2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，下列哪項不屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理要求？（）A.建立健全醫(yī)保基金使用內(nèi)部控制制度B.確保醫(yī)療服務(wù)行為符合診療規(guī)范C.按規(guī)定向醫(yī)療保障部門報送數(shù)據(jù)信息D.自行決定調(diào)整醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品價格2.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，有效期一般不超過幾年？（）A.1年B.2年C.3年D.5年3.以下哪項醫(yī)療服務(wù)項目不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)服務(wù)范圍？（）A.按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的門診診療B.按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的住院治療C.自愿付費(fèi)的、未納入醫(yī)保支付范圍的保健服務(wù)D.應(yīng)醫(yī)保部門要求進(jìn)行的必要病案審核4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材，以下哪種情況可能被視為違規(guī)？（）A.患者因病情需要，使用目錄內(nèi)藥品并履行了必要手續(xù)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為方便患者，將目錄內(nèi)藥品拆分成小包裝銷售C.出于科研目的，使用目錄外藥品并獲得倫理審查和患者同意D.未按規(guī)定進(jìn)行藥品編碼，導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)無法識別5.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，以下哪項屬于按項目付費(fèi)方式？（）A.住院費(fèi)用總費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付B.慢性病門診費(fèi)用按人頭包干支付C.診療項目費(fèi)用根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付D.醫(yī)保藥品費(fèi)用根據(jù)目錄和價格支付6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病案首頁信息必須真實、完整、及時，其主要目的是什么？（）A.用于向患者收費(fèi)B.用于醫(yī)保費(fèi)用審核和支付C.用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核D.用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)7.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時，以下哪項行為是不被允許的？（）A.查閱醫(yī)療記錄、費(fèi)用清單等相關(guān)資料B.調(diào)閱醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)制度文件D.未經(jīng)許可，對患者進(jìn)行突擊檢查8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保協(xié)議，被處以罰款或暫停醫(yī)保結(jié)算資格，通常適用于哪種違規(guī)行為？（）A.患者自費(fèi)項目未明碼標(biāo)價B.提供目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)但收費(fèi)略高C.出現(xiàn)騙取醫(yī)保基金支出的行為D.數(shù)據(jù)上報稍有延遲9.“分解住院”是指患者本可一次性住院治療，卻因非醫(yī)療原因在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分多次住院，以下哪種情況最可能構(gòu)成分解住院？（）A.患者病情復(fù)雜，需要在不同科室接受治療B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了方便管理，將一個療程分為兩部分進(jìn)行C.患者因家庭原因中途離院，后續(xù)返回繼續(xù)治療D.為了繞過每日費(fèi)用限制，將一個長住院日拆分為多個短住院日10.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，培訓(xùn)對象應(yīng)包括？（）A.僅限于醫(yī)保辦工作人員B.僅限于臨床一線醫(yī)生C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有相關(guān)工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、收費(fèi)人員等D.僅限于醫(yī)院管理層11.對于需要由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑c醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得如何處理？（）A.從患者應(yīng)支付的費(fèi)用中直接扣除B.向患者單獨開具醫(yī)保結(jié)算單據(jù)C.在總費(fèi)用中注明醫(yī)保支付金額和患者自付金額D.要求患者必須先墊付全部費(fèi)用再進(jìn)行報銷12.在DRG/DIP支付方式下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為將更加注重什么？（）A.總費(fèi)用的高低B.單項藥品或耗材的使用量C.醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率D.住院天數(shù)長短13.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生騙取醫(yī)?；鹬С鲂袨椋渲苯迂?fù)責(zé)人可能面臨什么后果？（）A.僅受內(nèi)部處分B.被列入醫(yī)保失信名單C.可能被追究刑事責(zé)任D.免除責(zé)任，僅由單位承擔(dān)責(zé)任14.關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的數(shù)據(jù)質(zhì)量，以下說法錯誤的是？（）A.數(shù)據(jù)必須真實反映醫(yī)療服務(wù)過程B.數(shù)據(jù)必須完整，無遺漏C.數(shù)據(jù)可以適當(dāng)簡化，方便上報D.數(shù)據(jù)必須及時，符合規(guī)定時限15.醫(yī)保協(xié)議中關(guān)于服務(wù)行為規(guī)范的要求，主要目的是什么？（）A.限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展B.維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員權(quán)益C.增加醫(yī)保部門的監(jiān)管負(fù)擔(dān)D.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本16.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容？（）A.協(xié)議的簽訂、履行和解除B.協(xié)議履行情況的考核評價C.對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出管理D.醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和使用計劃17.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)如何報銷？（）A.不能報銷B.可以按規(guī)定報銷部分費(fèi)用C.按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例全額報銷D.需要額外支付一定比例的統(tǒng)籌基金起付線18.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保部門提出的疑問或調(diào)查，應(yīng)如何配合？（）A.拒絕提供相關(guān)資料B.只提供對自己有利的材料C.按照要求，如實、完整提供相關(guān)資料D.等待醫(yī)保部門進(jìn)一步指示再決定如何配合19.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核時，通常會考慮哪些因素？（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、費(fèi)用控制、協(xié)議履行情況等B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營收情況C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置和規(guī)模D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的政績20.以下哪項是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？（）A.嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.準(zhǔn)確計算醫(yī)保支付金額和患者自付金額D.定期進(jìn)行成本核算21.“掛床住院”是指患者并未實際接受住院治療，卻以住院名義占用床位，以下哪種情況最可能構(gòu)成掛床住院？（）A.患者因病情需要住院，但臨時離開醫(yī)院處理事務(wù)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更多醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，讓沒有住院需求的病人住院C.患者辦理了住院手續(xù)，但白天大部分時間回家居住D.因醫(yī)院床位緊張，患者入住過渡病房22.醫(yī)保協(xié)議通常會對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些人員進(jìn)行資質(zhì)要求？（）A.僅限于醫(yī)生B.僅限于護(hù)士C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有提供醫(yī)療服務(wù)的人員，如醫(yī)生、護(hù)士、藥師等D.僅限于醫(yī)院管理層和財務(wù)人員23.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)既往的醫(yī)療服務(wù)行為可能存在違規(guī)，應(yīng)如何處理？（）A.視情況自行處理，無需上報B.立即糾正，并主動向醫(yī)保部門報告C.暫時不處理，等待醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)D.尋求法律援助，看是否需要承擔(dān)責(zé)任24.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下說法正確的是？（）A.參保人員只需在參保地就醫(yī)B.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均可直接結(jié)算C.參保人員在異地就醫(yī)需先備案，然后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算D.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅適用于住院費(fèi)用25.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴處理時，應(yīng)遵循什么原則？（）A.以醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益為先B.公開、公平、公正C.快速處理，不問緣由D.僅處理明顯違規(guī)行為26.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何管理醫(yī)保藥品和耗材？（）A.自由采購，自主定價B.按需采購，確保質(zhì)量和合規(guī)C.盡量多儲備，方便患者使用D.只采購醫(yī)保目錄內(nèi)的品種27.在醫(yī)保結(jié)算中，起付線是指？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)B.參保人員需要自己承擔(dān)的最低費(fèi)用額度C.醫(yī)保基金的最高支付限額D.超過醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用部分28.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門開展哪些工作？（）A.基金監(jiān)管檢查、政策宣傳、數(shù)據(jù)上報、協(xié)議履行監(jiān)督等B.市場營銷、招生招錄C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計D.參與醫(yī)保基金的預(yù)算編制29.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露參保人員信息，可能面臨什么后果？（）A.僅受內(nèi)部處分B.責(zé)令改正，給予警告C.處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重的可能構(gòu)成犯罪D.免責(zé)，因為信息泄露有時難以避免30.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策的核心目標(biāo)是什么？（）A.最大化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入B.最小化醫(yī)?；鸬闹С鯟.在確保基金安全的前提下，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)D.嚴(yán)格限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和發(fā)展二、判斷題（每題1分，共20分）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定醫(yī)保藥品的零售價格。（）2.所有納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以提供。（）3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)即可，無需保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（）4.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查可以隨時進(jìn)入現(xiàn)場，無需提前通知。（）5.患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有診療相關(guān)費(fèi)用，無論是否合理，都可以由醫(yī)保基金支付。（）6.“串換藥品”是指將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品換成目錄外的藥品給患者使用，騙取醫(yī)?；稹＃ǎ?.