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文檔簡介

急性心梗個(gè)案護(hù)理查房詳細(xì)內(nèi)容一、病例介紹患者男性,65歲,因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”急診入院?;颊哂?小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛,疼痛程度劇烈,伴大汗淋漓、惡心、嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,自服“硝酸甘油”后癥狀無緩解,遂由家屬急送我院。既往有高血壓病史10年,血壓最高達(dá)180/110mmHg,平時(shí)規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療,血壓控制尚可;有吸煙史30年,20支/天。入院查體:T36.5℃,P105次/分,R22次/分,BP150/90mmHg。神志清楚,痛苦面容,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心界不大,心率105次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。輔助檢查:心電圖示V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.5mV,提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物:肌鈣蛋白I(cTnI)3.5ng/ml(正常參考值<0.04ng/ml),肌酸激酶同工酶(CKMB)80U/L(正常參考值025U/L)。二、護(hù)理評估(一)健康史1.基本情況:患者為老年男性,有高血壓病史10年,吸煙史30年,這些都是心血管疾病的高危因素。2.此次發(fā)病情況:突發(fā)胸痛3小時(shí),疼痛性質(zhì)為壓榨性,程度劇烈,伴大汗、惡心、嘔吐,服用硝酸甘油無效,符合急性心肌梗死的典型癥狀。(二)身體狀況1.生命體征:體溫正常,脈搏稍快,呼吸正常,血壓輕度升高,可能與疼痛刺激有關(guān)。2.心肺檢查:雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界不大,心率105次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,目前暫無明顯心力衰竭及心律失常的表現(xiàn)。3.腹部檢查:腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,排除了腹部臟器病變引起的疼痛。(三)心理社會狀況患者因突發(fā)劇烈胸痛入院,對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂,表現(xiàn)出焦慮、恐懼的情緒。家屬對疾病的相關(guān)知識了解較少,缺乏應(yīng)對突發(fā)情況的能力。三、護(hù)理診斷1.疼痛:胸痛:與心肌缺血、缺氧壞死有關(guān)。依據(jù):患者有胸骨后壓榨性疼痛,心電圖示ST段抬高,心肌損傷標(biāo)志物升高。2.活動(dòng)無耐力:與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)。依據(jù):患者胸痛發(fā)作后活動(dòng)受限,體力下降。3.恐懼:與劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù):患者痛苦面容,表現(xiàn)出焦慮、恐懼的情緒。4.潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭、心源性休克。依據(jù):急性心肌梗死患者容易并發(fā)心律失常、心力衰竭和心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.知識缺乏:缺乏有關(guān)冠心病的防治及康復(fù)知識。依據(jù):患者及家屬對疾病的相關(guān)知識了解較少。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者在24小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀緩解。2.患者在住院期間能夠逐漸增加活動(dòng)量,活動(dòng)耐力有所提高。3.患者在3天內(nèi)恐懼情緒減輕,能夠積極配合治療和護(hù)理。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。5.患者及家屬在出院前能夠掌握冠心病的防治及康復(fù)知識。五、護(hù)理措施(一)疼痛護(hù)理1.休息與體位:立即讓患者絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜,減少探視,避免不良刺激。協(xié)助患者采取舒適的體位,一般為半臥位或臥位。2.吸氧:給予持續(xù)吸氧,流量為24L/min,以增加心肌氧供,緩解疼痛。3.用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛,觀察藥物的療效及不良反應(yīng),如有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時(shí)給予硝酸酯類藥物,如硝酸甘油靜脈滴注,以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供血。4.病情觀察:密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解情況,同時(shí)觀察生命體征、心電圖變化,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(二)活動(dòng)耐力護(hù)理1.活動(dòng)指導(dǎo):根據(jù)患者的病情和心功能狀況,制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在急性期(發(fā)病后13天),患者應(yīng)絕對臥床休息,可進(jìn)行床上的肢體被動(dòng)活動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán),防止下肢靜脈血栓形成。病情穩(wěn)定后,可逐漸增加活動(dòng)量,如坐起、床邊站立、床邊行走等,但要注意活動(dòng)過程中有無心悸、氣促、胸痛等不適癥狀。2.飲食護(hù)理:給予低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的飲食,少量多餐,避免過飽。多吃蔬菜水果,保持大便通暢,避免用力排便,以免增加心臟負(fù)擔(dān)。3.心理支持:向患者解釋活動(dòng)的重要性和循序漸進(jìn)的原則,鼓勵(lì)患者積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練,增強(qiáng)患者的信心。