《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》解讀與實(shí)踐指南演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：依據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕8號文件規(guī)定起草背景與出臺意義01一、規(guī)定起草背景現(xiàn)實(shí)需求：門診服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀服務(wù)量激增：2021年全國二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療人次超過30億。服務(wù)形式創(chuàng)新：預(yù)約診療、多學(xué)科（MDT）門診、特需門診等新型服務(wù)模式逐步普及，原有管理要求需適配。管理痛點(diǎn)：國家關(guān)于門診質(zhì)量管理的要求散布在多個(gè)文件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展管理工作缺乏系統(tǒng)性、統(tǒng)一性，不利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、出臺依據(jù)與核心意義立法依據(jù)：根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》制定。核心意義：統(tǒng)籌整合門診質(zhì)量管理要求，形成系統(tǒng)性文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展管理；保障門診醫(yī)療質(zhì)量安全，覆蓋診療全流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；推動門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，明確數(shù)據(jù)收集、分析、反饋機(jī)制。規(guī)定總體框架與適用范圍02一、文件結(jié)構(gòu)與適用邊界項(xiàng)目原文內(nèi)容條款數(shù)量共36條，涵蓋“定義-體系-流程-保障-附則”5大板塊適用機(jī)構(gòu)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用場景門診（不含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診）排除場景急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診二、核心概念：門診與門診質(zhì)量管理門診：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。門診質(zhì)量管理：按照門診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對門診服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程。門診質(zhì)量管理體系與制度03一、管理體系：院科兩級責(zé)任制歸屬架構(gòu)：門診質(zhì)量管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”工作體系（非獨(dú)立體系）。責(zé)任分工：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：明確負(fù)責(zé)門診日常管理的部門；執(zhí)行層級：實(shí)行“院、科兩級責(zé)任制”，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查；核心動作：定期收集、分析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動持續(xù)改進(jìn)。二、必建制度清單醫(yī)務(wù)人員出診管理制度號源管理制度預(yù)檢分診制度門診醫(yī)療文書管理制度多學(xué)科（MDT）門診制度特需門診制度門診轉(zhuǎn)診制度門診手術(shù)管理制度門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度二、必建制度清單備注：制度需符合國家法律法規(guī)及管理要求，醫(yī)務(wù)人員在門診診療中必須嚴(yán)格遵守門診全流程質(zhì)量要求04一、出診與號源管理（第8-11條）出診管理（原文第8條）人員安排：依照門診患者病種分類和特點(diǎn)，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出診；動態(tài)調(diào)整：結(jié)合地域、季節(jié)特點(diǎn)及號源使用情況，調(diào)整“出診單元數(shù)”“單元接診人次”，優(yōu)化人力資源配置。一、出診與號源管理（第8-11條）號源與預(yù)約管理（原文第9-11條）實(shí)名就醫(yī)：注冊、掛號、診療等各環(huán)節(jié)實(shí)行“患者唯一身份標(biāo)識管理”；號源投放：根據(jù)就診量變化動態(tài)調(diào)整各掛號途徑號源投放量，建立退號候補(bǔ)機(jī)制；預(yù)約方式：提供網(wǎng)絡(luò)、自助機(jī)、診間、人工窗口等多種預(yù)約掛號方式；分時(shí)段預(yù)約：提高患者“到院30分鐘內(nèi)就診率”，減少院內(nèi)等候時(shí)間及人員聚集。二、診療核心制度（第12-13條）首診負(fù)責(zé)制度（原文第12條）責(zé)任范圍：在本次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)執(zhí)行要求：不得推諉患者，確保診療連續(xù)性。診療原則（原文第13條）合規(guī)性：門診診療過程和處置措施遵循診療規(guī)范、臨床指南；核心原則：診斷、預(yù)防和治療措施遵循“安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)”原則。三、MDT門診與疑難病例（第14-15條）MDT門診規(guī)范（原文第14條，核心條款）基礎(chǔ)要求：由相對固定的專家團(tuán)隊(duì)在固定的時(shí)間、地點(diǎn)出診；記錄規(guī)范：就診時(shí)間、就診科別；參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查；輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果；MDT門診團(tuán)隊(duì)綜合診治意見；參加討論的全體醫(yī)師簽名。