2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)與實(shí)踐操作試題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的首字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得將醫(yī)保基金支付給（）。A.參保人員B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于日常運(yùn)營(yíng)C.非法中介機(jī)構(gòu)或個(gè)人D.上級(jí)主管部門2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保部門核準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材目錄和服務(wù)規(guī)范進(jìn)行服務(wù)，這主要體現(xiàn)了其（）。A.經(jīng)濟(jì)效益最大化原則B.社會(huì)公益服務(wù)原則C.合規(guī)經(jīng)營(yíng)原則D.自主定價(jià)原則3.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)保部門報(bào)告的信息？（）A.參保人員身份信息核驗(yàn)情況B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用情況C.參保人員自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)D.定點(diǎn)協(xié)議履約情況及重大變更4.對(duì)于需要分解收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循的原則是（）。A.收費(fèi)總額高于合并收費(fèi)項(xiàng)目B.收費(fèi)總額等于合并收費(fèi)項(xiàng)目C.收費(fèi)總額低于合并收費(fèi)項(xiàng)目D.不受合并收費(fèi)項(xiàng)目限制5.在醫(yī)保信息系統(tǒng)支持下的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用審核中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是關(guān)鍵控制點(diǎn)？（）A.參保人員身份驗(yàn)證B.醫(yī)療文書審核C.信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算D.醫(yī)保部門人工抽查6.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，根據(jù)其支付政策不同，可分為甲類、乙類和丙類。以下說法正確的是（）。A.甲類藥品報(bào)銷比例最高，丙類藥品需全額自付B.乙類藥品需全額自付，甲類藥品報(bào)銷比例最低C.丙類藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，甲類藥品需全額自付D.甲類、乙類、丙類藥品報(bào)銷比例均相同7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收醫(yī)保部門發(fā)送的檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，若發(fā)現(xiàn)與自身記錄不符，正確的處理方式是（）。A.拒絕接收，自行重新檢查B.按不符結(jié)果執(zhí)行，必要時(shí)向醫(yī)保部門反饋C.按自身記錄執(zhí)行，忽略不符結(jié)果D.與醫(yī)保部門協(xié)商，確定最終使用結(jié)果8.針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”，以下哪種行為屬于典型表現(xiàn)？（）A.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)B.將非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目列明為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)C.按照規(guī)定為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)D.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)9.定點(diǎn)協(xié)議通常會(huì)設(shè)定服務(wù)協(xié)議有效期，一般為期（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年10.在處理參保人員的醫(yī)保費(fèi)用申訴時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循的首要原則是（）。A.維護(hù)自身利益B.快速結(jié)清費(fèi)用C.公平、公正、便民D.等待醫(yī)保部門最終裁決二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主制定并調(diào)整醫(yī)保藥品的采購(gòu)價(jià)格。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用，可以由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，并確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和完整性。（）4.對(duì)于目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者病情自主增加收費(fèi)項(xiàng)目。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕為未提供有效身份證明的就醫(yī)人員提供醫(yī)保服務(wù)。（）6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也針對(duì)參保人員。（）7.定點(diǎn)協(xié)議是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的具有法律效力的契約，雙方均需嚴(yán)格遵守。（）8.在DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用控制壓力主要來自醫(yī)院內(nèi)部成本核算。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各崗位職責(zé)和操作流程。（）10.醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接的目的是為了讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更高的報(bào)銷比例。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診患者時(shí)，進(jìn)行醫(yī)保身份核實(shí)的要點(diǎn)。2.概述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中，需要履行的主要合規(guī)義務(wù)。3.