醫(yī)院危重癥護(hù)理操作規(guī)程一、總則（一）目的本規(guī)程旨在規(guī)范醫(yī)院危重癥患者的護(hù)理行為，確保護(hù)理工作的專業(yè)性、安全性和有效性，提升危重癥患者救治成功率，改善患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。（二）適用范圍本規(guī)程適用于醫(yī)院內(nèi)所有從事危重癥護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士及相關(guān)護(hù)理人員，涵蓋各類重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、急診科搶救室、心血管重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）等設(shè)置有危重癥患者的臨床科室。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的生命安全和健康需求放在首位，提供個(gè)體化、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2.安全第一原則：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度，有效防范和規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員安全。3.預(yù)防為主原則：密切監(jiān)測(cè)病情變化，早期識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取干預(yù)措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作原則：加強(qiáng)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其他相關(guān)科室的溝通協(xié)作，形成合力，共同為患者提供最佳診療護(hù)理方案。5.循證實(shí)踐原則：以最新的臨床證據(jù)和指南為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)際，不斷優(yōu)化護(hù)理措施，提升護(hù)理質(zhì)量。二、核心護(hù)理內(nèi)容與操作規(guī)范（一）生命體征監(jiān)測(cè)與維護(hù)1.監(jiān)測(cè)頻率與方法：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和治療需求，遵醫(yī)囑或護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或使用血管活性藥物的患者，應(yīng)實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)。2.數(shù)據(jù)記錄與分析：準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)異常值進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)記，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，判斷病情變化趨勢(shì)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。3.報(bào)警管理：熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警設(shè)置，確保報(bào)警功能正常。對(duì)報(bào)警信號(hào)應(yīng)迅速響應(yīng)，查明原因，妥善處理，避免無(wú)效報(bào)警和報(bào)警疲勞。（二）氣道管理與呼吸支持1.人工氣道建立與維護(hù)：*經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管：嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇合適型號(hào)導(dǎo)管，妥善固定，防止脫出、移位。每班檢查導(dǎo)管深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音，確認(rèn)導(dǎo)管位置。*氣管切開(kāi)護(hù)理：保持切口周圍皮膚清潔干燥，定期更換敷料，觀察有無(wú)出血、感染等并發(fā)癥。妥善固定氣管切開(kāi)套管，防止脫出。2.機(jī)械通氣護(hù)理：*模式與參數(shù)：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù)，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況及患者呼吸同步性。*氣道濕化與溫化：根據(jù)患者情況選擇合適的濕化方式，確保氣道濕化充分，維持吸入氣體溫度在適宜范圍。*吸痰護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，按需吸痰。吸痰前給予純氧吸入，動(dòng)作輕柔、迅速，避免損傷氣道黏膜，吸痰后評(píng)估效果。*胸部物理治療：根據(jù)患者病情，協(xié)助或指導(dǎo)進(jìn)行翻身、拍背、體位引流等，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺不張。3.呼吸功能監(jiān)測(cè)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸形態(tài)及胸廓起伏情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，評(píng)估呼吸功能狀態(tài)。（三）循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)1.心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，識(shí)別常見(jiàn)心律失常，觀察ST段改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血等情況。2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：*中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確校零，確保測(cè)壓管路通暢，準(zhǔn)確讀取數(shù)值，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)。*有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：保持測(cè)壓管路通暢，定時(shí)用肝素鹽水沖洗，防止血栓形成，準(zhǔn)確記錄動(dòng)脈壓波形及數(shù)值。*其他：根據(jù)病情需要，配合醫(yī)生進(jìn)行肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管等特殊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)護(hù)理。3.血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理：*嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確配制藥物，使用專用通路輸注，最好使用輸液泵控制速度。*密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓、心率等變化，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)整輸注速度。*嚴(yán)防藥物外滲，一旦發(fā)生，立即采取相應(yīng)處理措施。