2025年醫(yī)保政策宣傳與考試題庫及答案：醫(yī)保知識競賽試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.2025年，我國基本醫(yī)療保險制度體系主要包括哪些組成部分？（）A.基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險B.基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助C.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、失業(yè)醫(yī)保D.基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助2.根據(jù)最新的2025年政策，以下哪項關(guān)于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃撥的說法是正確的？（）A.個人繳費全部劃入個人賬戶B.單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金C.個人繳費部分劃入統(tǒng)籌基金，單位繳費部分劃入個人賬戶D.個人繳費和單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金3.2025年，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人，在參加當(dāng)年居民醫(yī)保待遇期間，因病在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由統(tǒng)籌基金按比例支付醫(yī)療費用的起付線標(biāo)準(zhǔn)通常是？（）A.由省級統(tǒng)一規(guī)定，固定不變B.同職工醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)C.設(shè)定不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，起付線不同D.完全免除起付線4.2025年醫(yī)保政策強調(diào)加強基金監(jiān)管，以下哪種行為屬于利用醫(yī)?？▊卧灬t(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)?；鸬男袨?？（）A.掛床住院B.在定點零售藥店購買非醫(yī)保目錄藥品C.使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)結(jié)算費用D.因慢性病需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)開具長期處方5.2025年，關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下表述正確的是？（）A.所有參保人員無需辦理任何手續(xù)即可在全國范圍內(nèi)直接結(jié)算住院費用B.居民醫(yī)保參保人員在跨省異地就醫(yī)住院，需先備案，然后才能結(jié)算C.職工醫(yī)保參保人員在參保地所屬統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，無需備案即可直接結(jié)算D.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費用，門診費用無法結(jié)算6.根據(jù)國家2025年醫(yī)保目錄調(diào)整精神，以下哪種藥品被納入醫(yī)保支付范圍的可能性較大？（）A.基本藥物目錄中已有且臨床廣泛使用的藥品B.剛獲得專利且價格非常高的創(chuàng)新藥品C.臨床必需、療效確切、價格適中的創(chuàng)新藥品D.僅在少數(shù)專家之間使用的罕見病藥品7.2025年，DRG/DIP支付方式改革持續(xù)深化，其主要目的是什么？（）A.降低醫(yī)院總收入，壓縮醫(yī)療費用B.按疾病診斷相關(guān)分組或按病種分值付費，控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為C.允許醫(yī)院自主提高收費標(biāo)準(zhǔn)D.減少醫(yī)保基金支出，不考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量8.2025年政策鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，其與基本醫(yī)療保險的關(guān)系是？（）A.互相替代，選擇其一參加B.互補補充，基本醫(yī)保報銷后，商業(yè)保險可進一步報銷C.商業(yè)保險是基本醫(yī)保的強制性延伸D.商業(yè)保險僅面向特定人群，與基本醫(yī)保無關(guān)9.參保人員就醫(yī)時，使用醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑ǔＳ墒裁磥沓袚?dān)？（）A.個人賬戶余額B.統(tǒng)籌基金C.醫(yī)療救助基金D.定點醫(yī)療機構(gòu)收入10.2025年，關(guān)于門診慢性病、特殊病管理，以下說法錯誤的是？（）A.需要申請認定，并持相關(guān)證明就醫(yī)B.認定后，相關(guān)門診費用可按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍C.每年都需要重新申請認定D.不同地區(qū)的慢性病、特殊病病種目錄可能存在差異二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.2025年，職工醫(yī)保參保人員退休后，個人賬戶仍會繼續(xù)按比例劃撥。（）2.參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的費用不能由醫(yī)保報銷。（）3.醫(yī)保定點零售藥店可以銷售所有類型的藥品和醫(yī)療器械。（）4.國家組織藥品集中帶量采購的藥品，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)通常會低于市場平均水平。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)的即時結(jié)算，參保人員在任何地方就醫(yī)都能即時報銷。（）6.醫(yī)保基金是強制性的社會保險基金，主要來源于用人單位和個人的繳費。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為非醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）8.參保人員利用醫(yī)保卡購買生活用品或支付非醫(yī)療費用，屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金。（）9.醫(yī)療救助制度是醫(yī)保制度的補充，主要幫助經(jīng)濟困難的人群獲得基本醫(yī)療保障。（）10.2025年政策進一步放寬了異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案要求，簡化了報銷流程。（）三、填空題1.2025年醫(yī)保政策要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范診療行為，不得誘導(dǎo)、強迫患者使用______藥品和診療項目。