擴張型心肌病診斷和治療指南（2018中國）

1目錄中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

1、定義與病因分類2、生物標記物3、影像學檢查4、診斷標準5、治療原則6、藥物與非藥物治療7、特殊類型的診治要點8、心臟康復治療2擴張型心肌病的定義和病因分類中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

1定義以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征，除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等2病因分類原發(fā)性家族性DCM：其主要方式為常染色體遺傳獲得性DCM：指遺傳易感與環(huán)境因素共同作用引起的DCM特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病繼發(fā)性繼發(fā)性DCM：指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌3擴張型心肌病的影像學檢查中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

超聲心動圖是診斷和評估DCM的重要檢查方法(I類推薦)主要表現(xiàn)(4)其他：附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部(1)心臟擴大：早期左心室擴大，后期各心腔均有擴大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺動脈高壓(2)左室壁運動減弱：絕大多數(shù)左室壁運動彌漫性減弱、室壁相對變薄，可合并右室壁運動減弱(3)左室收縮功能下降：左室射血分數(shù)<45%，左室短軸縮短率<25%DCM,擴張型心肌病一大二薄三弱四返！4心臟磁共振(CMR)CMR平掃與延遲增強(LGE)技術不僅可以準確檢測DCM心肌功能，而且能清晰識別心肌組織學特征(包括心臟結(jié)構(gòu)、心肌纖維化瘢痕、心肌活性等)，是診斷和鑒別心肌疾病的重要檢測手段，LGE+TI定性+定量技術在識別心肌間質(zhì)散在纖維化和心肌纖維化定量方面更有優(yōu)勢，對DCM風險的評估和預后的判斷具有重要價值。(I類推薦)擴張型心肌病的影像學檢查中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴張型心肌病5擴張型心肌病的影像學檢查中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

胸部X線：心胸比大于0.5，肺淤血(I類推薦)心電：心電圖、動態(tài)心電圖是常用檢查方法(I類推薦)冠狀動脈造影：冠狀動脈造影/CT血管成像(CTA)檢查主要用于排除缺血性心肌病(I類推薦)心臟放射性核素掃描(ECT)心內(nèi)膜心肌活檢6胸部X線心超擴張型心肌病7擴張型心肌病的診斷標準中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM的臨床診斷標準為具有心室擴大和心肌收縮功能降低的證據(jù)：LVEDd>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)(或大于年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍SD+5%)LVEF<45%(Simpsons法)，LVFS<25%除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病DCM,擴張型心肌病;LVEDd,左心室舒張末內(nèi)徑;SD,標準差;LVEF,左心室射血分數(shù);LVFS,左室短軸縮短率DCM的臨床表現(xiàn)：心臟逐漸擴大、心室收縮功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、傳導系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死8擴張型心肌病的病因診斷-獲得性DCM中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

獲得性DCM：中國人常見獲得性DCM的類型：

免疫性DCM：符合DCM臨床診斷標準，血清免疫標志物AHA檢測為陽性，或具有以下3項中的一項證據(jù)：①

存在經(jīng)心肌活檢證實有炎癥浸潤的VMC病史；②

存在心肌炎自然演變?yōu)樾募〔〉牟∈?；?/p>

腸病毒RNA的持續(xù)表達，推薦常規(guī)檢測抗心肌抗體測定AHA(I類推薦)酒精性心肌?。悍螪CM臨床診斷標準，長期過量飲酒(WHO標準：女性>40g/d，男性>80g/d，飲酒5年以上)，既往無其他心臟病病史，早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解圍生期心肌?。悍螪CM臨床診斷標準，多發(fā)生于妊娠期最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，AHA在46-60%的PPCM患者中檢測為陽性，推薦常規(guī)檢測嗜心肌病毒和AHA(I類推薦)心動過速性DCM：符合DCM臨床診斷標準，具有發(fā)作時間≥每天總時間的12%-15%的持續(xù)性心動過速，心室率多>160次/minDCM,擴張型心肌病;VMC,病毒性心肌炎;RNA,核糖核酸;WHO,世界衛(wèi)生組織;AHA,陽性抗組蛋白抗體;PPCM,圍生期心肌病9大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流10擴張型心肌病的病因診斷—特發(fā)性及繼發(fā)性DCM中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

特發(fā)性DCM：符合DCM臨床診斷標準，病因不明AHA在41%～85%特發(fā)性DCM患者中檢測為陽性，推薦檢測AHA(I類推薦)繼發(fā)性DCM：中國人常見以下類型：

