宜賓市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案第一部分病史采集與病例分析一、病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史和相關(guān)病史展開(kāi)詢問(wèn)。（一）現(xiàn)病史1.誘因與起病：發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食辛辣食物）、情緒波動(dòng)或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等誘因？起病緩急，最初疼痛發(fā)作的具體時(shí)間（如餐前、餐后、夜間）？2.疼痛特點(diǎn)：疼痛部位（中上腹、偏左/右）、性質(zhì)（鈍痛、燒灼痛、脹痛）、程度（能否耐受，是否影響睡眠）；加重3天以來(lái)疼痛頻率（持續(xù)性/陣發(fā)性）、有無(wú)放射（至背部或肩部）；與飲食的關(guān)系（進(jìn)食后緩解或加重），是否因服用抗酸藥（如奧美拉唑）緩解？3.伴隨癥狀：是否伴有反酸、燒心、噯氣？有無(wú)惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物、咖啡樣物）、嘔血或黑便？有無(wú)食欲減退、體重下降（具體數(shù)值）？有無(wú)發(fā)熱、黃疸或腰背部疼痛？4.診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否就診過(guò)？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)、腹部超聲）？結(jié)果如何？是否使用過(guò)藥物（如抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑）？療效如何？5.一般情況：發(fā)病以來(lái)睡眠、精神狀態(tài)、大便性狀（顏色、次數(shù)、是否成形）及尿量有無(wú)變化？（二）相關(guān)病史1.既往史：有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、膽石癥、糖尿病病史？有無(wú)手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？2.個(gè)人史：是否長(zhǎng)期吸煙（每日吸煙量、年限）、飲酒（種類、量、頻率）？飲食是否規(guī)律？3.家族史：直系親屬中有無(wú)消化性潰瘍、胃癌病史？二、病例分析病歷女性，32歲，已婚，因“反復(fù)腹瀉、黏液膿血便1年，加重伴發(fā)熱3天”就診。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，3-5次/日，為糊狀便，含少量黏液及膿血，伴左下腹隱痛，排便后緩解。曾自服“黃連素”癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。近3天腹瀉加重至6-8次/日，為膿血便，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、里急后重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)痛。查體：T38.2℃，P96次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；神清，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)；心肺未見(jiàn)異常；腹軟，左下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12.5×10?/L，N0.85；便常規(guī)：黏液膿血便，鏡檢WBC（+++）、RBC（++），未見(jiàn)寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵；便培養(yǎng)（-）。（一）初步診斷及診斷依據(jù)1.初步診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，活動(dòng)期，左半結(jié)腸型，中度）。2.診斷依據(jù)：-癥狀：慢性病程（1年），反復(fù)腹瀉、黏液膿血便，伴左下腹隱痛（排便后緩解），近期加重伴發(fā)熱、里急后重。-體征：貧血貌，左下腹壓痛，腸鳴音活躍。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（提示慢性失血），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示炎癥活動(dòng)）；便常規(guī)見(jiàn)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞，便培養(yǎng)陰性（排除細(xì)菌性痢疾等感染性腸炎）。（二）鑒別診斷1.細(xì)菌性痢疾：多有不潔飲食史，急性起病，發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液膿血便，便培養(yǎng)可檢出志賀菌；本例病程慢性反復(fù)，便培養(yǎng)陰性，不支持。2.克羅恩?。憾啾憩F(xiàn)為右下腹疼痛、腹瀉（無(wú)或少量膿血）、體重下降，可伴腸外表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍）；本例病變局限左下腹，以黏液膿血便為主，無(wú)腸外表現(xiàn)，可能性小。3.腸結(jié)核：常有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗）、腹痛（右下腹為主），可伴腹部包塊；本例無(wú)結(jié)核接觸史及典型中毒癥狀，便培養(yǎng)無(wú)結(jié)核桿菌證據(jù)，不支持。（三）進(jìn)一步檢查1.結(jié)腸鏡+黏膜活檢：觀察腸黏膜病變（連續(xù)性、彌漫性充血水腫、糜爛、潰瘍），活檢可見(jiàn)隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等特征性改變。2.炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR），評(píng)估炎癥活動(dòng)程度。