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過醫(yī)保政策培訓(xùn)，考核合格后方可執(zhí)業(yè)。（）8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致數(shù)據(jù)上報延遲，可以免除責(zé)任。（）9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價藥品或進(jìn)行不必要的醫(yī)療服務(wù)。（）10.醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法律約束文件。（）11.對于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕患者使用。（）12.醫(yī)保費(fèi)用審核主要是對費(fèi)用金額的核對，不需要關(guān)注服務(wù)行為的合規(guī)性。（）13.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，可以免除相關(guān)責(zé)任。（）14.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果是決定其是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。（）15.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅適用于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無法直接結(jié)算。（）16.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保部門工作人員存在違規(guī)行為，可以拒絕配合。（）17.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾脑\療項目為患者提供增值服務(wù)。（）18.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保部門要求，設(shè)置明顯的醫(yī)保政策宣傳標(biāo)識。（）19.騙取醫(yī)保基金支出的行為，無論金額大小，都應(yīng)受到處罰。（）20.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策是靜態(tài)的，不需要根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任。2.列舉至少三種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為方面需要遵守的規(guī)范。3.解釋什么是“DRG”支付方式，并說明其對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的新要求。4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理？5.當(dāng)參保人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用有異議時，應(yīng)通過什么途徑解決？6.針對防止過度醫(yī)療，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取哪些管理措施？四、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革背景，論述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何加強(qiáng)內(nèi)部管理，以適應(yīng)醫(yī)保政策的變化，確保合規(guī)經(jīng)營并提升服務(wù)質(zhì)量。試卷答案一、單項選擇題1.D2.C3.C4.B5.C6.B7.D8.C9.D10.C11.D12.C13.C14.C15.B16.D17.B18.C19.A20.C21.B22.C23.B24.C25.B26.B27.B28.A29.C30.C二、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.√11.√12.×13.×14.√15.×16.×17.×18.√19.√20.×三、簡答題1.解析思路：考察對協(xié)議核心內(nèi)容的理解。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行協(xié)議約定，核心是保障醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范服務(wù)行為、按要求提交數(shù)據(jù)、配合監(jiān)管。具體包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議條款；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)；真實、準(zhǔn)確、完整、及時上傳數(shù)據(jù)；配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查；建立內(nèi)部控制制度等。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任包括：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的各項條款；確保提供的醫(yī)療服務(wù)行為符合診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解項目、過度診療；真實、準(zhǔn)確、完整、及時地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息；建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部控制制度，防范欺詐騙保風(fēng)險；配合醫(yī)療保障行政部門開展的監(jiān)督檢查、考核評價等工作；對醫(yī)保政策進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)，確保相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。2.解析思路：考察對日常行為規(guī)范的記憶。從診療、用藥、收費(fèi)、告知等方面列舉規(guī)范要求。例如，遵守臨床路徑和診療指南、按規(guī)定使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開透明、履行患者知情同意義務(wù)等。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為方面需要遵守的規(guī)范有：嚴(yán)格遵守國家和地方的醫(yī)療診療規(guī)范、臨床路徑和用藥指南；不得使用未經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)的藥品、醫(yī)用耗材或診療項目；藥品、耗材、診療項目及服務(wù)價格必須明碼標(biāo)價，并在規(guī)定位置公示；必須履行醫(yī)療服務(wù)前告知義務(wù)，告知患者費(fèi)用構(gòu)成、醫(yī)保支付政策等；不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價藥品、檢查或進(jìn)行非必要的醫(yī)療服務(wù)；不得出現(xiàn)分解住院、掛床住院、串換藥品（項目）等騙取醫(yī)保基金的行為；不得將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)保基金等。3.解析思路：考察對DRG支付方式的理解。解釋DRG的基本概念（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)），并重點說明其對醫(yī)院控費(fèi)、質(zhì)量管理、精細(xì)化管理提出的要求，如關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療行為、提升效率等。