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)在支持醫(yī)保管理方面的主要功能作用。4.列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。四、論述題結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作，論述如何建立并運(yùn)行有效的醫(yī)保合規(guī)管理體系，以防范管理風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.C4.B5.A6.A7.B8.B9.A10.C二、判斷題1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×三、簡(jiǎn)答題1.要點(diǎn)：核實(shí)患者身份證明（如醫(yī)?？?、社?？?、電子憑證等）；核對(duì)患者身份信息與就診人一致；確保參保狀態(tài)有效；按規(guī)定記錄核驗(yàn)情況。解析思路：考察對(duì)醫(yī)保身份核驗(yàn)基本流程和要求的掌握，需覆蓋身份介質(zhì)、核對(duì)內(nèi)容、記錄要求等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.要點(diǎn)：嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的項(xiàng)目、價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)；禁止分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)；規(guī)范自費(fèi)項(xiàng)目管理；確保費(fèi)用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確；配合醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算；建立費(fèi)用異常情況報(bào)告機(jī)制。解析思路：考察對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)應(yīng)遵守的核心合規(guī)要求的理解，包括收費(fèi)依據(jù)、收費(fèi)行為、自費(fèi)管理、對(duì)賬結(jié)算等方面。3.要點(diǎn)功能作用：支持身份認(rèn)證與信息核對(duì)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目、藥品、耗材的規(guī)范錄入與審核；支持按政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算與結(jié)算；生成醫(yī)保相關(guān)報(bào)表（如費(fèi)用明細(xì)、次均費(fèi)用等）；實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接與傳輸；輔助進(jìn)行醫(yī)保政策執(zhí)行情況監(jiān)控。解析思路：考察對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)在管理中的應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)，需列舉其在身份、收費(fèi)、結(jié)算、報(bào)表、對(duì)接、監(jiān)控等方面的具體功能。4.風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)列舉（示例）：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用；串換藥品或項(xiàng)目編碼；超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍收費(fèi)；分解收費(fèi)；將自費(fèi)項(xiàng)目作為醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)；違反醫(yī)保目錄和診療規(guī)范；醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)造假或傳輸錯(cuò)誤；未按規(guī)定進(jìn)行身份核實(shí)；未及時(shí)處理參保人員申訴。解析思路：考察對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中常見風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的了解，要求能夠列舉出不同類型的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。四、論述題論述內(nèi)容（要點(diǎn)）：*建立合規(guī)管理體系的重要性：闡述合規(guī)管理是保障醫(yī)保基金安全、維護(hù)參保人權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。*體系構(gòu)成要素：*組織架構(gòu)：建立明確的醫(yī)保管理部門或指定專人負(fù)責(zé)，明確管理層級(jí)和職責(zé)。*制度規(guī)范：制定涵蓋入院、診療、收費(fèi)、結(jié)算、信息管理、人員培訓(xùn)、投訴處理等全流程的醫(yī)保管理制度和操作規(guī)程。*培訓(xùn)教育：定期對(duì)全院職工，特別是醫(yī)保相關(guān)崗位人員進(jìn)行政策法規(guī)和制度流程的培訓(xùn)，提升合規(guī)意識(shí)和能力。*內(nèi)部監(jiān)督：建立內(nèi)部審計(jì)或檢查機(jī)制，定期或不定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。*信息系統(tǒng)支持：利用信息化手段固化合規(guī)要求，加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。*文化建設(shè)：在院內(nèi)營(yíng)造“人人講合規(guī)”的文化氛圍。*運(yùn)行機(jī)制：*政策傳達(dá)與解讀：及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保政策更新，確保相關(guān)人員準(zhǔn)確理解。*流程執(zhí)行與監(jiān)控：確保各項(xiàng)醫(yī)保制度流程得到有效執(zhí)行，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。*問題反饋與整改：建立問題發(fā)現(xiàn)、反饋、整改、評(píng)估的閉環(huán)管理機(jī)制。*與醫(yī)保部門溝通：保持與醫(yī)保部門的良好溝通，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)，協(xié)商解決管理問題。*防范風(fēng)險(xiǎn)措施：結(jié)合體系構(gòu)成要素和運(yùn)行機(jī)制，論述如何通過具體措施（如加強(qiáng)身份核驗(yàn)、規(guī)范項(xiàng)目選擇、細(xì)化費(fèi)用審核、強(qiáng)化數(shù)據(jù)管理、妥善處理申訴等）來防范虛構(gòu)服務(wù)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等具體風(fēng)