醫(yī)院感染控制管理規(guī)范樣本第一章總則1.1目的與依據(jù)為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者、醫(yī)務人員及其他相關人員的健康權益，依據(jù)國家相關法律法規(guī)、標準及規(guī)范，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)范。1.2適用范圍本規(guī)范適用于本院所有科室、部門以及在本院范圍內(nèi)從事醫(yī)療、護理、檢驗、藥劑、后勤保障等各項工作的人員，包括進修人員、實習人員、規(guī)培人員及外來務工人員等。同時，也適用于在本院區(qū)域內(nèi)活動的患者及探視者。1.3工作原則醫(yī)院感染控制工作遵循“預防為主、常抓不懈”的方針，堅持“科學防控、精準施策、全員參與、持續(xù)改進”的原則。各科室應將醫(yī)院感染控制理念融入日常醫(yī)療護理工作的各個環(huán)節(jié)。第二章組織管理與職責2.1組織領導醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長或分管副院長擔任主任委員，成員包括醫(yī)務、護理、感控、檢驗、藥劑、后勤、各臨床科室及重點部門負責人等。委員會負責統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督全院的醫(yī)院感染管理工作。2.2醫(yī)院感染管理科（或相應部門）職責醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“感控科”）是醫(yī)院感染管理委員會的常設辦事機構(gòu)，負責具體組織實施醫(yī)院感染控制的各項工作，包括制度制定與修訂、監(jiān)測與預警、培訓與教育、監(jiān)督與考核、咨詢與指導等。2.3臨床科室感染管理職責各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及兼職感控醫(yī)生、感控護士組成。負責本科室醫(yī)院感染預防與控制措施的落實、相關知識的培訓與考核、感染病例的監(jiān)測與報告、本科室環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測等工作。2.4醫(yī)務人員職責全體醫(yī)務人員是醫(yī)院感染控制工作的直接執(zhí)行者，應嚴格遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，掌握并正確應用醫(yī)院感染預防與控制知識和技能，積極參與醫(yī)院感染控制工作，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染隱患及時報告。第三章預防與控制措施3.1手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情況下，必須按照“七步洗手法”認真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。醫(yī)院應提供便捷的手衛(wèi)生設施和合格的手衛(wèi)生用品，并加強手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與改進。3.2標準預防針對所有患者和醫(yī)務人員采取標準預防措施，將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均視為具有傳染性，需采取相應的隔離和防護措施。包括：正確使用個人防護用品（口罩、帽子、防護服、護目鏡/面罩、手套等）；嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類處理；加強環(huán)境清潔與消毒；注意呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀等。3.3額外預防在標準預防的基礎上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（如接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應的額外預防措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等，包括患者安置、防護用品選擇、探視限制等。3.4重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制3.4.1手術室、產(chǎn)房、新生兒重癥監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科等重點部門，應根據(jù)其特點制定更加嚴格的感染控制細則，加強環(huán)境管理、人員管理、物品管理和操作流程管理。3.4.2手術部位感染預防：嚴格執(zhí)行手術前皮膚準備、手術中無菌操作、手術器械滅菌、圍手術期抗菌藥物合理使用等措施。3.4.3導管相關感染預防：包括血管內(nèi)導管、導尿管、氣管插管/切開等，嚴格掌握適應癥，規(guī)范置管操作，加強日常維護和監(jiān)測，盡早拔管。3.4.4醫(yī)療廢物管理：嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及相關規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、包裝、標識、轉(zhuǎn)運和暫存，確保醫(yī)療廢物安全處置，防止流失和環(huán)境污染。3.5消毒與滅菌嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度。根據(jù)物品的危險程度和使用目的，選擇適宜的消毒或滅菌方法。確保消毒滅菌設備性能完好，消毒劑和滅菌劑符合要求，并定期進行效果監(jiān)測。對醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌全過程進行質(zhì)量控制。3.6抗菌藥物合理使用嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用管理辦法，加強抗菌藥物臨床應用的分級管理和監(jiān)督，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生和醫(yī)院感染的發(fā)生。3.7環(huán)境清潔與衛(wèi)生建立健全醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒制度，明確各區(qū)域的清潔消毒頻次、方法和責任人。保持診療環(huán)境、物體表面的清潔衛(wèi)生，對高頻接觸表面應增加清潔消毒頻次。加強通風換氣，保證空氣質(zhì)量。第四章監(jiān)測、報告與監(jiān)督4.1醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染管理科負責組織開展全院性的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測（如手術部位感染、導管相關感染等）、暴發(fā)監(jiān)測等。臨床科室應積極配合，及時、準確上報醫(yī)院感染病例。4.2醫(yī)院感染報告醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時，應按照規(guī)定時限和程序及時上報至醫(yī)院感染管理科。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應立即報告。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應及時進行調(diào)查、核實和處理，并按規(guī)定上報上級衛(wèi)生行政部門。4.3監(jiān)督與考核醫(yī)院感染管理委員會及醫(yī)院感染管理科定期或不定期對各科室、各部門醫(yī)院感染控制制度的落實情況進行監(jiān)督檢查和考核評估。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，并督促整改。將醫(yī)院感染控制工作納入科室和個人的績效考核體系。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與應急處置5.1暴發(fā)報告明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義和報告標準。一旦發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，相關科室應立即向醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務部門報告。醫(yī)院感染管理科核實后，應立即向醫(yī)院感染管理委員會和院領導報告，并根據(jù)暴發(fā)的嚴重程度和波及范圍，按照國家規(guī)定的時限和程序上報上級衛(wèi)生行政部門。5.2應急處置醫(yī)院應制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案。發(fā)生暴發(fā)時，應立即啟動應急預案，成立應急處置小組，迅速開展調(diào)查，明確感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒、暫停相關診療操作等，防止疫情擴散。同時，做好患者的救治和醫(yī)務人員的防護工作。第六章培訓與教育6.1培訓對象與內(nèi)容醫(yī)院感染管理科負責組織對全院各級各類醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染控制知識和技能的培訓。培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本知識、預防控制措施、操作技能、職業(yè)暴露防護等。新上崗人員、進修人員、實習人員必須接受醫(yī)院感染控制知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。6.2培訓方式與評估采取多種形式開展培訓，如專題講座、操作演示、案例分析、在線學習等。定期對培訓效果進行評估，了解醫(yī)務人員掌握程度，不斷改進培訓方法和內(nèi)容，確保培訓質(zhì)量。第七章附則7.1解釋權本規(guī)范由本院醫(yī)院感染管理委員會負責解釋。7.2施行