細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物的合理使用細(xì)菌為什么會對抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細(xì)菌不斷受到選擇壓力抗生素與細(xì)菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象抗生素治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用細(xì)菌對所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌

全球關(guān)注得高耐藥多重耐藥菌

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA 萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA萬古霉素耐藥腸球菌VRE(VREF)(萬古霉素耐藥屎腸球菌)青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP三代頭孢菌素耐藥得腸桿菌科陰性桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制1細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體3細(xì)菌增強(qiáng)主動外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體得抗生素泵出菌體外4細(xì)菌改變靶位蛋白,如產(chǎn)生親和力極低得青霉素結(jié)合蛋白(PBP-2a)不與抗生素結(jié)合圖1細(xì)菌4種耐藥機(jī)制示意圖抗菌藥物合理使用得策略(一)抗菌藥物合理使用得管理策略(二)抗菌藥物合理使用得技術(shù)策略抗菌藥物合理使用得管理策略1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物2加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測研究3加強(qiáng)各級醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室得建設(shè)4加強(qiáng)醫(yī)師定期得知識更新再教育5加強(qiáng)對公眾正確對待感染性疾病得宣傳教育6加強(qiáng)對藥品市場營銷得管理為什么抗菌藥物應(yīng)規(guī)定為處方藥

~~~病人不應(yīng)自行購買,自行服用抗菌藥~~~1細(xì)菌感染性疾病可由不同致病菌引起,應(yīng)由醫(yī)生仔細(xì)檢查,做出診斷2抗菌藥物有許多類別,品種繁多,應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和致病菌對抗菌藥得敏感性和藥物在人體內(nèi)得臨床藥理特性,選擇適當(dāng)?shù)盟幬镏委?感染性疾病在發(fā)病、發(fā)展過程中,感染深度,病情嚴(yán)重程度,機(jī)體功能狀況,細(xì)菌耐藥性都在不斷改變,應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下,根據(jù)病人具體情況及時調(diào)整治療方案,給予恰當(dāng)?shù)弥委煛?/p>

4抗菌藥物可能引起藥物不良反應(yīng)或形成藥源性疾病,應(yīng)在醫(yī)生觀察下及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)給予對癥處理,

若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),及時進(jìn)行有效得救治。

5病人自行購買、服用抗菌藥物,可因藥不對癥,或誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,使感染加重惡化;長期或經(jīng)常服用廣譜抗菌藥物可引起菌群失調(diào),發(fā)生二重感染,增加治療難度;也可能因自行服藥發(fā)生危及生命得不良反應(yīng),甚至因不及搶救而死亡。

抗菌藥物合理使用得技術(shù)策略

1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,決定抗菌藥物使用策略2根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略(1)濃度依賴性抗菌藥物得PK/PD指證(2)時間依賴性抗菌藥物得PK/PD指證3根據(jù)感染嚴(yán)重程度分級制定抗生素使用策略4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5抗菌藥物得聯(lián)合用藥策略12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定抗菌藥物使用策略各國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果有得細(xì)菌對某類藥物得耐藥率很大差別

?如:喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率,我國高達(dá)50%以上,明顯高于歐、美各國。~~~~~~泌尿系感染用藥策略~~~~~~

?

如:我國監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素得耐藥率(R%)低于某些歐美國家和亞洲某些地區(qū),我國PRSP低于5%,PISP約為10%-20%~~~~~~肺類鏈球菌感染用藥策~~~~~~2根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略(1)濃度依賴性抗菌藥物:包括喹諾酮類,氨基糖苷類,四環(huán)素,克拉霉素,阿奇霉素,甲硝唑。判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效得指證為:PK/PD:AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12、5Peak/MIC≥10-12、5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics,藥代動力學(xué)PD=Pharmacodynamics,藥效動力學(xué)AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))(2)時間依賴性抗菌藥物:包括β-內(nèi)酰胺類,林可霉素類,紅霉素及糖肽類抗生素等評價時間依賴性抗菌藥物治療方案就是否能達(dá)到殺菌目得得指標(biāo)為:Time>MIC(T>MIC)

Time>MIC≥40%—50%(一般可達(dá)到滿意殺菌效果)T>MIC≥60%—70%(能達(dá)到很滿意殺菌效果)~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC就是指在治療藥物得藥時曲線上,用該藥對主要致病菌得MIC90值做標(biāo)線,求出超過MIC90得血藥濃度維持時間占給藥間隔時間得百分率、Time>MIC計算舉例:

5抗菌藥物得聯(lián)合用藥策略

