2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作案例分析試題型（中級(jí)）+答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某參保人員張三，男性，45歲，因急性闌尾炎前往市第一人民醫(yī)院住院治療。入院日期為2024年5月15日，出院日期為2024年5月18日。期間，醫(yī)院收取床位費(fèi)1200元，住院護(hù)理費(fèi)800元，使用藥品費(fèi)用3500元（其中目錄內(nèi)藥品費(fèi)用3000元，目錄外藥品費(fèi)用500元），發(fā)生院內(nèi)檢查費(fèi)1500元（其中目錄內(nèi)檢查費(fèi)1000元，目錄外檢查費(fèi)500元）。張三所在單位已按規(guī)定為其繳納了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。請(qǐng)問：1.根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，張三此次住院費(fèi)用中，哪些費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？哪些費(fèi)用不屬于？2.若當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院費(fèi)用實(shí)行起付線制度，起付線標(biāo)準(zhǔn)為本地上年度居民人均可支配收入的8%，起付線以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按70%支付。假設(shè)張三當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖霝?0000元，年度個(gè)人累計(jì)已支付醫(yī)療費(fèi)用（含起付線）為5000元，此次住院費(fèi)用中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)將支付多少元？張三個(gè)人需要承擔(dān)多少元？二、某定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員李四在處理參保人員王五的門診慢性病報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下情況：王五患有2型糖尿病和高血壓，已按規(guī)定辦理慢性病備案手續(xù)。近期，王五在該定點(diǎn)藥店購買了胰島素（目錄內(nèi)）200支，花費(fèi)1500元；購買了某種非胰島素類降糖藥（目錄內(nèi)）一個(gè)月的劑量，花費(fèi)300元；同時(shí)購買了非醫(yī)保目錄的維生素補(bǔ)充劑和保健品共花費(fèi)500元。李四在系統(tǒng)中錄入王五的門診費(fèi)用時(shí)，將胰島素和降糖藥全部錄入，但錯(cuò)誤地將維生素補(bǔ)充劑和保健品費(fèi)用也一同錄入，并提交了報(bào)銷申請(qǐng)。請(qǐng)問：1.分析李四在處理王五門診慢性病報(bào)銷申請(qǐng)過程中存在的錯(cuò)誤。2.指出李四錯(cuò)誤操作可能帶來的后果。3.若王五已提交報(bào)銷申請(qǐng)并已獲批部分費(fèi)用，李四應(yīng)如何糾正此錯(cuò)誤？三、某區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核時(shí)，發(fā)現(xiàn)某家三甲醫(yī)院存在以下情況：該醫(yī)院在2023年度收取某參保人員趙六住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用中，包含了若干項(xiàng)根據(jù)國家或地方規(guī)定應(yīng)納入診療項(xiàng)目目錄但未納入的項(xiàng)目（例如，一些較新的、但已獲批進(jìn)入目錄的微創(chuàng)手術(shù)操作）。同時(shí)，該醫(yī)院還存在將部分檢查項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目拆分，規(guī)避單次檢查費(fèi)用限額限制的行為。請(qǐng)問：1.分析該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述問題的性質(zhì)。2.說明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為違反了哪些相關(guān)規(guī)定？3.如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)情況屬實(shí)，應(yīng)如何處理該醫(yī)療機(jī)構(gòu)？四、某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在審核一家定點(diǎn)零售藥店的購藥記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)如下案例：參保人員孫七持社?？ㄔ贏定點(diǎn)零售藥店購買了乙型流感病毒檢測(cè)試劑盒（醫(yī)保乙類）一個(gè)，價(jià)格200元，并購買了非醫(yī)保目錄的感冒藥若干，總費(fèi)用800元。孫七要求藥店使用其個(gè)人賬戶資金支付流感檢測(cè)試劑盒費(fèi)用200元，并用社?？ㄖЦ妒Ｓ嗟?00元。該藥店工作人員在系統(tǒng)中操作時(shí)，錯(cuò)誤地將流感檢測(cè)試劑盒的200元也通過孫七的個(gè)人賬戶支付了。請(qǐng)問：1.分析該定點(diǎn)零售藥店工作人員在操作中存在的錯(cuò)誤。2.指出該錯(cuò)誤操作可能對(duì)參保人員個(gè)人賬戶資金造成的影響。3.從醫(yī)?；鸨O(jiān)管角度，分析該藥店工作人員錯(cuò)誤操作的性質(zhì)可能是什么？五、假設(shè)某市醫(yī)保信息化平臺(tái)升級(jí)，新增了“異地就醫(yī)直接結(jié)算備案線上辦理”功能。參保人員周八因工作需要在異地上班，需進(jìn)行異地就醫(yī)備案。他通過手機(jī)APP登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)平臺(tái)，按照指引完成了備案操作，系統(tǒng)顯示備案成功。隨后，周八前往該市指定的異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行門診就診，并使用社?？ńY(jié)算。結(jié)算時(shí)，醫(yī)院系統(tǒng)提示“備案地與就醫(yī)地不符，需手工確認(rèn)”。醫(yī)院工作人員聯(lián)系了周八，周八出示了手機(jī)APP上的備案成功截圖。請(qǐng)問：1.分析可能導(dǎo)致醫(yī)院系統(tǒng)提示“備案地與就醫(yī)地不符”的原因。2.指出周八應(yīng)如何核實(shí)自己的備案信息是否準(zhǔn)確。3.假設(shè)核實(shí)后確認(rèn)備案信息無誤，醫(yī)院系統(tǒng)仍提示錯(cuò)誤，周八和醫(yī)院應(yīng)分別采取什么措施？