河北省唐山市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(2025年)第一站病史采集與病例分析一、病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后稍緩解，未規(guī)律診治；3天前因飲酒后疼痛加劇，呈燒灼樣，伴反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、黃疸。要求：根據(jù)主訴及相關(guān)病史，圍繞主訴展開詢問，需包含現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及家族史的關(guān)鍵內(nèi)容。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（10分）-誘因與起病：發(fā)病前飲食（如辛辣、飲酒）、情緒、勞累等誘因；疼痛首發(fā)時(shí)間、緩急，與進(jìn)食（空腹/餐后）、體位（彎腰/平臥）的關(guān)系。-疼痛特征：部位（劍突下/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/燒灼樣/脹痛）、程度（能否耐受）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、放射（是否向背部/肩部放射）；加重或緩解因素（進(jìn)食/抑酸藥/體位改變）。-伴隨癥狀：反酸頻率、是否伴燒心；噯氣性質(zhì)（酸性/無味）；有無惡心、嘔吐（嘔吐物性狀，如胃內(nèi)容物/咖啡樣物）；有無食欲減退、體重下降；大便顏色（是否發(fā)黑）、次數(shù)及性狀（成形/稀便）。-診療經(jīng)過：是否自行用藥（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂），效果如何；是否行胃鏡、腹部超聲等檢查，結(jié)果如何。2.其他相關(guān)病史（5分）-既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、膽石癥病史；有無肝病、糖尿病史；有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）。-個(gè)人史：飲酒量（日均白酒/啤酒量）、飲酒年限；吸煙史（每日支數(shù)、年限）；飲食規(guī)律（是否暴飲暴食、喜食辛辣）。-家族史：家族中有無消化性潰瘍、胃癌等病史。二、病例分析病歷摘要：女性，32歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛2天?；颊?天前受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃）、干咳，自服“感冒藥”（具體不詳）無緩解；2天前體溫升至39.2℃，咳嗽加劇，咳鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛（深吸氣時(shí)明顯），無呼吸困難、咯血。查體：T39.1℃，P108次/分，R24次/分，BP120/75mmHg；急性病容，右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。要求：請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷（3分）：右下肺肺炎（肺炎鏈球菌肺炎可能性大）。2.診斷依據(jù)（5分）：-病史：青年女性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，伴胸痛（與呼吸相關(guān)）。-體征：高熱，右下肺語顫增強(qiáng)、叩濁、支氣管呼吸音及濕啰音（肺實(shí)變體征）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高（細(xì)菌感染表現(xiàn)）；胸部X線示右下肺大片致密影（符合大葉性肺炎表現(xiàn)）。3.鑒別診斷（4分）：-肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、消瘦，痰菌陽性，X線病灶多位于肺尖或鎖骨下，可有空洞。-肺癌：多見于中老年人，起病慢，常有痰中帶血，X線可見塊影、毛刺，伴肺不張或胸腔積液，需結(jié)合CT、病理檢查。-急性肺膿腫：高熱、咳大量膿臭痰，X線可見空洞及液平。-胸膜炎：胸痛明顯，但肺部體征不明顯，X線可見胸腔積液征。4.進(jìn)一步檢查（4分）：-痰涂片革蘭染色+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（明確病原體）。-血培養(yǎng)（評(píng)估是否合并菌血癥）。-胸部CT（更清晰顯示肺部病變，鑒別其他肺部疾?。?。-C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（評(píng)估感染嚴(yán)重程度）。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合及酸堿平衡）。5.治療原則（4分）：-一般治療：休息，多飲水，高熱量、高蛋白飲食；物理降溫或藥物退熱（如對(duì)乙酰氨基酚）。