2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照什么進(jìn)行收費(fèi)？A.自行制定的價(jià)格體系B.醫(yī)保部門核定的價(jià)格目錄C.市場(chǎng)調(diào)節(jié)的價(jià)格D.患者協(xié)商確定的價(jià)格2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要履行哪些手續(xù)？A.必須提供社?？ê捅救松矸葑CB.僅需提供社?？–.僅需提供本人身份證D.無需任何手續(xù)3.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些行為屬于欺詐騙保？A.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)B.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍使用藥品和耗材C.恰當(dāng)使用診療項(xiàng)目D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為騙取醫(yī)?；?.建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要目的是什么？A.提高統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行效率B.擴(kuò)大參保人員范圍C.降低個(gè)人自付比例D.減輕個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)如何保障患者信息安全？A.將患者信息用于商業(yè)推廣B.未經(jīng)患者同意，泄露其個(gè)人健康信息C.按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，做好患者信息保密工作D.要求患者簽署額外授權(quán)書才能查看其就診記錄6.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的參?；颊撸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循什么原則？A.優(yōu)先推薦本機(jī)構(gòu)專家B.直接將患者轉(zhuǎn)出，無需任何手續(xù)C.按照規(guī)定協(xié)議和轉(zhuǎn)診要求，經(jīng)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)診D.僅考慮患者個(gè)人意愿7.在DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)應(yīng)是什么？A.盡可能增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量B.嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用效率C.提高藥品和耗材的使用費(fèi)用D.減少對(duì)醫(yī)保基金的使用8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議通常由誰(shuí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂？A.衛(wèi)生健康部門B.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)D.患者代表9.參保人員因特殊原因需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項(xiàng)目時(shí)，通常如何處理？A.可以直接使用，費(fèi)用自理B.需經(jīng)醫(yī)保部門預(yù)先審批C.需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)權(quán)限人員批準(zhǔn)D.未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理參保人員的醫(yī)保服務(wù)投訴？A.視為無關(guān)事項(xiàng)，不予理會(huì)B.將投訴轉(zhuǎn)介給其他部門，不予調(diào)查C.按照規(guī)定流程進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并及時(shí)答復(fù)投訴人D.要求投訴人提供更多個(gè)人信息才能受理二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的請(qǐng)?zhí)睢啊獭?，錯(cuò)誤的請(qǐng)?zhí)睢啊痢保?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自行決定藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。（）5.患者有權(quán)查詢自己的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)行為。（）7.“先診療后付費(fèi)”是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供的服務(wù)模式。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員可以誘導(dǎo)參保人員使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目。（）9.醫(yī)?；鹗枪藏?cái)政資金，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保基金支付額度沒有直接關(guān)系。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何優(yōu)化門診服務(wù)流程，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)？4.在醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理方面，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？5.結(jié)合實(shí)際，談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)員工醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)？四、案例分析題某參?；颊咴贏定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，診斷為普通感冒。醫(yī)生為其開具了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，并收取了費(fèi)用?；颊呓Y(jié)賬時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了藥品費(fèi)和診費(fèi)外，還收取了一項(xiàng)“專家咨詢費(fèi)”，該費(fèi)用未在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)?；颊哔|(zhì)疑此收費(fèi)不合理，與醫(yī)院工作人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。請(qǐng)分析：1.A醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取“專家咨詢費(fèi)”的行為是否合規(guī)？為什么？2.如果您是醫(yī)院工作人員，應(yīng)如何向患者解釋并處理此事？3.該案例反映了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)方面可能存在哪些問題？應(yīng)如何改進(jìn)？試卷答案一、選擇題1.B2.A3.D4.D5.C6.C7.B8.B9.C10.C二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.×三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。*合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定。*公平公正原則：對(duì)所有參保人員一視同仁，不得歧視。*公開透明原則：醫(yī)保政策、服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)向患者公開。*合理必要原則：提供的醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材應(yīng)符合診療規(guī)范，合理必要。*保障權(quán)益原則：尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，保障患者合法權(quán)益。*控制成本原則：厲行節(jié)約，合理使用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。*誠(chéng)實(shí)守信原則：真實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)信息，不得欺詐騙保。2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為。*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為或費(fèi)用（如虛構(gòu)診療記錄、過度診療）。