一例二尖瓣主動(dòng)脈瓣搭橋患者的護(hù)理查房病史介紹姓名:朱愛(ài)娣性別:女年齡:67歲出生地:XX入院日期:2013-12-09入院診斷:冠心病、陳舊性下壁心肌梗死、風(fēng)心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄病史介紹主訴:勞力性胸痛三年現(xiàn)病史:患者三年前無(wú)誘因下突發(fā)胸痛不適,位于胸骨中下段,有壓迫感,持續(xù)不緩解,至常州一院就診,診斷急性心肌梗死,患者未行介入治療,其后服用“拜阿司匹林、救心丸”等藥物治療,患者服藥不規(guī)律,自行停藥,近年來(lái),患者活動(dòng)后即感胸痛不適,伴冷汗,休息后癥狀可好轉(zhuǎn),擬“冠心病、陳舊性心肌梗死”入住心內(nèi)科。病史介紹既往史:既往體質(zhì)一般。既往有高血壓病史三年,血壓最高200/110mmHg,服用“氨氯地平”控制血壓,平素血壓控制不詳。有風(fēng)濕性心臟病病史三年,未進(jìn)一步診治。否認(rèn)2型糖尿病、傳染病及食物、藥物過(guò)敏史等。無(wú)個(gè)人史及家族史病史介紹—陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查BNP:575、40pg/ml心電圖:竇律,左心室肥大伴ST-T改變,III、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波(陳舊性下壁心梗)病史介紹—相關(guān)檢查心臟扇超:

2013-12-23風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣輕中度狹窄伴輕中度返流,主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴輕中度返流,左室下壁收運(yùn)動(dòng)明顯減弱,左室舒張功能減退。EF:55%。病史介紹—相關(guān)檢查12-23行冠脈造影術(shù)示:LM未見(jiàn)狹窄,TIMI3級(jí),LCX(回旋支)中段50~90%狹窄,TIMI3級(jí),LAD(前降支)近中段50~75%狹窄,TIMI3級(jí),D1(第1對(duì)角支)開(kāi)口70%狹窄,TIMI3級(jí),RCA(右冠)近段70%狹窄,中段50%狹窄,后降支遠(yuǎn)段完全閉塞,左室后支近段70%狹窄,TIMI3級(jí)。主動(dòng)脈根部造影見(jiàn)主動(dòng)脈中度返流。冠脈搭橋(CABG)手術(shù)指征左主干(LM)＞50%得梗阻,尤其合并右冠狀動(dòng)脈病變或左室功能受損嚴(yán)重心絞痛,正規(guī)內(nèi)科治療不能控制,冠狀動(dòng)脈已證實(shí)明顯梗阻者三支及三支以上病變心梗并發(fā)癥(室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣返流)聯(lián)合瓣膜病變手術(shù)指征風(fēng)濕性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變感染性心內(nèi)膜炎先天性或退行性瓣膜病變瓣膜置換合并CABG手術(shù)指征本例患者朱愛(ài)娣得手術(shù)指征:1、符合二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)指征2、合并存在左主干、前降支、右冠、回旋支任何一支血管存在50%以上狹窄3、如為冠心病所致得二尖瓣關(guān)閉不全,心前區(qū)雜音3級(jí)以上,左心室增大,中度以上關(guān)閉不全病史介紹—治療經(jīng)過(guò)2013-12-09在心內(nèi)科予阿司匹林抗血小板,立普妥調(diào)脂,壓氏達(dá)控制血壓以及減輕心臟缺血等對(duì)癥治療。2013-12-24轉(zhuǎn)心胸外科做好術(shù)前準(zhǔn)備:洋地黃類藥物應(yīng)用(地高辛)、利尿藥物應(yīng)用(速尿、螺內(nèi)酯)、血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油、ACEI類)、補(bǔ)充電解質(zhì)(枸櫞酸鉀、極化液)、監(jiān)測(cè)血壓心率、糾正心律失常、改善肺、肝、腎功能、營(yíng)養(yǎng)支持。2014-01-07在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)加二尖瓣置換加主動(dòng)脈置換術(shù),術(shù)畢返ICU病房監(jiān)護(hù)。2014-01-13患者由ICU回病房,密切觀察呼吸、血壓、心率及CVP指標(biāo),注意血?dú)夥治?、電解質(zhì)平衡,予消炎止血,強(qiáng)心、利尿。2014-01-30患者康復(fù)出院,做好患者得康復(fù)指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)院外遵醫(yī)行為得重要性。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜病史介紹—治療經(jīng)過(guò)1、凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)病史介紹—治療經(jīng)過(guò)2、血鉀監(jiān)測(cè)病史介紹—治療經(jīng)過(guò)3、血鈉值監(jiān)測(cè)護(hù)理診斷—術(shù)前疼痛:與心肌缺血、缺氧有關(guān)焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與心肌氧得供需失調(diào)有關(guān)有便秘得危險(xiǎn):與不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥:心力衰竭、心律失常護(hù)理診斷—術(shù)后1、清理呼吸道低效:與術(shù)后痰多及咳嗽無(wú)力有關(guān)2、體液灌注量不足:與術(shù)中采取體外循環(huán)有關(guān)3、特殊藥物得使用:血管活性藥物(硝酸甘油、多巴胺)得使用4、活動(dòng)無(wú)耐力:與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)5、有引流低效得可能:與放置多根引流管有關(guān)6、疼痛:與手術(shù)切口和放置引流管有關(guān)7、特殊藥物得使用:華法令得使用8、潛在并發(fā)癥:低心排、感染、出血護(hù)理措施—術(shù)前1、急性期絕對(duì)臥床休息,包括精神和體力休息,限制探視。2、增加營(yíng)養(yǎng)根據(jù)身高體重計(jì)算每日所需熱量,制定營(yíng)養(yǎng)食譜,以利術(shù)后恢復(fù)。3、控制心率、血壓術(shù)前最佳心率在60次/分左右,血壓130/85mmHg以下。4、旁路供材得保護(hù)大隱靜脈將用做旁路材料,術(shù)前避免損傷和炎性反應(yīng),禁忌下肢靜脈注射。5、做好術(shù)前準(zhǔn)備