-抗感染治療：首選青霉素G（若過敏可選頭孢曲松、莫西沙星）；根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素。-對(duì)癥治療：鎮(zhèn)咳（如右美沙芬）、祛痰（如氨溴索）；胸痛明顯者可短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）。第二站體格檢查與基本操作一、體格檢查：肺部聽診（需口述操作步驟及陽性體征意義）要求：患者男性，50歲，主訴“咳嗽、咳痰1周”，請(qǐng)為其進(jìn)行肺部聽診檢查。答案要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備（2分）：-環(huán)境：溫暖、安靜，避免噪聲干擾。-患者體位：坐位或仰臥位，充分暴露胸背部，放松呼吸。-檢查者準(zhǔn)備：手溫適宜，聽診器胸件（膜型）預(yù)熱。2.操作步驟（6分）：-順序：由肺尖開始，自上而下，左右對(duì)比，前胸→側(cè)胸→背部。-具體區(qū)域：-前胸：鎖骨中線上（第2肋間）、腋前線上（第4肋間）、腋中線上（第5肋間）。-側(cè)胸：腋中線上（第5-6肋間）、腋后線上（第7肋間）。-背部：肩胛間區(qū)（第3-4胸椎水平）、肩胛下區(qū)（第7-8胸椎水平）、肺底（第10胸椎水平）。-方法：囑患者深慢呼吸（必要時(shí)深呼吸或咳嗽后聽診），聽診器胸件輕貼皮膚，避免摩擦音。3.陽性體征及意義（2分）：-濕啰音：吸氣末明顯，提示肺泡或支氣管內(nèi)有液體（如肺炎、肺水腫）。-干啰音：高調(diào)（哮鳴音）提示小支氣管痙攣（如哮喘）；低調(diào)（鼾音）提示氣管或主支氣管狹窄（如腫瘤）。-支氣管呼吸音：正常僅見于喉部、胸骨上窩；若在肺野聞及，提示肺實(shí)變（如大葉性肺炎）。二、基本操作：胸腔穿刺術(shù)（需口述操作步驟及注意事項(xiàng)）要求：患者女性，60歲，診斷為右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，胸腔積液，需行胸腔穿刺抽液。答案要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備（2分）：-核對(duì)患者信息，簽署知情同意書。-物品：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml/50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、止血鉗、膠布、量杯。-定位：B超定位（或叩診實(shí)音區(qū)，常選肩胛線或腋后線7-8肋間，腋中線6-7肋間，腋前線5-6肋間）。2.操作步驟（6分）：-體位：患者反坐于靠背椅，雙手平放椅背上，前額伏于手臂；不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。-消毒鋪巾：碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（直徑15cm），鋪無菌洞巾。-麻醉：2%利多卡因自皮膚至胸膜壁層逐層浸潤(rùn)麻醉（回抽無血后注藥）。-穿刺：左手固定皮膚，右手持穿刺針（連接50ml注射器）沿下一肋骨上緣緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔）；助手用止血鉗固定穿刺針深度。-抽液：首次抽液≤600ml，后續(xù)每次≤1000ml；抽液過程中觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、冷汗，提示胸膜反應(yīng)，立即停止）。-拔針：抽液完畢，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。3.注意事項(xiàng)（2分）：-嚴(yán)格無菌操作，避免感染。-抽液速度不宜過快，防止復(fù)張性肺水腫（表現(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）。-惡性胸腔積液需留取標(biāo)本送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)）。第三站輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖判讀心電圖描述：竇性心律，心率75次/分；V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。依據(jù)：前壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高，伴T波高尖（超急性期表現(xiàn)）；下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低（對(duì)應(yīng)性改變）。二、X線片判讀X線表現(xiàn)：右肺中下野可見大片狀密度增高影，邊緣模糊，密度均勻，未見空洞及液平；右膈肌及心緣被掩蓋（右心緣模糊，右膈面不清）。答案：右側(cè)大葉性肺炎（實(shí)變期）。依據(jù)：肺葉/肺段性致密影，邊緣模糊，符合大葉性肺炎實(shí)變期表現(xiàn)；心膈角模糊提示病變累及肺葉范圍廣。三、實(shí)驗(yàn)室檢查判讀檢查結(jié)果：空腹血糖