2.基本醫(yī)療保險待遇通常包括住院報銷、______報銷和門診慢性病、特殊病報銷等主要部分。3.2025年，國家繼續(xù)推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，以______醫(yī)療費用，減輕群眾負擔(dān)。4.參保人員跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，原則上實行______化管理，個人只需支付符合規(guī)定的自付費用。5.醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的______費用。6.職工基本醫(yī)療保險制度主要覆蓋______和未參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員。7.針對罕見病等特殊群體，醫(yī)保政策探索建立______保障機制。8.醫(yī)保基金的使用必須堅持______原則，確保基金安全可持續(xù)。9.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)遵循______原則，合理檢查、合理用藥、合理治療。10.2025年醫(yī)保政策進一步擴大了______的保障范圍和報銷比例，提升了門診保障能力。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在控制醫(yī)療費用不合理增長方面可能采取的主要措施。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和就醫(yī)消費記錄？3.與2024年相比，2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)可能發(fā)生哪些變化？這些變化背后可能的原因是什么？4.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”？參加職工醫(yī)保的人員如何辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算？五、案例分析題某地參保職工張先生，2025年因急性闌尾炎在市內(nèi)一家定點三級醫(yī)院住院治療10天，花費總費用3萬元。其中，起付線1000元，醫(yī)保目錄內(nèi)費用2.8萬元，目錄外自費費用2000元。張先生個人賬戶累計余額3000元。已知該市職工醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報銷比例為85%，個人自付比例15%。請根據(jù)上述信息和2025年相關(guān)政策，回答以下問題：（1）張先生此次住院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以支付多少元？（2）張先生個人需要承擔(dān)多少醫(yī)療費用？（不考慮個人賬戶支付部分）（3）如果張先生的個人賬戶余額足夠支付，那么他的個人賬戶會被扣除多少元？（4）請分析張先生在此次就醫(yī)過程中，醫(yī)保政策為他提供了哪些保障？試卷答案一、選擇題1.B解析：我國基本醫(yī)療保險體系通常包括基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助。補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險不屬于基本體系范疇。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是基本醫(yī)保的兩種主要形式。2.C解析：根據(jù)普遍的醫(yī)保政策，職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳費部分和一部分單位繳費部分劃入。單位繳費部分劃入統(tǒng)籌基金，個人繳費部分劃入個人賬戶。3.C解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線通常與定點醫(yī)療機構(gòu)的級別掛鉤，不同等級的醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)不同，體現(xiàn)了分級診療的原則。4.C解析：使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)結(jié)算費用，屬于偽造醫(yī)療信息、騙取醫(yī)?；鸬男袨?。掛床住院、購買非醫(yī)保目錄藥品、因慢性病開長期處方在合規(guī)情況下不屬于騙保。5.B解析：居民醫(yī)保參保人員跨省異地就醫(yī)住院，需要按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，才能享受直接結(jié)算服務(wù)。職工醫(yī)保和異地就醫(yī)直接結(jié)算政策略有不同。6.C解析：醫(yī)保目錄調(diào)整傾向于納入更多臨床必需、療效確切、價格適中的藥品，以擴大保障范圍，滿足群眾基本用藥需求。基本藥物目錄藥品已廣泛覆蓋，剛上市的高價藥通常需要經(jīng)過評估。7.B解析：DRG/DIP支付方式改革旨在通過按病種付費，控制醫(yī)療總費用，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。8.B解析：商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的補充，可以提供更廣泛的保障，滿足參保人員在基本醫(yī)保報銷后的更高醫(yī)療需求。9.B解析：醫(yī)?；鹬饕侵附y(tǒng)籌基金，用于支付參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，體現(xiàn)社會共濟功能。10.C解析：慢性病、特殊病認定通常具有一定的穩(wěn)定性，并非每年都需要重新申請認定，但具體政策可能因地而異。二、判斷題1.正確解析：2025年政策繼續(xù)完善職工醫(yī)保個人賬戶制度，退休人員個人賬戶仍會按比例劃撥，有助于減輕退休人員醫(yī)療費用負擔(dān)。2.錯誤解析：參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)因急診就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)保部門審核后，可以按規(guī)定報銷一定比例，體現(xiàn)了基本保障原則。3.錯誤解析：定點零售藥店主要銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和部分醫(yī)療器械，不得銷售生活用品等非醫(yī)療商品。4.正確解析：集中帶量采購?fù)ㄟ^規(guī)模效應(yīng)降低藥品和耗材價格，使得醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠更低，減輕基金和患者負擔(dān)。5.錯誤解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算雖然在全國范圍內(nèi)推進，但仍存在備案要求、定點醫(yī)療機構(gòu)限制、結(jié)算范圍差異等問題，并非完全即時結(jié)算。6.正確解析：醫(yī)?