5、1皮膚備皮范圍前胸至雙側(cè)腋后線,上起頜下,下至雙足,剃凈汗毛避免損傷皮膚。

5、2呼吸道

5、2、1禁煙至少1個(gè)月,保持口腔衛(wèi)生,預(yù)防、控制呼吸道感染。

5、2、2訓(xùn)練病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽得方法,鍛煉肺功能。

5、3訓(xùn)練病人床上排便。

5、4做好心理護(hù)理,穩(wěn)定病人情緒,保證病人充分休息。在執(zhí)行護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行有效得心理疏導(dǎo),減少患者得恐懼,以便更好配合。護(hù)理措施—術(shù)后心功能得維護(hù)1、血壓術(shù)后30－60分鐘測(cè)一次。平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持在70－80mmHg。如果血壓過(guò)低影響腦、腎血流量和移植血管得通暢。血壓過(guò)高可引起出血、吻合口破裂。2、中心靜脈壓保持在6－12cmH2O,防止低容量性低心排。密切觀察外周循環(huán)及術(shù)側(cè)下肢血液供應(yīng)情況。3、密切觀察心率、心律得變化。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。常見(jiàn)得心律失常有心動(dòng)過(guò)緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護(hù)士一定要熟悉上述心律失常得心電圖波形,以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告,而不至于延誤治療。

