青海玉樹州2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案第一部分病史采集與病例分析病史采集題目：男性，45歲，藏族，牧民，主訴“反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重伴嘔吐3天”。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等進(jìn)行詳細(xì)詢問，擬出病史采集要點(diǎn)。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（需緊扣“腹痛”與“嘔吐”的關(guān)聯(lián)性）：-腹痛誘因：發(fā)病前是否有飲食不當(dāng)（如生冷、油膩食物）、飲酒、受涼或情緒波動(dòng)？是否與進(jìn)食（空腹/餐后）相關(guān)？-腹痛特點(diǎn)：部位（上腹正中/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼樣痛/絞痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、放射（是否向背部或肩部放射）、程度（能否耐受，是否影響日常生活）；加重與緩解因素（如服用抑酸藥、進(jìn)食后是否緩解）。-嘔吐特征：嘔吐發(fā)生時(shí)間（晨起/餐后）、頻率（每日次數(shù)）、嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/咖啡樣物/含隔餐宿食）、量（每次約多少毫升）、氣味（酸臭/腐臭）；嘔吐后腹痛是否緩解？-伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、噯氣？是否有發(fā)熱、黃疸、腹瀉或黑便？是否有頭暈、乏力（提示貧血或脫水）？-診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否就診？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超）？用過何種藥物（如奧美拉唑、抗生素）？療效如何？-一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、體重變化（近2月體重下降多少）、尿量（是否減少）。2.既往史：-有無胃病史（如胃炎、胃潰瘍）、肝膽疾?。懩已?、膽結(jié)石）、胰腺疾病史？-有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？有無藥物過敏史（如青霉素）？3.個(gè)人史：-飲食習(xí)慣：是否長期飲用酥油茶、青稞酒？是否喜食腌制食品（如風(fēng)干肉）？-吸煙飲酒史：吸煙年限、每日支數(shù)；飲酒年限、每日飲酒量（如青稞酒）。-職業(yè)與環(huán)境：長期放牧是否有飲食不規(guī)律（如冷熱交替進(jìn)食）？4.其他：-家族史：直系親屬中有無胃癌、消化性潰瘍病史？病例分析題目：男性，48歲，藏族，牧民，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周”入院。3年來常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)上腹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后緩解，偶有夜間痛，未規(guī)律治療。1周前因受涼后腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，餐后明顯，嘔吐頻繁，嘔吐物為隔餐宿食，有酸臭味，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛稍緩解。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮膚彈性稍差，上腹部膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)波，劍突下壓痛（+），無反跳痛，振水音（+），腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)Hb110g/L，WBC7.2×10?/L；胃鏡示胃竇小彎側(cè)可見一約2.0cm×1.5cm潰瘍，邊緣整齊，周圍黏膜充血水腫，幽門管變形，鏡身通過困難。要求：根據(jù)上述資料，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷：-胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期）-幽門梗阻2.診斷依據(jù)：-病史：慢性病程（3年），周期性（秋冬季節(jié)）、節(jié)律性（空腹痛，進(jìn)食緩解，夜間痛）上腹痛，符合消化性潰瘍特點(diǎn)；近期出現(xiàn)嘔吐隔餐宿食、胃型及蠕動(dòng)波、振水音（+），提示幽門梗阻。-查體：上腹部膨隆，胃型及蠕動(dòng)波，劍突下壓痛，振水音（+），支持幽門梗阻。-胃鏡：胃竇小彎側(cè)潰瘍（邊緣整齊），幽門管變形、鏡身通過困難，直接證實(shí)潰瘍及梗阻存在。3.鑒別診斷：-胃癌：潰瘍型胃癌多表現(xiàn)為潰瘍邊緣不整、底部凹凸不平，患者雖有體重下降（需追問），但胃鏡示潰瘍邊緣整齊，暫不支持，需病理鑒別。-胃淋巴瘤：常表現(xiàn)為胃黏膜皺襞增厚、多發(fā)潰瘍，胃鏡下活檢可鑒別。-膽石癥：右上腹絞痛，可放射至右肩，伴黃疸、發(fā)熱，腹部B超可鑒別。4.進(jìn)一步檢查：-胃鏡下潰瘍組織病理活檢（排除惡性）；-幽門螺桿菌（Hp）檢測（快速尿素酶試驗(yàn)或13C呼氣試驗(yàn)）；-血電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）、血?dú)夥治觯▏I吐可致代謝性堿中毒）；-腹部立位平片（排除腸梗阻）；-肝腎功能（評(píng)估全身狀況）。5.治療原則：-一般治療：禁食、胃腸減壓（吸出胃內(nèi)潴留物，減輕胃擴(kuò)張）；-補(bǔ)液糾酸：靜脈補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀（糾正脫水及低鉀低氯性堿中毒）；-抑酸治療：靜脈使用PPI（如奧美拉唑），減少胃酸分泌；-抗Hp治療：若Hp陽性，采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如阿莫西林+克拉霉素）；-手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科治療1周無緩解（如仍有嘔吐、振水音），或懷疑惡性潰瘍，需行胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式或畢Ⅱ式）。第二部分體格檢查與基本操作體格檢查題目：患者，女性，32歲，主訴“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”，擬診急性闌尾炎。請(qǐng)完成腹部觸診的操作（需口述關(guān)鍵步驟及陽性體征的判斷）。答案要點(diǎn)（操作步驟與口述內(nèi)容結(jié)合）：1.準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；囑患者排空膀胱，取仰臥位，雙腿屈曲稍分開，放松腹部；醫(yī)生立于患者右側(cè)，手溫暖，指甲剪短。2.