3.自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA），支持潰瘍性結(jié)腸炎診斷。4.腹部超聲/CT：排除腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。（四）治療原則1.一般治療：休息，流質(zhì)飲食；糾正貧血（必要時(shí)輸注紅細(xì)胞）；維持水、電解質(zhì)平衡。2.控制炎癥：-氨基水楊酸制劑：首選美沙拉嗪（口服+灌腸），靶向作用于結(jié)腸黏膜，抑制炎癥反應(yīng)。-糖皮質(zhì)激素：若氨基水楊酸制劑療效不佳，可予潑尼松（30-40mg/d）口服，控制活動(dòng)期癥狀。3.對(duì)癥治療：止瀉（慎用阿片類，避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）、退熱（物理降溫或?qū)σ阴０被樱?.隨訪：定期復(fù)查便常規(guī)、血常規(guī)、CRP，評(píng)估療效；緩解期維持治療（美沙拉嗪長(zhǎng)期口服），預(yù)防復(fù)發(fā)。第二部分體格檢查與基本操作一、體格檢查：腹部觸診（肝臟觸診）（一）操作步驟1.患者準(zhǔn)備：取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；檢查者立于患者右側(cè)，溫暖雙手。2.單手觸診法：-右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（估計(jì)肝下緣下方）。-囑患者做較深腹式呼吸（呼氣時(shí)，手指壓向腹深部；吸氣時(shí)，手指隨腹壁抬起，向上、向肋緣方向迎觸下移的肝下緣）。-從髂前上棘水平開(kāi)始，逐漸向肋緣方向滑動(dòng)觸診，直至觸及肝下緣或肋緣。3.雙手觸診法：-左手托住患者右腰部（拇指張開(kāi)置于季肋部），向前上推，使肝下緣緊貼前腹壁；右手觸診方法同單手觸診。4.觸診內(nèi)容：記錄肝下緣與肋緣/劍突的距離（cm），描述肝臟質(zhì)地（軟、韌、硬）、邊緣（整齊/鈍/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（有無(wú)）及搏動(dòng)（有無(wú)）。（二）注意事項(xiàng)1.觸診時(shí)需配合呼吸，避免用力過(guò)猛壓迫腹部；2.大量腹水患者可采用沖擊觸診法（浮沉觸診）；3.需與橫結(jié)腸、右腎下極、腹直肌肌腱劃鑒別（肝下緣隨呼吸上下移動(dòng)，邊緣較銳利）。二、基本操作：胸腔穿刺術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估：核對(duì)姓名、年齡，確認(rèn)適應(yīng)癥（胸腔積液需明確性質(zhì)或緩解壓迫癥狀），排除禁忌癥（出血傾向未糾正、嚴(yán)重肺大皰）；簽署知情同意書。2.物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、注射器、無(wú)菌洞巾）、2%利多卡因、碘伏、棉簽、手套、標(biāo)本瓶（常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)）、血壓計(jì)、聽(tīng)診器。3.定位：患者取坐位，面向椅背，雙手抱臂；穿刺點(diǎn)選肩胛線或腋后線第7-8肋間（或超聲定位的積液最低點(diǎn)），標(biāo)記。（二）操作步驟1.消毒鋪巾：碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（直徑15cm），鋪無(wú)菌洞巾。2.局部麻醉：2%利多卡因自皮膚至壁層胸膜逐層浸潤(rùn)麻醉（回抽無(wú)血后注藥），記錄進(jìn)針深度。3.穿刺抽液：-檢查穿刺針與橡皮管是否通暢，橡皮管用血管鉗夾閉。-左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔），連接50ml注射器，松開(kāi)血管鉗，抽取積液。-首次抽液不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml（避免復(fù)張性肺水腫）；需留取標(biāo)本時(shí)，先抽10-20ml注入無(wú)菌瓶。4.拔針處理：抽液完畢，夾閉橡皮管，快速拔針，消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。（三）術(shù)后處理1.囑患者靜臥，觀察30分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、呼吸、心率）；2.標(biāo)本及時(shí)送檢（常規(guī)、生化需抗凝，細(xì)菌學(xué)需無(wú)菌瓶）；3.記錄抽液量、顏色、性狀（如血性、膿性、清亮）。第三部分輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖判讀心電圖描述：竇性心律，心率78次/分；V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。（一）診斷：急性前壁心肌梗死。（二）判讀要點(diǎn)：1.ST段抬高導(dǎo)聯(lián)定位：V1-V4對(duì)應(yīng)左心室前壁；2.對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低，提示鏡像改變；3.結(jié)合臨床（持續(xù)性胸痛＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解）可確診。二、X線胸片判讀X線表現(xiàn)：右肺中下野可見(jiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度均勻；右側(cè)肋膈角消失；氣管居中，心影無(wú)增大。（一）診斷：右側(cè)大葉性肺炎（實(shí)變期）。（二）判讀要點(diǎn)：1.肺葉/肺段實(shí)變影（右肺中下野大片致密影）；2.肋膈角消失提示可能合并少量胸腔積液；3.無(wú)肺門增大或腫塊影，排除肺癌；無(wú)氣胸線，排除氣胸。三、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀患者資料：男性，58歲，多飲、多尿2周；空腹血糖8.6mm