應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常得隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過(guò)度充盈及人為操作失誤等因素。4、血管活性藥物得使用。為確保冠狀動(dòng)脈灌注,防止冠狀動(dòng)脈痙攣,術(shù)后早期使用血管活性藥物(硝酸甘油、多巴胺),血壓平穩(wěn)后逐漸減量至停用。護(hù)理措施—術(shù)后呼吸道護(hù)理1、注意觀察患者有無(wú)煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象。保持血氧飽和度97%以上。2、予半臥位,制定肺部鍛煉計(jì)劃,每2h翻身、拍背一次。每小時(shí)鼓勵(lì)病人有效咳嗽、做深呼吸各10次?？人詴r(shí)壓住胸部傷口,以減輕病人疼痛。、3、教會(huì)患者有效咳嗽咳痰得方法,囑其咳嗽時(shí)抱住胸口,以減輕疼痛。4、調(diào)節(jié)適宜溫、濕度。5、遵醫(yī)囑持續(xù)霧化吸入,稀釋痰液。護(hù)理措施—術(shù)后引流管得護(hù)理1、胸管長(zhǎng)度適宜,定時(shí)擠壓胸管,確保引流通暢,防止血塊堵塞引流管。2、觀察引流液得性質(zhì)、量,有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。——引流液每小時(shí)大于100ml,持續(xù)達(dá)3h,色鮮紅,可能有活動(dòng)性出血?！饕憾喽矣醒龎K,若液量突然減少,應(yīng)注意觀察有無(wú)心包填塞征象(心率快、中心靜脈壓高、血壓低且對(duì)升壓藥反應(yīng)差、尿少、臉面顏色異常及頸靜脈怒張等)。3、保持管道得密閉和無(wú)菌更換引流瓶時(shí),必須先雙重夾閉引流管,以防空氣進(jìn)入胸膜腔,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,防止感染。護(hù)理措施—術(shù)后抗凝治療瓣膜置換術(shù)后第三天起開(kāi)始服用抗凝藥物-華法林。須做到:(1)告之病人口服華法林得必要性,要求終身服用,(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)PT(凝血酶原時(shí)間),INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化單位),以調(diào)整華法林用量。一般要求PT18-26秒,INR2、0-3、0,(3)將PT,INR及華法林用量抄寫在病人自備得小本子上,以尋找服藥規(guī)律,逐步將口服劑量常規(guī)化,(4)囑患者做到每日16:00按時(shí),按量,不要漏服。(5)服藥期間囑患者自我監(jiān)測(cè)有無(wú)皮下出血,牙齦出血,鼻出血,血尿等,及時(shí)匯報(bào),及時(shí)處理。護(hù)理措施—術(shù)后潛在并發(fā)癥得觀察與護(hù)理

1、觀察有無(wú)出血、感染、高血鉀、低血鉀、高血糖、腦血管意外等并發(fā)癥癥狀2、對(duì)長(zhǎng)期體溫高、進(jìn)食差、進(jìn)行性消瘦得病人要注意血液得檢查,必要時(shí)按醫(yī)囑作血培養(yǎng)。3、如長(zhǎng)期血紅蛋白尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,尋找紅細(xì)胞破壞得原因(瓣周漏、人工瓣膜造成)同時(shí)注意堿化尿液預(yù)防腎衰。護(hù)理措施—術(shù)后維持水、電解質(zhì)得平衡

1、定期復(fù)查電解質(zhì)水平,有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2、監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖波形,以判斷就是否有電解質(zhì)異常引起得異常心電圖。

3、瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別就是血鉀得要求很嚴(yán)格,一般血清鉀維持4~5mmol/L之間。為預(yù)防低鉀造成得室性心律紊亂,臨床常采用3‰~30‰補(bǔ)鉀。如使用15‰~30‰濃度補(bǔ)鉀時(shí),一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀,高濃度補(bǔ)鉀后,要及時(shí)復(fù)查血鉀,以決斷下一步得得治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。護(hù)理措施—術(shù)后疼痛護(hù)理

1、應(yīng)注意傾聽(tīng)病人主訴,準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度和性質(zhì);

2、選擇有效止痛措施,切實(shí)緩解疼痛;3、避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛得因素;4、避免各項(xiàng)操作增加患者疼痛程度?？祻?fù)護(hù)理

1、制定個(gè)體詳細(xì)得訓(xùn)練計(jì)劃:輪流抬高、活動(dòng)下肢,促進(jìn)靜脈回流,預(yù)防深靜脈栓塞。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。除醫(yī)囑特別關(guān)照臥床天數(shù)外,一般術(shù)后第一天可床上坐位,術(shù)后第二天即可坐于床邊活動(dòng)下肢。第三天可下床活動(dòng),活動(dòng)時(shí)維持心率在60－90次/分,血氧飽和度為96~99％。坐位時(shí)要抬高取血管肢體。活動(dòng)要注意循序漸進(jìn)。2、對(duì)心功能恢復(fù)情況得觀察:瓣膜置換術(shù)后,雖然患者得心臟功能得到了較大得改善,但就是要維持心功能得穩(wěn)定還須較長(zhǎng)時(shí)間得藥物支持及觀察護(hù)理。因此在康復(fù)期間應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)數(shù)脈搏,聽(tīng)心率,對(duì)每天尿量得觀察。同時(shí)要指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管藥物,不能擅自停服。如遇到心悸,胸悶,下肢水腫等癥狀,應(yīng)及時(shí)告之,了解就是否存在心功能不良。3、主動(dòng)脈換瓣術(shù)后早期,應(yīng)囑患者避免劇烈得運(yùn)動(dòng)和咳嗽,用力屏氣等動(dòng)作,防止胸內(nèi)壓突然增加而造成局部吻合口得損傷。應(yīng)注意控制血壓,保持情緒平穩(wěn),大便通暢。4、瓣膜置換術(shù)后比較常見(jiàn)得并發(fā)癥就是心律失常,以房顫最多見(jiàn),要仔細(xì)聽(tīng)心律,重視患者主訴,配合進(jìn)行對(duì)癥治療5、保持心情舒暢,囑患者盡早開(kāi)始有規(guī)律得活動(dòng)。康復(fù)護(hù)理