自身免疫性心肌病：符合DCM臨床診斷標準，具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病、白塞氏病等證據(jù)1代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病繼發(fā)的心肌病：符合DCM臨床診斷標準，具有嗜鉻細胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、微量元素缺乏致心肌病等證據(jù)2

其他器官疾病并發(fā)心肌病：尿毒癥性心肌病、貧血性心肌病、淋巴瘤浸潤性心肌病等，符合DCM臨床診斷標準3AHA,陽性抗組蛋白抗體;DCM,擴張型心肌病11DCM早期篩查：對于家族性DCM患者家族成員篩查和急性病毒性心肌炎心衰患者進行追蹤隨訪(IIa類推薦)

⑴

出現(xiàn)不明原因的心臟結(jié)構(gòu)/功能變化：具有以下之一者

①

左心擴大但是LVEF正常

②45%<LVEF≤50%

③

心電傳導異常

⑵

檢測出與心肌病變有關的基因變異

⑶

抗心肌抗體檢測為陽性

⑷

磁共振對比及延遲強化檢查顯示心肌纖維化DCM早期診斷線索與篩查中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴張型心肌病;LVEF,左心室射血分數(shù)12DCM的治療原則中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM的防治宗旨（病因）阻止基礎病因介導心肌損害（癥狀）有效控制心衰和心律失常（并發(fā)癥）預防猝死和栓塞（生活質(zhì)量）提高患者的生活質(zhì)量及生存率DCM,擴張型心肌病13DCM分期中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

早期中期晚期NYHA心功能I級NYHA心功能II-III級NYHA心功能IV級DCM,擴張型心肌病;NYHA,紐約心臟病協(xié)會DCM早期治療可有效改善預后14HFrEF癥狀&進展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs4.Kemp&Conte.CardiovascularPathology2012;365–3715.Schrier&Abraham.NEnglJMed1999;341:577–856..中國擴張型心肌病診斷和治療指南.臨床心血管病雜志，2018,34(5)：421-434纖維化心肌細胞肥大增生抑制心室重構(gòu)擴張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS收縮血管血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮AngIIAT1Rβ-阻斷劑心肌細胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素α1,β1,β2受體收縮血管RAAS活性血管加壓素RAAS抑制劑(ACEI,ARB,MRA)中性肽酶抑制劑-ARNI三大類藥針對心衰的SNS-RAAS-NPS三大系統(tǒng)拮抗劑心衰異常激活SNS-RAAS-NPS三大系統(tǒng)1.McMurrayetal.EurHeartJ2012;33:1787–8472.Figurereferences:Levinetal.NEnglJMed1998;339:321–83.Nathisuwan&Talbert.Pharmacotherapy2002;22:27–42ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;Ang:血管緊張素;ARB:血管緊張素受體阻斷劑;AT1R:血管緊張素Ⅱ-1型受體;MRA:醛固酮拮抗劑;NP:利鈉肽;NPRs:利鈉肽受體;RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);SNS:交感神經(jīng)系統(tǒng);HFrEF,射血分數(shù)降低的心力衰竭15藥物治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

針對DCM病因治療(如免疫性DCM的免疫學治療)針對心室重構(gòu)進行早期藥物干預，包括β受體阻滯劑和ACEI/ARB可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，顯著改善成年人DCM患者的預后DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑DCM早期階段——心衰的藥物治療16藥物治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

針對心衰病理生理機制的三大系統(tǒng)(交感、腎素-血管緊張素-醛固酮、利鈉肽系統(tǒng))的激活，采用三大類神經(jīng)激素拮抗能夠降低的患病率和病死率限制鹽的攝入和合理使用利尿劑(I類推薦，C級證據(jù))所有無禁忌證者都應使用ACEI/ARB(I類推薦，A級證據(jù))，或ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片

(I類推薦，B級證據(jù))，它們均能降低病死率對無禁忌證、病情穩(wěn)定且LVEF<45%的患者應積極使用β受體阻滯劑(I類推薦，A級證據(jù))中、重度心衰且無腎功能嚴重受損的患者可MRA，螺內(nèi)酯10-20mg/d(I類推薦，A級證據(jù))對經(jīng)β受體阻滯劑治療后心率>70次/分的患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg每天2次(IIa類推薦，B級證據(jù))中藥芪藶強心膠囊