*違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤贰⒃\療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材（如超目錄使用）。*串換藥品、項(xiàng)目名稱或分解住院、掛床住院騙取費(fèi)用。*非法占用、挪用、套取醫(yī)?；?。*誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價(jià)藥品、耗材或不必要的醫(yī)療服務(wù)。*將應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。*不按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算信息或上傳虛假信息。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何優(yōu)化門診服務(wù)流程，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)？*簡(jiǎn)化就醫(yī)流程：推行“一站式”服務(wù)，整合掛號(hào)、收費(fèi)、咨詢等功能窗口；優(yōu)化預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，提供多種預(yù)約渠道。*改善就醫(yī)環(huán)境：保持門診環(huán)境整潔、舒適，設(shè)置清晰指引標(biāo)識(shí)，提供便民設(shè)施（如飲水機(jī)、輪椅）。*提升服務(wù)效率：加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，提高操作熟練度；優(yōu)化信息系統(tǒng)，減少排隊(duì)等候時(shí)間；推行自助服務(wù)設(shè)備。*加強(qiáng)信息告知：在醒目位置公示醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程等信息；醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知患者相關(guān)政策和費(fèi)用情況。*改善溝通服務(wù)：提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度，耐心解答患者疑問；建立暢通的投訴反饋渠道，及時(shí)處理患者意見。4.在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理方面，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？*落實(shí)主體責(zé)任：建立健全內(nèi)部控制和合規(guī)管理體系，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?guī)范。*執(zhí)行政策規(guī)定：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議要求，合理診療、合理收費(fèi)。*加強(qiáng)人員管理：對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和合規(guī)教育，提高其責(zé)任意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。*規(guī)范醫(yī)療行為：嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。*配合監(jiān)督檢查：積極配合醫(yī)保部門及其他監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料。*落實(shí)數(shù)據(jù)管理：按要求規(guī)范使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)上傳。*防范欺詐騙保：采取有效措施，防范和打擊內(nèi)部及外部的欺詐騙保行為。5.結(jié)合實(shí)際，談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)員工醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)？*制定培訓(xùn)計(jì)劃：根據(jù)醫(yī)保政策變化和員工崗位職責(zé)，定期或不定期組織培訓(xùn)。*豐富培訓(xùn)內(nèi)容：涵蓋最新的醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議、診療規(guī)范、收費(fèi)項(xiàng)目、信息系統(tǒng)操作等。*創(chuàng)新培訓(xùn)形式：采用集中授課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示、線上學(xué)習(xí)、考試考核等多種形式。*突出重點(diǎn)人員：對(duì)醫(yī)保辦、收費(fèi)處、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等部門人員以及新入職員工進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。*結(jié)合實(shí)際工作：將培訓(xùn)內(nèi)容與員工的日常診療、收費(fèi)、服務(wù)等工作場(chǎng)景相結(jié)合，提高實(shí)用性。*建立考核機(jī)制：通過考試或考核檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，確保員工掌握必要的醫(yī)保知識(shí)。*營(yíng)造合規(guī)文化：加強(qiáng)醫(yī)保合規(guī)宣傳教育，使合規(guī)意識(shí)深入人心。四、案例分析題1.A醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取“專家咨詢費(fèi)”的行為是否合規(guī)？為什么？該行為通常不合規(guī)。理由：根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鹬Ц斗秶敲鞔_的，目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)才是可以納入醫(yī)保報(bào)銷的。如果“專家咨詢費(fèi)”不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，且該服務(wù)并非診療必需，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算，患者也應(yīng)拒絕使用醫(yī)保支付該費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確告知患者該費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，并說明其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及原因。2.如果您是醫(yī)院工作人員，應(yīng)如何向患者解釋并處理此事？應(yīng)首先耐心傾聽患者的疑問和訴求，表達(dá)理解和歉意。然后清晰解釋：說明“專家咨詢費(fèi)”不在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)，醫(yī)?；饍H用于支付目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。告知患者該費(fèi)用需要個(gè)人現(xiàn)金支付。同時(shí)，可以主動(dòng)提供幫助，如協(xié)助患者了解病情、解釋治療方案等（在不違反規(guī)定的前提下），并感謝患者的理解與合作。如果醫(yī)院有其他形式的專家咨詢服務(wù)，可以適當(dāng)推薦，但必須明確告知其費(fèi)用和醫(yī)保支付情況。3.該案例反映了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)方面可能存在哪些問題？應(yīng)如何改進(jìn)？可能存在的問題：*醫(yī)保政策宣傳解釋不到位：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未有效告知患者醫(yī)保支付范圍、個(gè)人自付政策等信息。*價(jià)格標(biāo)識(shí)不明確：未在顯著位置公示醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者混淆。*服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置不規(guī)范：“專家咨詢費(fèi)”等非診療必需項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)捆綁，或名稱設(shè)置不清晰，易誤導(dǎo)患者。*員工醫(yī)保知識(shí)及服務(wù)意識(shí)有待提高：工作人員未能準(zhǔn)確解答患者疑問，或服務(wù)態(tài)度欠佳。*內(nèi)部管理存在漏洞：對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目審核、服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置等環(huán)節(jié)管理不嚴(yán)。改進(jìn)措施：*加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳：在醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號(hào)、院內(nèi)公告欄、收費(fèi)窗口等處顯著公示醫(yī)保政策信息。*規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)：確保所