6、控制動(dòng)脈粥樣硬化得危險(xiǎn)因素,如控制體重、限制熱量、低脂低膽固醇飲食、戒煙、堅(jiān)持每天適量運(yùn)動(dòng)等。7、手術(shù)后6-8周會(huì)出現(xiàn)胃納不佳、失眠、情緒抑郁、記憶力下降等低能表現(xiàn),告知患者就是暫時(shí)得,以減輕患者得擔(dān)心。8、堅(jiān)持服用各種藥物。如華法令、硝酸酯類、β-腎上腺素能受體阻斷劑、鈣拮抗劑、ACEI。服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)各種藥物反應(yīng),如胃脹,面色潮紅,皮疹等。可以對(duì)癥處理,但絕不能擅自停藥,以維持橋血管通暢,降低心肌氧耗,維護(hù)心功能得穩(wěn)定。9、有心絞痛癥狀發(fā)生,應(yīng)再次做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心肌灌注顯像,以了解血管橋及心肌功能。討論12心臟手術(shù)患者低血壓原因探討及多巴胺得應(yīng)用瓣膜手術(shù)患者口服華法令得原理及健康教育1、心臟手術(shù)患者低血壓原因探討及多巴胺得應(yīng)用心臟手術(shù)患者低血壓原因探討及多巴胺得應(yīng)用

低心排2、有效循環(huán)血容量不足3、心臟手術(shù)后患者易出現(xiàn)心律失常及電解質(zhì)紊亂,特別就是當(dāng)術(shù)后大量庫(kù)血輸入會(huì)導(dǎo)致患者血鈣濃度下降,進(jìn)一步影響血管平滑肌和心肌收縮功能,從而出現(xiàn)血壓驟降得情況4、心臟術(shù)后早期,患者在蘇醒后會(huì)出現(xiàn)劇烈燥動(dòng),一般可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高得情況,此時(shí)給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物回引起血壓驟降5、心臟手術(shù)就是一種較為復(fù)雜得手術(shù),極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如肺部感染,引起心臟供氧不足,心臟功能受損,出現(xiàn)血壓驟降多巴胺得藥理作用多巴胺得用法1增加心肌收縮力2擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心排血量3升高血壓多巴胺得藥理及應(yīng)用機(jī)制3-5ug/kg、min擴(kuò)張腎血管,利尿5-8ug/kg、min強(qiáng)心,升血壓>8ug/kg、min升血壓使用多巴胺護(hù)理措施

1、保持泵液管道通暢

及時(shí)巡視觀察,理順輸液通路,防止微泵延長(zhǎng)管得扭曲折疊。一旦阻塞,應(yīng)先拔去延長(zhǎng)管頭讓堆積得藥液排出后再繼續(xù)泵入,避免大量得多巴胺突然進(jìn)入血液造成血壓驟升。2、維持用藥得連續(xù)性、勻速性有些心臟術(shù)后病人對(duì)多巴胺特別敏感,極微量得速度改變或極短時(shí)間得中斷,即可引起血壓、心率得大幅度波動(dòng),出現(xiàn)一過(guò)性不適,甚至危及生命。因此應(yīng)在即將泵完多巴胺前30分鐘配好藥液,以保證用藥得連續(xù)性,避免用藥中斷造成不良影響。

3、確保用藥安全配置藥物時(shí),要將藥液充分混合均勻,并在微泵上寫明藥名、劑量、體重和配藥得時(shí)間,堅(jiān)持做到書面、口頭、床邊交接班;泵入前排盡注射器內(nèi)空氣,嚴(yán)防將空氣推進(jìn)血管內(nèi)。泵入時(shí)最好從深靜脈走單一管道,需要多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí),可用三通管相連,但禁止同時(shí)加其她藥物及測(cè)中心靜脈壓。應(yīng)用微量注射泵過(guò)程中應(yīng)盡量避免移動(dòng)泵體,以避免意外輸入液體造成得危害。

使用多巴胺護(hù)理措施

4、迅速更換微泵空針

多巴胺半衰期短至