抗菌藥物聯(lián)合用藥合理聯(lián)合不合理聯(lián)合

·提高抗感染療效·菌群失調(diào),二重感染

·減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性·導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥·減少不良反應(yīng)發(fā)生率·增加不良反應(yīng)發(fā)生率或或減輕不良反應(yīng)加重不良反應(yīng)程度

抗菌藥物聯(lián)合用藥得模式1酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑:

·β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

·磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑(TMP)2有協(xié)同作用得二藥聯(lián)合:

·如青霉素類或頭孢菌素類某個品種/氨基糖苷類某個品種3有相同抗菌作用得藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng)菌作用,減少耐藥性

·抗結(jié)核四聯(lián)化療,三聯(lián)或二聯(lián)化療

·二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染4不同抗菌作用藥物聯(lián)合,分別針對混合感染中某種致病菌,如以下混合感染

·革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染

·需氧菌與厭氧菌混合感染

·細(xì)菌與真菌混合感染5細(xì)菌培養(yǎng)雖陽性,但單藥治療效果不明顯,可能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥

6病原菌不明得危重感染,應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療,并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌,陰性桿菌,真菌和/或厭氧菌常見致病菌感染得抗菌藥物選擇和經(jīng)驗(yàn)治療1分析可能得致病菌及其對各類抗菌藥敏感度和臨床治療經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥(舉例見附表1)2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物細(xì)菌性局部感染菌血癥膿毒病

感染中毒休克

3分析感染與基礎(chǔ)病得關(guān)系選擇抗菌藥物(sepsis)各種致病菌抗菌藥物選擇舉例——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換得抗菌藥—————————————————————————————————

革蘭陽性球菌

金黃色葡萄球菌耐酶青霉素:一代頭孢菌素,紅霉素(MSSA)苯唑西林新大環(huán)內(nèi)酯類,林可霉素鄰氯西林類,氨基糖苷類,碳青霉氟氯西林烯類(重癥)金黃色葡萄球菌糖肽類抗生素:新糖肽類抗生素或新抗陽性(MRSA)萬古霉素球菌抗菌藥物聯(lián)合以下一去甲萬古霉素種抗菌藥:利福平,呋西地酸替考拉寧莫西沙星,加替沙星肺炎鏈球菌(PSSP)青霉素,氨芐西林一代頭孢菌素,紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類,新喹諾酮類肺炎鏈球菌(PISP)青霉素,氨芐西林新氟喹諾酮類,重癥者用頭孢阿莫西林/克拉維酸噻肟或頭孢曲松頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌(PRSP)頭孢噻肟頭孢呋辛,阿莫西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢妥侖匹酯,頭孢噻肟或頭孢曲松,新氟喹諾酮類萬古霉素,去甲萬古霉素,替考拉寧各種致病菌抗菌藥物選擇舉例2——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換得抗菌藥—————————————————————————————————革蘭陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌青霉素或氨芐西林頭孢噻肟,頭孢曲松聯(lián)合氯霉素淋病奈瑟球菌頭孢曲松口服三代頭孢(頭孢泊肟酯頭孢妥侖匹酯),大觀霉素新氟喹諾酮類—————————————————————————————————革蘭陰性桿菌(腸桿菌科)大腸埃希菌一代,二代頭孢菌素一代,二代頭孢菌素(全身感染)三代頭孢菌素(頭孢她啶)替卡西林/克拉維酸四代頭孢菌素(頭孢吡肟)哌拉西林/她佐巴坦頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類碳青霉素類(重癥)腸桿菌(陰溝腸四代頭孢菌素頭孢吡肟美洛培南,亞胺培南/西司桿菌,產(chǎn)氣腸桿菌)危重者碳青霉烯類她丁氨基糖苷類,氟喹諾酮類附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例(續(xù))——————————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換得抗菌藥物——————————————————————————————————————革蘭陰性非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌(1)頭孢她啶單獨(dú)或(1)環(huán)丙沙星,阿洛西林,美洛聯(lián)合環(huán)丙沙星或西林或哌拉西林聯(lián)合氨基聯(lián)合氨基糖苷類糖苷類(2)碳青霉烯類(2)替卡西林/克拉維酸(3)哌拉西林/她佐巴坦(3)氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類(4)頭孢哌酮/舒巴坦(5)頭孢吡肟(四代)

——————————————————————————————————————非典型致病菌肺炎支原體新大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素新氟喹諾酮類(左氧沙星,莫西肺炎衣原體克拉霉素)沙星,加替沙星,克那沙星)新大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素)多西環(huán)素軍團(tuán)菌紅霉素單獨(dú)或與利副平阿奇霉素,克拉霉素,多西環(huán)素聯(lián)合或與新喹諾酮聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑——————————————————————————————————————螺旋菌科幽門螺桿菌克拉霉素四環(huán)素,多西環(huán)素,新大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例(續(xù)2)—————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換得抗菌藥物————————————————————————————————革蘭陽性桿菌(需氧)炭疽桿菌青霉素,氨芐西林新氟喹諾酮類(左氧沙星,