；鹗菑娭菩哉魇盏纳鐣ｋU基金，主要來源于用人單位和個人的繳費，用于支付參保人員的醫(yī)療費用。7.正確解析：定點醫(yī)療機構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目服務(wù)，但對于非醫(yī)保范圍內(nèi)的項目，通常無法獲得醫(yī)保結(jié)算。8.正確解析：醫(yī)?？ㄊ怯糜诰歪t(yī)結(jié)算的專用卡，嚴(yán)禁用于購買非醫(yī)療物品或支付非醫(yī)療費用，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。9.正確解析：醫(yī)療救助是醫(yī)保制度的補充保障，重點幫扶經(jīng)濟困難人群，確保其基本醫(yī)療需求得到滿足。10.正確解析：為方便群眾，2025年政策可能進一步簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，擴大直接結(jié)算范圍，優(yōu)化報銷流程。三、填空題1.醫(yī)保目錄解析：醫(yī)保支付范圍有限制，主要限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，防止濫用醫(yī)療資源。2.門診解析：基本醫(yī)保待遇通常包括住院、門診和慢性病/特殊病三大方面，門診保障是重要組成部分。3.降低解析：集中帶量采購的核心目的之一是降低藥品和耗材的價格，從而降低整體醫(yī)療費用水平。4.標(biāo)準(zhǔn)化解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算管理趨向標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一結(jié)算政策和管理流程，方便參保人員就醫(yī)。5.日常小額解析：醫(yī)保個人賬戶主要支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店發(fā)生的門診、購藥等日常小額費用。6.在職職工解析：職工基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員，包括靈活就業(yè)人員。7.稀有病解析：針對罕見病等特殊群體，醫(yī)保政策探索建立專門的保障機制，確保其獲得必要的治療。8.公平合理解析：醫(yī)?；鹗褂帽仨殘猿止胶侠碓瓌t，確保資金用于保障參保人員的醫(yī)療需求，實現(xiàn)互助共濟。9.合理檢查合理用藥合理治療解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循“三合理”原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用。10.門診費用解析：2025年政策加強門診保障，擴大門診統(tǒng)籌保障范圍，提高門診費用報銷比例。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在控制醫(yī)療費用不合理增長方面可能采取的主要措施。答：2025年醫(yī)保政策可能繼續(xù)采取多項措施控制費用增長，包括：深化藥品和耗材集中帶量采購，擠壓價格水分；持續(xù)推進DRG/DIP支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制診療成本；加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為；完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，將價格合理、臨床必需的藥品納入目錄；鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，發(fā)揮補充作用；加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，分級診療。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和就醫(yī)消費記錄？答：參保人員可以通過多種途徑查詢醫(yī)保賬戶余額和就醫(yī)消費記錄：①關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方微信公眾號或下載相關(guān)APP；②撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線（如12393）；③持醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的人工服務(wù)窗口查詢；④登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方網(wǎng)站查詢；⑤部分地區(qū)已實現(xiàn)社保卡服務(wù)網(wǎng)點、銀行網(wǎng)點等渠道查詢。3.與2024年相比，2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)可能發(fā)生哪些變化？這些變化背后可能的原因是什么？答：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)可能呈現(xiàn)以下變化：①整體小幅上漲，漲幅可能略高于2024年；②不同地區(qū)漲幅可能存在差異，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)漲幅可能更大；③中央確定的最低籌資標(biāo)準(zhǔn)可能有所提高。變化原因主要有：①醫(yī)療服務(wù)成本和藥品價格持續(xù)上漲，醫(yī)保基金支出壓力增大，需要增加籌資；②國家要求穩(wěn)定并提高居民醫(yī)保待遇水平，如擴大保障范圍、提高報銷比例等，需要配套籌資增長；③財政補助標(biāo)準(zhǔn)可能繼續(xù)提高，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)隨之調(diào)整以保持一定比例關(guān)系。4.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”？參加職工醫(yī)保的人員如何辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算？答：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因，在參保地以外就醫(yī)時，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，參保人員只需按規(guī)定支付個人自付費用的一種機制。參加職工醫(yī)保的人員辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，通常需要：①在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的渠道，登記個人異地就醫(yī)就醫(yī)備案信息；②選擇異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；③持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄟM行就醫(yī)結(jié)算。五、案例分析題（1）張先生此次住院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