(IIa類推薦，B級證據(jù))DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑;MRA,醛固酮受體拮抗劑;LVEF,左心室射血分數(shù)DCM中期階段——心衰的藥物治療17RASS,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);MRA,醛固酮受體拮抗劑;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體阻滯劑新利鈉肽系統(tǒng)RASS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)新金三角(作用靶點)——2018中國首部心肌病指南舊MRAACEI(或ARB)β受體阻滯劑舊金三角(藥物)——心衰指南中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

心衰治療—新舊金三角18中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

藥物治療慢性心力衰竭(HFrEF)3類神經(jīng)激素拮抗劑的常用藥物DCM,擴張型心肌病DCM中期階段——心衰的藥物治療DCM心衰住院患者諾欣妥?起始劑量(25mgbid)，逐漸增加到治療目標劑量(100mg-200mgbid)19諾欣妥?

的獨特作用機制可能為心血管疾病患者，如高血壓和心衰，帶來獲益一項研制計劃：聯(lián)合NEPI與AT1R阻滯劑為一種復合物AT1受體信號級聯(lián)NPR-ANPR-BGTPGTP血管舒張

心肌纖維化/肥厚

排鈉/利尿血管收縮心肌纖維化/肥厚

水鈉潴留NPR-C失活肽受體再循環(huán)內(nèi)化沙庫巴曲(前體藥物)ANP

BNPCNPANPBNPCNPcGMPLCZ696NEP抑制劑(活性代謝物[LBQ657])纈沙坦腦啡肽酶推測：纈沙坦攜帶沙庫巴曲定向到AT1受體分布細胞發(fā)揮各自的藥理作用諾欣妥?可增強NP系統(tǒng)的有益作用，同時抑制RAAS激活引發(fā)的有害作用1.Levinetal.NEnglJMed1998;339;321–8;2.Gardneretal.Hypertension2007;49:419–26;3.Molkentin.JClinInvest2003;111:1275–77;4.Nishikimietal.CardiovascRes2006;69:318–28;5.Guoetal.CellRes2001;11:165–80;6.VonLuederetal.CircHeartFail2013;6:594–605;7.Yinetal.IntJBiochemCell2003;35:780–3;8.Mehta&Griendling.AmJPhysiolCellPhysiol2007;292:C82–97;9.Langenickel&Dole.DrugDiscoveryToday:TherStrateg2012;9:e131–9藥物治療2020%34%相對風險降低值心血管死亡或心衰住院風險1全因死亡風險116%心臟猝死風險230天內(nèi)心衰再住院風險320%38%與依那普利相比，諾欣妥?降低研究結(jié)果PARADIGM-HF研究是心衰領域規(guī)模最大的臨床研究，共納入47個國家985個中心的8,442例患者(NYHAII–IV級，LVEF≤40%HFrEF患者)旨在探究諾欣妥?是否較ACEI有更多獲益研究介紹1：心衰住院風險121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究：諾欣妥?給HFrEF患者帶來獲益1.McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-10042.Desaietal.EurHeartJ2015;epubaheadofprint:DOI:10.1093/eurheartj/ehv1863.Desaietal.JAmCollCardiol.2016;68(3):241-8

藥物治療21相比依那普利，諾欣妥?治療組中癥狀性低血壓發(fā)生率更高，但因低血壓停藥的比例并未增加(0.9%vs.0.7%，P=0.38)與依那普利相比，諾欣妥?具有良好的安全性McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004藥物治療22P=0.05p=0.005P=0.001p=0.02P=0.003P<0.001P=0.05P<0.001P=0.008P<0.0018個月時，所有KCCQ各項評分變化的治療分析諾欣妥?依那普利諾欣妥?組中觀察到KCCQ各項評分的改善在8個月時，諾欣妥?組較依那普利組的KCCQ-CS和KCCQ-OS評分變化更優(yōu)PARADIGM-HF研究使用的KCCQ評分包含以下8點：身體受限，癥狀穩(wěn)定，癥狀頻繁，癥狀負擔，癥狀總評分，HRQL，自我效能和社會沖突KCCQ-CS和KCCQ-OS得分包含患者的所有健康狀況KCCQ-CS:身體受限和癥狀總評分，

KCCQ-OS:身體受限，癥狀總評分，HRQL和社會沖突評分諾欣妥?較依那普利顯著改善KCCQ各項評分LewisEFetal.CircHeartFail.2017;10(8):e003430.doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003430藥物治療23中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