三、MDT門診與疑難病例（第14-15條）疑難病例管理（原文第15條）核心要求：建立“門診疑難病例會診制度”，提供會診服務(wù)，保障患者及時(shí)診治。四、檢查檢驗(yàn)管理（第16-18條）掛號有效性與復(fù)診（原文第16條）明確“掛號有效時(shí)間”；建立“患者因檢驗(yàn)、檢查結(jié)果回報(bào)繼續(xù)就診的保障機(jī)制”，合理安排復(fù)診次序。檢查預(yù)約與報(bào)告（原文第17-18條）效率要求：縮短檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預(yù)約等候時(shí)間；預(yù)約方式：鼓勵(lì)提供集中預(yù)約、自助預(yù)約、診間預(yù)約，有條件的提供“一站式檢查預(yù)約服務(wù)”；報(bào)告管理：規(guī)定時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，統(tǒng)計(jì)、分析報(bào)告出具時(shí)間并逐步縮減；推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。五、危急值與有創(chuàng)診療（第19-20條）門診危急值管理（原文第19條）制度要求：制定“門診危急值報(bào)告及處理流程”；執(zhí)行要點(diǎn)：及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告危急值，并通知患者及時(shí)就診，保障醫(yī)療安全。門診手術(shù)與有創(chuàng)診療（原文第20條）前提條件：明確“門診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄”（無目錄不得開展）；核心制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，包括術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識；記錄規(guī)范（必填要素）：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)級別、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、標(biāo)本去向。六、藥事與輸液管理（第21-22條）藥事管理（原文第21條）處方管理：落實(shí)“門診處方審核及點(diǎn)評制度”；患者服務(wù)：提供門診藥物咨詢及用藥指導(dǎo)服務(wù)。靜脈輸液管理（原文第22條）指征把控：嚴(yán)格把握門診靜脈輸液治療指征；率控要求：控制門診靜脈輸液治療使用率；安全監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測并及時(shí)處理靜脈輸液治療的不良反應(yīng)。七、醫(yī)療文書管理（第23-24條）門診病歷管理（原文第23條）關(guān)聯(lián)要求：門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識關(guān)聯(lián)；質(zhì)量控制：開展門診病歷點(diǎn)評，確保內(nèi)容“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”診斷要求：門診診斷需區(qū)分“主要診斷”及“其他診斷”。電子病歷管理（原文第24條）編碼要求：采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫；規(guī)范依據(jù)：符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》；核心目標(biāo)：確?；颊咴\療信息“完整、連續(xù)并可追溯”。八、感染防控與安全（第25-27條）感染防控（原文第25條）基礎(chǔ)措施：落實(shí)預(yù)檢分診、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；高風(fēng)險(xiǎn)部門：內(nèi)鏡中心（室）、血液透析中心（室）、門診手術(shù)室、口腔科需制定專項(xiàng)感染防控制度。八、感染防控與安全（第25-27條）安全與應(yīng)急（第26-27條）就醫(yī)秩序：配備適當(dāng)安全保衛(wèi)力量，保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全；不良事件：提高醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告率，減少意外傷害；應(yīng)急管理：建立應(yīng)急預(yù)案；按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品；定期組織培訓(xùn)、演練；及時(shí)處理門診突發(fā)事件。九、服務(wù)優(yōu)化（第28-33條）信息公開與健康宣教（第28-29條）信息公開（原文第28條）：公開門診服務(wù)項(xiàng)目、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材價(jià)格，信息需“合法合規(guī)、真實(shí)準(zhǔn)確、便民實(shí)用、及時(shí)主動”；健康宣教（原文第29條）：通過文字、音頻、視頻等形式傳遞科學(xué)信息，有條件的開展專門健康宣教課程。九、服務(wù)優(yōu)化（第28-33條）信息公開與健康宣教（第28-29條）信息公開（原文第28條）：公開門診服務(wù)項(xiàng)目、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材價(jià)格，信息需“合法合規(guī)、真實(shí)準(zhǔn)確、便民實(shí)用、及時(shí)主動”；健康宣教（原文第29條）：通過文字、音頻、視頻等形式傳遞科學(xué)信息，有條件的開展專門健康宣教課程。環(huán)境與導(dǎo)醫(yī)（第30-31條）就診環(huán)境（原文第30條）：安全、舒適、溫馨、清潔，布局合理、設(shè)施安全、無障礙、標(biāo)識清晰、警示醒目；導(dǎo)醫(yī)配置（原文第31條）：按“不少于日均門診量0.2%”比例配備導(dǎo)醫(yī)或智能引導(dǎo)設(shè)備，為行動不便患者提供輔助服務(wù)；鼓勵(lì)提供社工、志愿者服務(wù)。