預(yù)測值為100％，陰性預(yù)測值為100％，準(zhǔn)確性為100％。研究結(jié)果l5例感染性炎性反應(yīng)患者中，1例慢性闌尾炎患者右下腹部(回盲部)見1個塊狀FDG代謝增高灶，約4.4cm×3.9cm×4.1cm，SUV值最大為5.2，CT于相應(yīng)部位見軟組織團塊影，病灶周圍模糊，呈滲出性改變。女性，41歲，慢性腹痛伴發(fā)熱1月余，行PET/CT顯像示慢性闌尾炎。研究結(jié)果l5例感染性炎性反應(yīng)患者中，2例結(jié)核病中l(wèi)例為結(jié)核性腹膜炎，膈下、大網(wǎng)膜、腸系膜及絕大多數(shù)腹膜處見條狀和片狀FDG代謝增高灶，腸系膜間及盆腔內(nèi)少至中等量積液，SUV值最大為6.8。男性，23歲，腹脹伴發(fā)熱，行PET/CT顯像示結(jié)核性腹膜炎，隨訪證實。研究結(jié)果9例非感染性炎性反應(yīng)患者中，1例繼發(fā)性嗜血細胞綜合征患者入院后多次復(fù)查血常規(guī)提示白細胞、血紅蛋白、血小板進行性下降，鐵蛋白>8500ug/L，PET／CT顯示脾臟腫大伴彌漫性FDG代謝增高灶，椎骨、髂骨、胸骨及肺臟可見散在FDG代謝增高灶?；颊呷橄滦衅⑴K切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理提示：脾臟髓外造血、慢性淤血性脾臟腫大。研究結(jié)果9例非感染性炎性反應(yīng)患者中，l例大動脈炎患者顯示升主動脈、主動脈弓、降主動脈及上段腹主動脈管壁增厚，增厚的管壁FDG代謝增高，SUV值最大為2．0。男性，64歲，腹部不適伴發(fā)熱，行PET/CT顯像示腹主動脈大動脈炎，隨訪證實。研究結(jié)果9例非感染性炎性反應(yīng)患者中，1例結(jié)節(jié)病患者顯示縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)呈大致對稱性腫大，SUV值最大為5.7。女性，51歲，低熱一月余，行PET/CT顯像示結(jié)節(jié)病可能，病理證實。研究結(jié)果l2例惡性腫瘤患者中，淋巴瘤5例，3例為新發(fā)淋巴瘤，2例為鼻咽部非霍奇金淋巴瘤治療后復(fù)發(fā)。5例淋巴瘤均顯示多個淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝增高，SUV值為1.7～18.3，3例脾臟腫大伴FDG代謝增高，2例患者全身骨髓(以中軸骨及四肢骨近段為主)普遍性代謝異常增高，1例累及肝臟。研究結(jié)果l2例惡性腫瘤患者中，惡性組織細胞病2例，均顯示肝臟和脾臟體積增大，F(xiàn)DG代謝彌漫性、均勻性明顯增高，SUV值最大為5．3，全身多處骨髓受累；其中1例中上腹膜后區(qū)、左側(cè)髂總動靜脈旁及雙側(cè)髂外血管旁多處淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝增高。男性，52歲，低熱3月余，行PET/CT顯像示淋巴瘤可能，病理證實。討論發(fā)熱是多種疾病的共同表現(xiàn)，由于其病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，約10％的患者不能明確診斷，其中感染性疾病是我國發(fā)熱待查的主要病因。傳統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)方法診斷不明原因發(fā)熱有骨掃描、111銦標(biāo)記白細胞掃描、67鎵檸檬酸鹽顯像等全身顯像方法，但上述檢查只能覆蓋不明原因發(fā)熱病因中的一個方面。討論18F-FDGPET／CT顯像能反映體內(nèi)葡萄糖代謝狀態(tài)，由于大多數(shù)癌細胞中的糖酵解作用比正常細胞強，因此FDG會在大多數(shù)腫瘤細胞內(nèi)大量聚集。此外，中性粒細胞、單核巨噬細胞、成纖維細胞等炎性細胞及其他炎性病變和炎性物質(zhì)也可以對FDG非特異性攝取，所以PET／CT顯像也可以顯示感染性及炎性病變。討論該研究15例炎性病變患者中，6例肺部感染者抗炎效果欠佳，其中4例為肺部重度炎性反應(yīng)伴局部肺組織萎陷，18F-FDGPET／CT顯像顯示萎陷的肺組織內(nèi)未見局灶性異常FDG代謝增高灶，排除肺部惡性腫瘤。