經(jīng)利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、地高辛等藥物治療后心衰癥狀仍然不能緩解的患者，可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴張劑；作為姑息療法短期治療(3-5天)以緩解癥狀(IIa類推薦，C級證據(jù))DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑藥物治療DCM晚期階段——心衰的藥物治療24非藥物治療LVAD治療CRT治療對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，增加心輸出量，改善心功能CRT適用于竇性心律且QRS≥150ms伴左束支傳導阻滯，藥物治療后仍有癥狀、且LVEF≤35%的患者(I，A)由于DCM患者心室壁變薄，安裝CRT電極前先進行UCG評價部分患者盡管采用了最佳治療方案仍發(fā)展至心衰晚期，在等待心臟移植期間可考慮使用LVAD進行短期過渡治療(IIa類推薦，B級證據(jù))CRT治療和LVAD治療CRT,心臟再同步化治療;LVAD,左室輔助裝置;LVEF,左心室射血分數(shù);UCG,超聲心動圖中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

25心律失常和猝死的防治中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

藥物治療：預防猝死主要是控制誘發(fā)室性心律失常的因素：①糾正心力衰竭，降低室壁張力；②糾正低鉀低鎂；③改善神經(jīng)激素機能紊亂，選用ACEI和β-受體阻滯劑；④避免藥物因素如洋地黃、利尿劑的毒副作用ICD：可用于心衰患者猝死的一級預防和二級預防一級預防：經(jīng)過≥3個月的優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀、LVEF≤35%且預計生存期>1年(I，B)二級預防：對于曾發(fā)生室性心律失常伴血流動力學不穩(wěn)定、且預期生存期＞1年的(I，A)DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ICD,置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器;LVEF,左心室射血分數(shù)26DCM患者的心房、心室擴大，心腔內(nèi)常見有附壁血栓形成華法林時使INR保持在1.8～2.5之間，或使用新型抗凝藥如達比加群酯、利伐沙班對于合并心房顫動的患者，應考慮接受口服抗凝治療(I類證據(jù)，A級推薦)單純DCM患者如無其他適應癥，不建議常規(guī)應用華法林和阿司匹林栓塞的防治中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

DCM,擴張型心肌病27DCM的免疫學治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

免疫性DCM是獲得性DCM最常見的類型，國內(nèi)外研究證實，DCM的發(fā)病機制與自身免疫反應(尤其是抗心肌自身抗體)有關阻止抗體致病作用的治療：適應于DCM早期、抗β1AR抗體和/或抗L-CaC抗體陽性、合并有室性心律失?；颊?，治療目的是盡早保護心肌、預防猝死免疫吸附治療：清除DCM患者自身抗體有效改善心功能，IA/IgG治療可用于AHA陽性的DCM患者(IIa類推薦，B級證據(jù))免疫調(diào)節(jié)治療：芪藶強心膠囊治療新近診斷的DCM患者具有免疫調(diào)節(jié)和改善患者心功能的作用，中藥黨參、黃芪和葛根等具有降低DCM血漿炎性因子和改善心功能的作用，推薦用于DCM早期的免疫調(diào)節(jié)治療(IIa類推薦，B級證據(jù))藥物治療DCM,擴張型心肌病;β1AR,腎上腺素能β1受體;L-CaC,L型鈣通道;IA/IgG,免疫吸附和免疫球蛋白補充;

AHA,陽性抗組蛋白抗體28心肌代謝藥物治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

FDCM由于存在與代謝相關酶的缺陷，改善心肌代謝紊亂可應用能量代謝藥曲美他嗪抑制游離脂肪酸β氧化，促進葡萄糖有氧氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有助于心功能改善(IIb，C)輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。(IIa，B)藥物治療FDCM,家族性擴張型心肌病;ATP,三磷酸腺苷29床邊超濾技術可以充分減輕DCM失代償性心衰患者的容量負荷，緩解心衰的發(fā)生發(fā)展，特別是對利尿劑抵抗或頑固性充血性心衰患者，療效更為顯著(IIa，B)適應證：①利尿劑抵抗；②近期液體負荷明顯增加，體液潴留明顯，心衰癥狀進行性加重禁忌證：①低血壓；②合并全身性感染；③血肌酐≥3mg/dl(265μmol/L)；④需要透析或血液濾過治療；⑤有肝素抗凝禁忌證。對于DCM合并有難治性心衰