解釋：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病診斷相關(guān)分組支付方式，是將具有相同主要診斷、相同治療方式、相似醫(yī)療風(fēng)險和資源消耗的病例歸為一組，按組別設(shè)定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（費(fèi)用包干）進(jìn)行付費(fèi)的一種支付方式。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的新要求：要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去的關(guān)注“量”轉(zhuǎn)向關(guān)注“質(zhì)”和“效”；需要加強(qiáng)成本核算和控制，提高資源利用效率；必須規(guī)范診療行為，避免不必要的檢查和治療，防止服務(wù)量流失；需要提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平，降低次均費(fèi)用；必須重視病案首頁質(zhì)量管理，確保編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，作為分組和支付的基礎(chǔ)；促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理，優(yōu)化醫(yī)療流程。4.解析思路：考察對數(shù)據(jù)管理要求的掌握。數(shù)據(jù)質(zhì)量管理涉及制度建設(shè)、流程規(guī)范、人員責(zé)任、技術(shù)應(yīng)用等多個方面。應(yīng)確保數(shù)據(jù)的真實性（反映實際）、完整性（無遺漏）、準(zhǔn)確性（符合標(biāo)準(zhǔn)）、及時性（按期上報）和一致性（系統(tǒng)間統(tǒng)一）。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理：建立完善的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理責(zé)任制，明確各部門和人員的職責(zé)；制定數(shù)據(jù)采集、錄入、審核、上報的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)填報的規(guī)范意識和準(zhǔn)確性；利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗和監(jiān)控，設(shè)置預(yù)警機(jī)制；定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量自查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；對上報數(shù)據(jù)的真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，配合醫(yī)保部門的核查；建立數(shù)據(jù)反饋機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保部門反饋的問題進(jìn)行修正和改進(jìn)。5.解析思路：考察對申訴途徑的了解。應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生首先嘗試與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，若溝通無效，再按照規(guī)定流程向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或行政部門申訴。強(qiáng)調(diào)按規(guī)定渠道反映問題。當(dāng)參保人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用有異議時，應(yīng)通過以下途徑解決：首先，攜帶相關(guān)病歷資料和費(fèi)用單據(jù)，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或收費(fèi)處進(jìn)行咨詢和溝通，了解費(fèi)用構(gòu)成和醫(yī)保支付政策；如果溝通后仍存在異議，可以向參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保局）進(jìn)行申訴或投訴，提供相關(guān)證據(jù)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會根據(jù)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查核實，處理結(jié)果會告知申訴人。對處理結(jié)果仍不服的，可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。6.解析思路：考察對防止過度醫(yī)療措施的思考。措施應(yīng)從制度、技術(shù)、行為、文化等多個層面入手，形成合力。例如，建立內(nèi)部審核機(jī)制、應(yīng)用信息化監(jiān)控、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育、推行臨床路徑等。針對防止過度醫(yī)療，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的管理措施包括：建立健全內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用審核和監(jiān)控機(jī)制，對異常費(fèi)用進(jìn)行重點審查；利用信息化手段，對藥品、耗材、檢查、治療項目的使用進(jìn)行實時監(jiān)控和預(yù)警；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高其合規(guī)意識和服務(wù)意識；積極推行臨床路徑管理，規(guī)范診療流程，減少不必要的變異；建立基于績效的激勵機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員注重醫(yī)療質(zhì)量和效果，而非服務(wù)量；加強(qiáng)患者告知和溝通，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，避免不必要的治療。四、論述題解析思路：考察綜合分析能力和實踐應(yīng)用能力。要求結(jié)合DRG/DIP、集采、異地就醫(yī)等改革背景，從管理體制機(jī)制、服務(wù)行為規(guī)范、費(fèi)用控制、數(shù)據(jù)管理、內(nèi)控合規(guī)、人員培訓(xùn)等多方面，論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行系統(tǒng)性管理升級。論述應(yīng)邏輯清晰，論點明確，措施具體，體現(xiàn)與時俱進(jìn)和主動合規(guī)的經(jīng)營理念。論述：當(dāng)前醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)，以DRG/DIP付費(fèi)方式改革、藥品/耗材集中帶量采購、異地就醫(yī)直接結(jié)算等為代表的政策密集出臺，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理提出了前所未有的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。為適應(yīng)這些變化，確保合規(guī)經(jīng)營并提升服務(wù)質(zhì)量，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必