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第二節(jié)疼痛

1.熟悉疼痛發(fā)生機制、問診要點。

2.熟悉疼痛發(fā)作特點、疼痛誘因與緩解因素。

3.掌握頭痛常見原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀

4、掌握胸痛常見原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀5、掌握急、慢性腹痛的常見原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀教學目標最常見癥狀之一是一種復雜的感覺，個體差異很大提示疾病的存在世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥面部表情測量圖頭疼治頭，腳疼治腳，這句話對嗎？皮膚疼痛與內(nèi)臟疼痛特點的區(qū)別？牽涉痛的機制？

皮膚疼痛疼痛特點：定位準確痛的程度強烈而持續(xù)

內(nèi)臟性痛：是內(nèi)臟器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓

疼痛特點：1.疼痛部位不確切2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛,常伴惡心、嘔吐、出汗等。3.機械牽拉、缺血、痙攣和炎癥刺激為其產(chǎn)生的原因。

牽涉痛

是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)

牽涉痛的臨床意義

牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助

膽囊病疾有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)

闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點頭痛病因一、顱內(nèi)病變

1、感染：腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等

2、血管病變：急性腦血管病、高血壓腦病、腦血管畸形等。

3、占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等

4、顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫、腦外傷后遺癥

5、其他疾?。浩^痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇等

二、顱外病變：

1、顱骨疾病如顱骨腫瘤

2、三叉神經(jīng)病

3、頸部疾病如頸椎病

4、眼、耳、鼻、牙疾病三、全身性疾病

1、急性感染等發(fā)熱性疾病

2、心血管疾病如高血壓病、心力衰竭

3、中毒性疾病如酒精、一氧化碳、有機磷、鉛、藥物中毒

4、其他疾病，如貧血、尿毒癥、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)期頭痛、中暑等四、神經(jīng)官能癥，如神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、癔病性頭痛頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜頭頸部的血管和肌肉顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸2~3神經(jīng)頭部的痛覺敏感結(jié)構(gòu)總之，常考慮血管性頭痛、偏頭痛、腦血管病性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、腦腫瘤性頭痛、頭部器官疾病、緊張性頭痛、功能性頭痛等根據(jù)發(fā)病的緩急：急性、亞急性和慢性根據(jù)頭痛的嚴重程度：輕度、中度和重度根據(jù)病因：原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛的分類臨床表現(xiàn)1頭痛的發(fā)病情況2頭痛的部位是整個頭痛還是限于一側(cè)，是額部、頂區(qū)還是枕部或變動不定3頭痛的性質(zhì)和程度脹痛、跳痛鉆痛、裂開樣痛、刀割樣痛或隱痛4頭痛的發(fā)生和持續(xù)時間，頭痛有無規(guī)律性是持續(xù)性、波動性，還是周期性5頭痛的影響因素

二、胸痛

按胸部解剖結(jié)構(gòu)診斷病因胸壁胸廓疾病帶狀皰疹，肋軟骨炎呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、肺梗死心臟和大血管疾病心絞痛AMI心包炎、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎縱膈疾病縱膈炎，縱膈腫瘤其他食管炎、肝膿腫、脾梗死急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛的臨床表現(xiàn)胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛的時間胸痛影響因素胸痛的伴隨癥狀胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)如帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛胸痛的性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛則常呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解胸痛的伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等

三、腹痛

最常見癥狀之一是一種復雜的感覺，個體差異很大提示疾病的存在

腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但某些腹腔外來疾病及全身性疾病也可引起腹痛。

病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛解剖部位（如何定位）？病因診斷？外科疾病所致急性腹痛的特點？如何定位內(nèi)臟疼痛的特點？牽涉痛？腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位（病變所在部位）胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：病變壓痛區(qū)腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛:闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射

腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)展急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇可有不潔飲食史胃、十二指腸潰瘍中上腹部持續(xù)性隱痛進食或空腹空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑緩解急性闌尾炎中腹隱痛伴陣發(fā)性加劇數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹部隱痛或劇痛，并向右肩部放射進食脂肪餐后加劇急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛飽餐后突然發(fā)作急性腹痛病因臟器急性炎癥腹膜急性炎癥空腔臟器阻塞或擴張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹腔內(nèi)血管阻塞腹壁病變胸腔疾病全身疾病慢性腹痛病因臟器慢性炎癥消化性潰瘍慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻臟器包膜牽張腹腔內(nèi)腫瘤胃腸神經(jīng)功能紊亂腹痛綜合全面的分析起病情況腹痛部位腹痛的性質(zhì)腹痛的特點誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素腹痛時的體位伴隨情況既往史起病情況有無先驅(qū)癥狀起病的急緩內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂呈強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的特點持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重:炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素

注意：進食、體位、急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時常因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有暴食史暴力作用常使肝脾破裂腹痛時的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病?；顒犹弁醇觿?，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致

饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期伴隨癥狀惡心、嘔吐:闌尾炎,潰瘍穿孔,腸梗阻腹痛后停止排便排氣:機械腸梗阻腹瀉或里急后重:腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小兒果醬樣便:腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛:泌尿系感染或結(jié)石伴寒戰(zhàn)高熱:急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸:急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克:急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎既往史

應(yīng)重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：

無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹;腹痛性質(zhì)：鈍痛、脹痛;后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移需動態(tài)觀察。尤其是老年人,有糖尿病者、妊娠者。

急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟,中上腹擴張至右上腹,先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊,惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病，先上腹中部偏左，后可擴散,持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射;上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作.先在中上腹，隨后可擴散至全腹,劇烈持續(xù)刀割樣;上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失．異位妊娠破裂

見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然,先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著;開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇;下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征．心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過去可能有反復發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射,腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣,惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

絞窄性腸梗阻

劇烈的腹部陣發(fā)性絞痛．嘔吐：早期為反射性，以后按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻嘔吐早，次數(shù)多；低位梗阻嘔吐晚，次數(shù)少，結(jié)腸腸梗時，很少嘔吐。完全性腸梗阻時,無排氣排便麻痹性腸梗阻時:腹脹，但不發(fā)生絞痛，嚴重時,可有嘔吐內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點外科疾病所致急性腹痛的特點

①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。做好診斷、鑒別診斷內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按外科急腹癥常先有腹痛,疼痛范圍局限,通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按作業(yè)1.外科急腹癥的判斷？2.牽扯疼的機制及臨床意義。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點