淺部觸診：-手法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，用指腹輕觸腹壁，力度以壓陷1cm左右為宜；-順序：從左下腹開始（遠(yuǎn)離痛點(diǎn)），逆時(shí)針方向觸診全腹（左下腹→左上腹→右上腹→右下腹），最后檢查麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）；-觀察：有無腹肌緊張（正常腹肌柔軟）、壓痛（記錄部位，如右下腹固定壓痛）。3.深部觸診：-深部滑行觸診：用于檢查腹腔臟器或包塊。右手逐漸施壓達(dá)4-5cm，手指與腹壁呈45°，在被觸及臟器或包塊上做上下、左右滑動(dòng)觸摸；重點(diǎn)檢查闌尾區(qū)，若觸及條索狀包塊伴壓痛，提示闌尾周圍膿腫。-壓痛與反跳痛：在淺部觸診發(fā)現(xiàn)壓痛后，手指在壓痛部位稍停片刻，然后迅速抬起，若患者感覺疼痛加劇（反跳痛陽性），提示腹膜刺激征（如闌尾炎波及壁層腹膜）。-結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：左手按壓左下腹降結(jié)腸區(qū)，右手向近端推擠，若引發(fā)右下腹疼痛為陽性，提示闌尾炎。4.特殊體征：-腰大肌試驗(yàn)：患者左側(cè)臥位，右下肢伸直后被動(dòng)過伸（醫(yī)生左手固定患者右髂部，右手抬起右小腿），若右下腹疼痛加重，提示闌尾位于盲腸后位（貼近腰大?。?閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：患者仰臥，右髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，醫(yī)生被動(dòng)內(nèi)旋右大腿（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋），若右下腹疼痛，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。陽性體征預(yù)期：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛（+），反跳痛（+），腹肌緊張（輕度），Rovsing征（+），提示急性闌尾炎（化膿性或壞疽性）?；静僮黝}目：患者，男性，55歲，藏族，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天，加重伴氣促3天”入院。胸部CT示右側(cè)大量胸腔積液，需行診斷性胸腔穿刺術(shù)。請(qǐng)模擬操作全過程（需口述關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)）。答案要點(diǎn)（操作步驟與口述內(nèi)容結(jié)合）：1.術(shù)前準(zhǔn)備：-核對(duì)患者信息（姓名、床號(hào)），向患者解釋操作目的、風(fēng)險(xiǎn)（如胸膜反應(yīng)、氣胸），簽署知情同意書；-器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、標(biāo)本瓶（常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)）；-定位：患者取坐位，面向椅背，雙手抱椅背上緣，頭伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）；結(jié)合胸部叩診（積液區(qū)呈濁音）、CT或超聲定位（常用肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間），標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2.消毒鋪巾：-以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋形消毒3遍，范圍直徑15cm；-戴無菌手套，鋪洞巾，暴露穿刺點(diǎn)。3.局部麻醉：-用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘（直徑0.5cm），然后逐層浸潤麻醉皮下、肌層至胸膜（邊進(jìn)針邊回抽，無回血后注藥）；注藥前需回抽確認(rèn)未誤入血管。4.穿刺操作：-檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用帶三通的穿刺針）；-左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（沿下一肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間血管神經(jīng)），沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針，突破胸膜時(shí)感阻力突然消失（落空感）；-助手用血管鉗固定穿刺針深度，術(shù)者抽取積液（診斷性穿刺抽取50-100ml，治療性穿刺首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml）；-抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白，提示胸膜反應(yīng)，立即停止操作，平臥，吸氧，必要時(shí)靜注腎上腺素）。5.術(shù)后處理：-抽液完畢，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，膠布固定；-協(xié)助患者取舒適體位，囑其靜臥30分鐘；-標(biāo)記標(biāo)本（注明姓名、時(shí)間、檢查項(xiàng)目），及時(shí)送檢；-記錄抽液量、顏色、性質(zhì)（如草黃色、血性、膿性），觀察患者呼吸、心率變化。注意事項(xiàng)：-嚴(yán)格無菌操作，防止胸腔感染；-穿刺過程中禁止患者咳嗽或深呼吸，必要時(shí)提前給予鎮(zhèn)咳藥；-避免在第9肋間以下穿刺（防止損傷膈肌及腹腔臟器）；-惡性胸腔積液需留取足夠標(biāo)本（至少100ml）用于細(xì)胞學(xué)檢查。第三部分輔助檢查判讀題目1：心電圖判讀患者男性，62歲，藏族，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波高尖。答案：-診斷：急性下壁心肌梗死（超急性期）。-依據(jù)：-Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)下壁心肌，ST段弓背向上抬高是急性心梗特征性改變；-Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)反應(yīng)；-V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波高尖為超急性期表現(xiàn)（心肌缺血早期，鉀離子外流增多）。題目2：X線判讀患者女性，28歲，藏族，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。胸部正位片示：右下肺野可見大片致密影，邊緣模糊，密度均勻，右膈面及肋膈角被遮蓋。答案：-診斷：右下肺大葉性肺炎（充血水腫期或紅色肝樣變期）。-依據(jù)：-青年患者，典型癥狀（鐵銹色痰）符合肺炎鏈球菌感染；-X線顯示肺葉或肺段實(shí)變影（右下肺大片致密影），邊緣模糊（炎癥浸潤），肋膈角被遮蓋提示無胸腔積液（與胸腔積液的外高內(nèi)低弧形影鑒別）。題目3：實(shí)驗(yàn)室檢查判讀患者男性，50歲，藏族，牧民，乏力、面色蒼白3個(gè)月。血常規(guī)：Hb85g/L，RBC3.2×1012/L，MCV78fl，MCH24pg，MCHC280g/L；血清鐵5.2