討論結(jié)核性腹膜炎及結(jié)核性胸膜炎各1例，結(jié)核性腹膜炎患者的PET／CT顯示大網(wǎng)膜、腸系膜及多數(shù)腹膜處見條片狀FDG代謝增高灶，腹腔中等量積液，右上肺陳舊性結(jié)核病灶，綜合考慮為結(jié)核性病變，患者經(jīng)抗結(jié)核治療后，體溫恢復(fù)正常，腹水減為微量。結(jié)核性腹膜炎需要與腹膜間皮瘤、腹膜轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等多種疾病鑒別，PET／CT顯像對上述疾病的鑒別診斷有一定的臨床價值。討論該研究中惡性腫瘤12例，其中淋巴瘤5例，居首位。根據(jù)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝增高，脾臟可增大及FDG代謝增高，全身骨髓代謝可能侵及的特點及臨床表現(xiàn)，PET／CT顯像診斷淋巴瘤具有高靈敏度和特異度，同時有助于淋巴瘤分期及療效評價。討論此外，PET／CT顯像對隱匿性淋巴瘤的診斷也具有重要價值。Lannoo等報道了2例病例，腫大的淋巴結(jié)部位隱匿，分別位于縱隔內(nèi)和肝門部，臨床未能捫及，腹部超聲及CT均未能準(zhǔn)確顯示及定性，而PET／CT顯像能清楚地顯示腫大的淋巴結(jié)伴FDG代謝增高。討論該研究中1例結(jié)節(jié)病患者，PET／CT顯像顯示縱隔和雙肺門多個密度均勻的腫大淋巴結(jié)，伴FDG代謝增高，病灶分布較對稱，呈“八”征，雙肺未見異常，患者激素治療后體溫恢復(fù)正常，隨訪顯示病灶縮小。討論PET／CT顯像可以鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病，同時評價了結(jié)節(jié)病的分布情況和藥物的療效，并可提供最佳診斷穿刺位點，取FDG高代謝腫大淋巴結(jié)進行病理學(xué)檢查，可明顯提高診斷率。討論另外該研究中1例大動脈炎，PET／CT顯像可清晰顯示病變的形態(tài)和范圍；因大動脈炎病理特征為血管壁的炎性水腫，管腔狹窄不明顯，采用數(shù)字減影血管定影(DSA)易漏診，CT的敏感性明顯高于DSA，但是其對于早期的動脈炎靈敏度不高。而PET顯像不僅可以應(yīng)用于診斷早期大動脈炎，還可以評估疾病的活動程度，并對療效進行判斷。討論該研究中4例良性病變(外周血血三系減少、成人Still病、血吸蟲病、繼發(fā)性嗜血細胞綜合征)及5例惡性腫瘤出現(xiàn)脾臟腫大伴FDG代謝增高。討論引起脾臟腫大的病因繁多，如靜脈回流受阻、感染或其他免疫疾病造成的淋巴系統(tǒng)增殖或腫瘤性浸潤等。長期發(fā)熱患者可伴脾臟腫大，常見于傳染性單核細胞增多癥、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、急性血吸蟲病、肝臟及膽道感染等。討論同樣，18F-FDG是非特異性腫瘤顯像劑，脾臟的FDG代謝增高原因也很多，如脾臟轉(zhuǎn)移瘤、貧血、瘧疾和腫瘤患者粒細胞刺激因子(G-CSF)治療后。因此，對于PET／CT顯像顯示脾臟腫大伴FDG代謝增高的病例，需結(jié)合其他部位的顯像及臨床情況進行正確判斷。男性，79歲，不明原因發(fā)熱2周，行PET/CT顯像示脾臟高代謝灶，后行增強掃描示脾膿腫，隨訪證實。討論4例假陰性患者中，盆腔炎2例，傷寒沙門菌感染和敗血癥各1例。2例盆腔炎患者均為中年女性，伴有陰道分泌物增多、腹痛癥狀，腹腔無明顯積液或形成膿腫。傷寒沙門菌感染、敗血癥由后來的臨床檢查得到證實。討論該4例患者的PET／CT顯像均未顯示局灶性FDG代謝增高者或異常密度影，需要緊密結(jié)合臨床相關(guān)檢查。1例假陽性患者18F-FDGPET／CT顯像顯示結(jié)腸條帶狀FDG攝取增高，腸鏡提示慢性結(jié)腸炎，但慢性結(jié)腸炎不足以引起當(dāng)時患者的發(fā)熱，最終以診斷不明出院。結(jié)論綜上所述，PET／CT顯像是診斷不明原因發(fā)熱的新方法，具有快速、無創(chuàng)、靈敏度高的特點，尤其對經(jīng)過正規(guī)抗炎治療后，懷疑非感染性炎性反應(yīng)