(三)恐懼護(hù)理1.心理疏導(dǎo):主動(dòng)與患者溝通,了解其心理狀態(tài),給予關(guān)心和安慰,向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程,減輕患者的恐懼和焦慮情緒。2.家屬支持:向家屬介紹患者的病情和治療方案,指導(dǎo)家屬給予患者心理支持和生活照顧,讓患者感受到家人的關(guān)愛和支持。3.環(huán)境營造:保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適,為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的治療和休息環(huán)境。(四)潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心律失常的護(hù)理:持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀,如室性早搏、室性心動(dòng)過速等。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物,如利多卡因、胺碘酮等,并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好除顫器等急救設(shè)備,隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。2.心力衰竭的護(hù)理:密切觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭的表現(xiàn),準(zhǔn)確記錄出入量,控制輸液速度和輸液量,避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物治療,觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。3.心源性休克的護(hù)理:密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚溫度和色澤等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)。建立兩條靜脈通道,遵醫(yī)囑給予血管活性藥物,如多巴胺、去甲腎上腺素等,以維持血壓穩(wěn)定。同時(shí)給予擴(kuò)容治療,糾正休克。(五)知識缺乏護(hù)理1.健康教育:向患者及家屬講解冠心病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等知識,提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我保健能力。2.康復(fù)指導(dǎo):指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練,如運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食調(diào)節(jié)、戒煙限酒等。告知患者定期復(fù)查的重要性,遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,如有不適及時(shí)就醫(yī)。六、護(hù)理評價(jià)(一)疼痛緩解情況經(jīng)過積極的治療和護(hù)理,患者在24小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解,心電圖ST段逐漸回落,心肌損傷標(biāo)志物逐漸下降。(二)活動(dòng)耐力提高情況患者在住院期間能夠按照活動(dòng)計(jì)劃逐漸增加活動(dòng)量,活動(dòng)耐力有所提高,未出現(xiàn)心悸、氣促、胸痛等不適癥狀。(三)恐懼情緒減輕情況通過心理疏導(dǎo)和家屬支持,患者在3天內(nèi)恐懼情緒明顯減輕,能夠積極配合治療和護(hù)理。(四)潛在并發(fā)癥發(fā)生情況在住院期間,患者未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。(五)知識掌握情況患者及家屬在出院前能夠掌握冠心病的防治及康復(fù)知識,了解出院后的注意事項(xiàng)。七、討論與總結(jié)(一)急性心肌梗死的治療進(jìn)展近年來,急性心肌梗死的治療取得了很大的進(jìn)展,包括藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療等。藥物治療方面,新型抗血小板藥物、抗凝藥物的應(yīng)用提高了患者的治療效果;介入治療如冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)已經(jīng)成為急性心肌梗死的主要治療方法,能夠及時(shí)開通梗死相關(guān)血管,挽救瀕死心肌,降低死亡率。在本次病例中,患者入院后及時(shí)進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。(二)護(hù)理在急性心肌梗死治療中的重要性護(hù)理在急性心肌梗死的治療中起著至關(guān)重要的作用。從患者入院的那一刻起,護(hù)士就要密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥,并采取有效的護(hù)理措施。疼痛護(hù)理能夠緩解患者的痛苦,提高患者的舒適度;活動(dòng)耐力護(hù)理能夠促進(jìn)患者的康復(fù),提高生活質(zhì)量;心理護(hù)理能夠減輕患者的恐懼和焦慮情緒,增強(qiáng)患者的治療信心;知識教育能夠提高患者及家屬的自我保健能力,預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。(三)護(hù)理查房的意義護(hù)理查房是提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)士專業(yè)成長的重要途徑。通過護(hù)理查房,護(hù)士可以深入了解患者的病情,掌握護(hù)理診斷和護(hù)理措施的應(yīng)用,提高護(hù)理技能和解決問題的能力。同時(shí),護(hù)理查房還可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的溝通與協(xié)作,提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體水平。(四)對今后護(hù)理工作的啟示在今后的護(hù)理工作中,我們要不斷學(xué)習(xí)和掌握急性心肌梗死的最新治療進(jìn)展和護(hù)理知識,提高自己的專業(yè)素養(yǎng)。加強(qiáng)對患者的心理

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