九、服務(wù)優(yōu)化（第28-33條）滿意度與投訴（第32-33條）滿意度：建立“調(diào)查-分析-反饋-改進(jìn)”機(jī)制；投訴管理：公開投訴和醫(yī)療糾紛處理途徑，做好接待、分析、反饋和改進(jìn)。多方落實(shí)要求與實(shí)施步驟05一、各方職責(zé)責(zé)任主體原文要求各級衛(wèi)生健康行政部門1.及時(shí)組織貫徹落實(shí)2.通過會議、培訓(xùn)指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.監(jiān)督執(zhí)行情況。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.提高重視程度2.推動多部門、多學(xué)科協(xié)同3.建立符合本機(jī)構(gòu)的管理架構(gòu)與制度4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，收集分析質(zhì)量數(shù)據(jù)。各級門診專業(yè)質(zhì)控組/行業(yè)學(xué)協(xié)會1.開展行業(yè)宣貫2.為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施步驟組織門診管理部門、臨床科室學(xué)習(xí)規(guī)定原文,明確需調(diào)整的條款;學(xué)習(xí)宣貫階段(建議1個(gè)月內(nèi)):12調(diào)整出診安排、號源管理、危急值處理等流程,符合第8-27條要求;流程優(yōu)化階段(建議3個(gè)月內(nèi)):34對照第7條

“必建制度清單”,補(bǔ)充完善現(xiàn)有制度(如MDT門診制度);制度梳理階段(建議2個(gè)月內(nèi)):每月收集門診質(zhì)量數(shù)據(jù)(如30分鐘內(nèi)就診率、報(bào)告出具時(shí)間);每季度開展督查,基于數(shù)據(jù)推動持續(xù)改進(jìn)(呼應(yīng)原文

“定期收集、分析、反饋”

要求)。監(jiān)測改進(jìn)階段(長期):核心術(shù)語與制度清單06一、核心術(shù)語解釋術(shù)語名稱原文定義對應(yīng)條款門診在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。第3條門診質(zhì)量管理按照門診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對門診服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程。第5條門診質(zhì)量管理制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和管理要求制定的、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在門診診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。第7條出診單元醫(yī)務(wù)人員一次出診時(shí)所在的半個(gè)工作日。第35條門診手術(shù)列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門診手術(shù)和有創(chuàng)診療目錄”，在門診開展的、需執(zhí)行術(shù)前討論、手術(shù)安全核查等制度的有創(chuàng)診療操作。第20條衍生二、門診質(zhì)量管理制度清單（原文第7條完整版）序號制度名稱核心作用（原文導(dǎo)向）1醫(yī)務(wù)人員出診管理制度規(guī)范出診安排，優(yōu)化人力資源配置2號源管理制度提升號源使用率，保障實(shí)名就醫(yī)3預(yù)檢分診制度落實(shí)感染防控，引導(dǎo)患者精準(zhǔn)就診4門診醫(yī)療文書管理制度確保病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)診療信息可追溯5多學(xué)科（MDT）門診制度規(guī)范MDT流程，保障復(fù)雜病例診療質(zhì)量6特需門診制度明確特需服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，滿足差異化需求7門診轉(zhuǎn)診制度保障診療連續(xù)性，避免患者推諉8門診手術(shù)管理制度控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保有創(chuàng)診療安全9門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度快速響應(yīng)突發(fā)事件，保障醫(yī)患安全總結(jié)07一、總結(jié)定位：我國首部門診質(zhì)量管理系統(tǒng)性文件，為二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診管理提供“綱領(lǐng)性依據(jù)”特點(diǎn)：覆蓋全流程：從掛號到復(fù)診，從診療到應(yīng)急，無管理空白；聚焦風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：重點(diǎn)規(guī)范危急值、門診手術(shù)、感染防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；強(qiáng)調(diào)持續(xù)性：要求通過數(shù)據(jù)監(jiān)測實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；核心目標(biāo)：保障醫(yī)療質(zhì)量安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)二、門診質(zhì)量數(shù)據(jù)監(jiān)測指標(biāo)基于原文要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需監(jiān)測的核心指標(biāo)：患者到院30分鐘內(nèi)就診率（第11條）；門診檢查預(yù)約等候時(shí)間（第17條）；檢查檢驗(yàn)報(bào)告出具時(shí)間（第18條）；門診靜脈輸液治療使用率（第22條）；門診醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告率（第26條）；門診患者滿意度（第32條