4.液體復(fù)蘇與容量管理：根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、尿量、皮膚彈性等情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇或限制液體入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（四）體液平衡與營(yíng)養(yǎng)支持1.出入量管理：精確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、引流量、嘔吐物量、出汗量及各種輸入液體量。密切觀察尿量變化，尿量是反映腎灌注和循環(huán)功能的重要指標(biāo)。2.電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以糾正。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：*評(píng)估：對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)。*途徑選擇：根據(jù)患者病情和胃腸道功能，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑。*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：妥善固定喂養(yǎng)管，確認(rèn)管飼位置，遵循循序漸進(jìn)原則（濃度、速度、量），注意觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受表現(xiàn)，做好口腔和鼻腔護(hù)理。*腸外營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，按醫(yī)囑配制營(yíng)養(yǎng)液，控制輸注速度，觀察有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及代謝并發(fā)癥。（五）基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身（一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)縮短間隔時(shí)間），使用氣墊床或減壓敷料，預(yù)防壓瘡發(fā)生。對(duì)已發(fā)生壓瘡者，按壓瘡護(hù)理規(guī)范進(jìn)行處理。2.口腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理至少兩次，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染和口臭，觀察口腔黏膜有無(wú)破損、潰瘍、出血等。對(duì)于氣管插管或昏迷患者，應(yīng)更加細(xì)致。3.泌尿系統(tǒng)護(hù)理：*導(dǎo)尿管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持尿管通暢，妥善固定，避免扭曲受壓。每日清潔尿道口及會(huì)陰部，定期更換尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，預(yù)防尿路感染。病情允許時(shí)，盡早拔除導(dǎo)尿管。*尿標(biāo)本采集：按醫(yī)囑留取尿標(biāo)本，確保標(biāo)本無(wú)污染，及時(shí)送檢。4.預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）：對(duì)高危患者，遵醫(yī)囑使用彈力襪、氣壓治療等物理預(yù)防措施，或給予抗凝藥物預(yù)防。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)。（六）疼痛管理與舒適護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用合適的疼痛評(píng)估工具（如NRS評(píng)分），定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，尤其對(duì)于不能自行表達(dá)的患者，應(yīng)通過(guò)觀察其行為、生理指標(biāo)等變化進(jìn)行綜合判斷。2.疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑采取藥物或非藥物方法緩解疼痛。藥物治療時(shí)，密切觀察療效及不良反應(yīng)。3.舒適護(hù)理：保持病室安靜、整潔、光線適宜、溫濕度適宜。協(xié)助患者取舒適體位，做好晨晚間護(hù)理，滿足患者基本生活需求。關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。（七）病情觀察與應(yīng)急處理1.病情動(dòng)態(tài)觀察：除生命體征外，還應(yīng)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、皮膚顏色、溫度、濕度、末梢循環(huán)、引流液的顏色和性質(zhì)、傷口情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.突發(fā)病情變化處理：當(dāng)患者出現(xiàn)心跳驟停、呼吸衰竭、大出血等危急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如胸外心臟按壓、氣管插管、建立靜脈通路、應(yīng)用搶救藥物等，并做好搶救記錄。3.并發(fā)癥的觀察與處理：密切觀察各類并發(fā)癥的早期征象，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、急性腎損傷等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：定期對(duì)危重癥護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率等。2.不良事件報(bào)告與分析：建立健全不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告。對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，及時(shí)組織討論分析，查找原因，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.繼續(xù)教育與培訓(xùn)：定期組織危重癥護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案演練，不斷提升護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)和應(yīng)急處置能力。鼓勵(lì)護(hù)士參與學(xué)術(shù)交流，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)。四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)1.及時(shí)性與準(zhǔn)確性：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，反映患者病情變化、治療護(hù)理措施及效果。2.重點(diǎn)突出：對(duì)于危重癥患者，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)突出病情的動(dòng)態(tài)變化、關(guān)鍵治療護(hù)理措施（如血管活性藥物調(diào)整、呼吸機(jī)參數(shù)改變）、重要檢查結(jié)果及與醫(yī)生的溝通情況。3.符合規(guī)范：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，字跡清晰，語(yǔ)句通順，無(wú)涂改。五、附則1.本規(guī)程未盡