川內(nèi)江市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案一、病史采集患者，男，45歲，反復(fù)胸骨后悶痛3天，加重2小時(shí)急診就診。請(qǐng)圍繞該主訴進(jìn)行病史采集。（一）現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：發(fā)病前是否有勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷刺激等情況？本次加重前是否有類似誘因？2.胸痛特征：①部位：是否為胸骨后，有無向左肩、左臂、下頜放射？②性質(zhì)：悶痛是否為壓迫感、緊縮感？有無燒灼感或針刺樣痛？③持續(xù)時(shí)間：每次發(fā)作持續(xù)多久？本次加重后持續(xù)時(shí)間是否超過30分鐘？④緩解方式：休息或含服硝酸甘油能否緩解？緩解所需時(shí)間？⑤程度：是否影響活動(dòng)？能否自行忍受？3.伴隨癥狀：有無心悸、頭暈、冷汗？是否伴惡心、嘔吐？有無呼吸困難、咳嗽？是否有牙痛、咽痛等不典型表現(xiàn)？4.診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否就診？做過哪些檢查（如心電圖、心肌酶）？是否使用過藥物（如硝酸甘油、阿司匹林）？效果如何？5.一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便是否受影響？體重有無變化？（二）其他相關(guān)病史1.既往史：有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史？是否確診過冠心病、心絞痛？有無胃食管反流病、頸椎病病史？2.個(gè)人史：吸煙（年限、每日支數(shù)）、飲酒（類型、量）情況；職業(yè)是否長(zhǎng)期久坐、精神壓力大？3.家族史：直系親屬中有無早發(fā)心血管疾?。ㄈ?5歲前心肌梗死）病史？二、病例分析患者，女，32歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天。5天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱（最高39.2℃），伴頭痛、全身酸痛，隨后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，2天后咳黃色膿痰，量約20ml/日，無痰中帶血。自覺左側(cè)胸痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重。否認(rèn)寒戰(zhàn)、咯血、呼吸困難。既往體健，無煙酒嗜好，月經(jīng)正常。查體：T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。急性病容，口唇無發(fā)紺。左側(cè)觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)，左中下肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N89%，L10%，Hb125g/L，PLT250×10?/L。胸部X線片：左中下肺野可見大片致密影，邊緣模糊，密度均勻。（一）初步診斷社區(qū)獲得性肺炎（左下肺，細(xì)菌性）（二）診斷依據(jù)1.病史：青年女性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，伴胸痛（與呼吸相關(guān)）。2.體征：左中下肺觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音，符合肺實(shí)變體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，提示細(xì)菌感染。4.胸部X線：左中下肺大片致密影，符合大葉性肺炎表現(xiàn)。（三）鑒別診斷1.肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到抗酸桿菌，X線病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，可有空洞或鈣化。2.肺癌：多見于中老年人，常有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，X線可見塊影、分葉、毛刺，或阻塞性肺炎（經(jīng)抗生素治療后不易消散）。3.急性支氣管炎：全身癥狀較輕，咳嗽為主，痰量少，肺部無實(shí)變體征，X線無肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影。（四）進(jìn)一步檢查1.病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏；必要時(shí)血培養(yǎng)。2.血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合及酸堿平衡狀態(tài)（患者呼吸稍快，需排除低氧血癥）。3.胸部CT：更清晰顯示肺部病變范圍及有無胸腔積液、空洞等。4.C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）：協(xié)助判斷感染嚴(yán)重程度。5.肝腎功能、電解質(zhì)：評(píng)估全身狀況，指導(dǎo)用藥。（五）治療原則1.抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性選用覆蓋肺炎鏈球菌的抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀、第二代頭孢菌素）；待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整為敏感抗生素，療程7-10天。2.對(duì)癥支持：①退熱：物理降溫（如溫水擦浴）或非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚）；②止咳祛痰：氨溴索、乙酰半胱氨酸等；③補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡。3.一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持室內(nèi)通風(fēng)，監(jiān)測(cè)生命體征及癥狀變化。三、體格檢查（一）肺部聽診操作患者取坐位，充分暴露胸背部。檢查者站于患者右側(cè)，手持聽診器胸件（膜型），溫暖后輕置于胸壁。聽診順序：1.前胸部：從鎖骨中線第2肋間開始（肺尖），沿鎖骨中線、腋前線自上而下聽診（第2、3、4肋間），左右對(duì)比。2.側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，從第5肋間至第7肋間，左右對(duì)比。3.背部：患者稍前傾，從肩胛上區(qū)（第1、2胸椎水平）開始，沿肩胛間區(qū)（第3、4胸椎水平）、肩胛下區(qū)（第7-8胸椎水平至肋膈角），左右對(duì)比。重點(diǎn)聽診內(nèi)容：正常肺泡呼吸音（柔和吹風(fēng)樣，吸氣相長(zhǎng)于呼氣相）、支氣管呼吸音（粗糙管樣，呼氣相長(zhǎng)于吸氣相，正常僅見于喉部、胸骨上窩）、支氣管肺泡呼吸音（兩者混合，吸氣相與呼氣相大致相等，正常見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間及肩胛間區(qū)）；異常呼吸音（如肺泡呼吸音減弱、增強(qiáng)或消失，病理性支氣管呼吸音）；啰音（濕啰音為吸氣末斷續(xù)細(xì)小水泡音，提示肺泡或小支氣管內(nèi)有液體；干啰音為高調(diào)哨笛音或低調(diào)鼾音，提示氣道狹窄）。（二）注意事項(xiàng)1.環(huán)境需安靜，避免聽診器與衣物摩擦產(chǎn)生雜音。2.囑患者微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸以暴露細(xì)微異常。3.每個(gè)部位聽診至少1-2個(gè)呼吸周期，左右對(duì)稱部位對(duì)比。四、基本操作（一）無菌手套穿戴1.準(zhǔn)備：檢查手套外包裝是否完整、滅菌日期，選擇合適尺碼（7-8號(hào)）。2.取手套：打開外包裝，取出內(nèi)包裝平鋪于清潔干燥臺(tái)面，避免觸及內(nèi)面。3.戴手套：①右手捏住左手手套反折部（手套外側(cè)面），將左手插入手套內(nèi)，盡量深達(dá)指根；②左手已戴手套的手指（僅接觸手套內(nèi)面）捏住右手手套反折部，將右手插入手套內(nèi)；③雙手調(diào)整手套位置，使手指與手套貼合，反折部翻折覆蓋手術(shù)衣袖口。4.確認(rèn)：檢查手套有無破損（可充氣檢查），調(diào)整手指位置至舒適。（二）注意事項(xiàng)1.未戴手套的手不可接觸手套外側(cè)面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手或其他非無菌物品。2.戴手套后雙手應(yīng)保持在腰部以上、視線范圍內(nèi)的無菌區(qū)域，避免下垂或外展。3.如手套破損，立即更換；如手套污染（接觸非無菌區(qū)），需重新消毒手后更換。五、輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖患者男性，60歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。1.診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。2.依據(jù)：V1-V3對(duì)應(yīng)前壁心肌，ST段弓背向上抬高是心肌損傷的特征性表現(xiàn)；超急性期可出現(xiàn)T波高尖，隨后逐漸演變?yōu)镾T段抬高、病理性Q波形成。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示可能存在鏡像改變（對(duì)應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)的反向變化）。（二）胸部X線片患者女性，25歲，突發(fā)右側(cè)胸痛、呼吸困難3小時(shí)。X線示：右側(cè)肺野透亮度增高，肺紋理消失，肺組織向肺門方向壓縮約40%，可見清晰的肺壓縮邊緣（氣胸線），縱隔略向左移位。1.診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸（肺壓縮40%）。2.依據(jù)：典型X線表現(xiàn)為氣胸線外透亮度增高（無肺紋理），線內(nèi)為壓縮的肺組織；縱隔移位提示胸腔內(nèi)壓力增高，需警惕張力性氣胸（但本例無明顯縱隔顯著偏移，暫不支持）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查患者男性，55歲，發(fā)熱、腹痛、腹瀉3天。糞便常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），膿細(xì)胞（