[醫(yī)院名稱]醫(yī)囑管理制度總則1.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是護(hù)士及相關(guān)醫(yī)療人員執(zhí)行各項(xiàng)診療措施的依據(jù)，關(guān)乎患者安全與醫(yī)療質(zhì)量，全院醫(yī)務(wù)人員務(wù)必嚴(yán)格遵循本制度開展相關(guān)工作。2.本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)技科室及涉及醫(yī)囑執(zhí)行、審核、監(jiān)管流程的部門與人員。醫(yī)囑下達(dá)要求1.資質(zhì)規(guī)范：醫(yī)囑必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、已在本院注冊(cè)且擁有處方權(quán)的醫(yī)師下達(dá)。實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生開具的醫(yī)囑需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽字后方可生效；低年資住院醫(yī)師開具特殊用藥、復(fù)雜診療操作醫(yī)囑時(shí)，依科室規(guī)定應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)。2.內(nèi)容完整：醫(yī)囑應(yīng)清晰注明患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、醫(yī)囑下達(dá)日期與時(shí)間；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用精準(zhǔn)，藥品、檢查、治療項(xiàng)目名稱及規(guī)格、劑量、用法、頻次等信息完備，避免模糊或易誤解表述；如需皮試藥品，皮試結(jié)果及時(shí)間要準(zhǔn)確記錄。3.及時(shí)準(zhǔn)確：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情變化實(shí)時(shí)下達(dá)、調(diào)整醫(yī)囑；緊急狀況下，口頭醫(yī)囑僅限急救現(xiàn)場，下達(dá)時(shí)需大聲復(fù)述兩遍，執(zhí)行者復(fù)述確認(rèn)無誤后即刻執(zhí)行，事后[6小時(shí)內(nèi)]醫(yī)師務(wù)必補(bǔ)記書面醫(yī)囑。醫(yī)囑審核流程1.護(hù)士初審：護(hù)士接收醫(yī)囑后，即刻對(duì)醫(yī)囑完整性、規(guī)范性、合理性展開核查，遇疑問、錯(cuò)誤醫(yī)囑，停止執(zhí)行并及時(shí)與醫(yī)師溝通，待醫(yī)囑更正確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；重點(diǎn)審核藥物配伍禁忌、給藥途徑適宜性、治療時(shí)間安排合理性等關(guān)鍵信息。2.藥師復(fù)審：藥師借助醫(yī)囑系統(tǒng)，針對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行專業(yè)審核，排查藥物相互作用、超劑量用藥、過敏史用藥風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)現(xiàn)問題，第一時(shí)間以系統(tǒng)警示、電話告知等形式反饋給開醫(yī)囑醫(yī)師調(diào)整，跟蹤調(diào)整結(jié)果。醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)1.護(hù)士執(zhí)行：護(hù)士嚴(yán)格依照醫(yī)囑給藥、治療、護(hù)理，執(zhí)行前核對(duì)患者身份信息（至少采用兩種核對(duì)方式，如詢問姓名、核對(duì)腕帶）；操作時(shí)遵循無菌、查對(duì)原則，在醫(yī)囑執(zhí)行單準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名；特殊醫(yī)囑（如輸血、化療）雙人核對(duì)簽字后執(zhí)行。2.醫(yī)技配合：醫(yī)技科室接到檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑，依預(yù)約流程安排患者檢查，核對(duì)申請(qǐng)單信息，完成檢查后按時(shí)出具報(bào)告，危急值按規(guī)定流程即刻通知臨床科室，保障患者及時(shí)救治。醫(yī)囑查對(duì)機(jī)制1.每班醫(yī)護(hù)人員床頭交接班時(shí)，需查對(duì)本班執(zhí)行醫(yī)囑情況，核對(duì)患者病情、用藥、治療進(jìn)度；護(hù)士長定期參與督查，確保查對(duì)落實(shí)到位，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.醫(yī)院質(zhì)量控制部門不定期抽查醫(yī)囑查對(duì)記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性；科室每月開展醫(yī)囑自查自糾，統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)事件，剖析根源，制定改進(jìn)措施，形成報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)囑變更與停止1.醫(yī)師依患者病情好轉(zhuǎn)、惡化或診療方案調(diào)整，及時(shí)變更、停止醫(yī)囑；變更醫(yī)囑注明變更原因、時(shí)間，停止醫(yī)囑寫明停止日期，系統(tǒng)留存操作軌跡，方便追溯。2.醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)，確保護(hù)士第一時(shí)間獲取醫(yī)囑變更信息，停止失效醫(yī)囑執(zhí)行；涉及關(guān)鍵治療變更，醫(yī)師向患者及家屬充分告知，獲取知情同意。監(jiān)督與處罰1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)同信息科，借助信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)囑下達(dá)、審核、執(zhí)行全流程；定期統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)囑差錯(cuò)數(shù)據(jù)，繪制趨勢圖，鎖定問題頻發(fā)科室、環(huán)節(jié)重點(diǎn)監(jiān)管。2.對(duì)違規(guī)下達(dá)、審核、執(zhí)行醫(yī)囑致醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，依醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例追究責(zé)任；情節(jié)輕微給予批評(píng)教育、績效扣分；造成嚴(yán)重后果，暫停執(zhí)業(yè)、行政處分，涉法律糾紛依法處理。附則1.各科室依專業(yè)特性，制定契合本科實(shí)際的醫(yī)囑執(zhí)行細(xì)則，報(bào)備醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審核備案，確保制度落