試卷答案一、1.屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用：床位費(fèi)1200元，住院護(hù)理費(fèi)800元，目錄內(nèi)藥品費(fèi)用3000元，目錄內(nèi)檢查費(fèi)1000元。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用：目錄外藥品費(fèi)用500元，目錄外檢查費(fèi)500元。2.起付線金額：30000元×8%=2400元。本次住院費(fèi)用總額：1200+800+3500+1500=6600元。起付線以上費(fèi)用：6600-2400=4200元。統(tǒng)籌基金支付金額：4200×70%=2940元。個(gè)人承擔(dān)金額：2400+(4200-2940)=3600元?；颍嚎傎M(fèi)用6600元，扣除起付線2400元，剩余4200元，個(gè)人承擔(dān)30%（2400/8%=30000元，8%為起付線比例，個(gè)人承擔(dān)比例=1-統(tǒng)籌基金支付比例=1-70%=30%），即4200×30%=1260元。個(gè)人共承擔(dān)：2400+1260=3600元。（注：解析中計(jì)算個(gè)人承擔(dān)金額有兩種方法，答案應(yīng)基于試卷設(shè)定的計(jì)算規(guī)則，此處兩種方法均符合常見邏輯，需確認(rèn)試卷具體要求。若按解析第一種方法，個(gè)人承擔(dān)3600元；按第二種方法，個(gè)人承擔(dān)3600元。若按起付線以上費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)30%計(jì)算，即4200*30%=1260，則個(gè)人承擔(dān)2400+1260=3660元。請(qǐng)根據(jù)實(shí)際考試要求或更精確的政策細(xì)節(jié)確認(rèn)個(gè)人承擔(dān)金額。以下按第一種方法3600元解析）。個(gè)人承擔(dān)金額為3600元。解析思路：第一問，考查醫(yī)保費(fèi)用范圍界定。需根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，區(qū)分目錄內(nèi)與目錄外費(fèi)用、符合規(guī)定的服務(wù)設(shè)施費(fèi)與自費(fèi)服務(wù)費(fèi)。目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施是基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)范圍，目錄外及自費(fèi)項(xiàng)目則不納入支付范圍。第二問，考查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算計(jì)算。首先計(jì)算起付線標(biāo)準(zhǔn)。然后計(jì)算總住院費(fèi)用。接著，確定起付線以上的費(fèi)用金額。最后，根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付比例計(jì)算基金支付金額。個(gè)人承擔(dān)部分通常包括起付線費(fèi)用和起付線以上、按比例自付的部分。需要明確個(gè)人承擔(dān)比例（統(tǒng)籌基金支付比例之外的百分比，通常是起付線標(biāo)準(zhǔn)的比例，但需看當(dāng)?shù)鼐唧w規(guī)定）或是在起付線以上部分按何種比例自付。本解析基于第一種理解，即個(gè)人承擔(dān)起付線以上部分的30%。需注意不同地區(qū)政策細(xì)節(jié)差異。二、1.李四的錯(cuò)誤在于：將非醫(yī)保目錄的維生素補(bǔ)充劑和保健品費(fèi)用錯(cuò)誤地錄入并提交了慢性病報(bào)銷申請(qǐng)，導(dǎo)致報(bào)銷范圍擴(kuò)大，騙取了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。2.該錯(cuò)誤操作的后果可能包括：導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失；如果情節(jié)嚴(yán)重，可能構(gòu)成欺詐騙保行為，受到醫(yī)保部門的處罰；李四個(gè)人可能面臨處分，甚至影響其職業(yè)發(fā)展。3.李四應(yīng)立即停止錯(cuò)誤的報(bào)銷申請(qǐng)流程。如果申請(qǐng)已提交但尚未審核，應(yīng)立即聯(lián)系上級(jí)或相關(guān)部門，說明情況，撤回錯(cuò)誤的報(bào)銷申請(qǐng)。如果申請(qǐng)已審核通過并支付，情況更為嚴(yán)重，李四應(yīng)立即向上級(jí)報(bào)告此事，并積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查和追回。同時(shí)，李四需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策和系統(tǒng)操作的learning，避免類似錯(cuò)誤再次發(fā)生。解析思路：第一問，分析錯(cuò)誤核心在于識(shí)別李四操作中不符合政策的行為。慢性病門診報(bào)銷有嚴(yán)格的目錄限制，只有目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目才能按規(guī)定報(bào)銷。李四將目錄外藥品（維生素、保健品）錄入，超出了報(bào)銷范圍，這是關(guān)鍵錯(cuò)誤。第二問，分析后果需從兩個(gè)層面看：一是經(jīng)濟(jì)層面，導(dǎo)致醫(yī)保基金不必要的支出，即基金損失；二是行為層面，這種將非合規(guī)費(fèi)用納入報(bào)銷的行為屬于欺詐騙保的范疇，會(huì)面臨醫(yī)保部門的行政處罰，對(duì)個(gè)人也可能有紀(jì)律處分。需要強(qiáng)調(diào)騙保行為的嚴(yán)重性。第三問，探討糾錯(cuò)措施。首先要能及時(shí)止損，即阻止錯(cuò)誤的繼續(xù)進(jìn)行。如果申請(qǐng)未提交或?qū)徍?，撤回即可。如果已提交審核甚至支付，問題更復(fù)雜，需要上報(bào)、配合核查、追回款項(xiàng)。這體現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)問題后的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和處理流程。三、1.該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述問題的性質(zhì)屬于：違規(guī)使用醫(yī)?；穑唧w表現(xiàn)為“掛床住院”（將未實(shí)際住院或住院時(shí)間過短的人員錄入系統(tǒng)產(chǎn)生費(fèi)用）或“分解收費(fèi)”（將一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目拆分為多個(gè)項(xiàng)目以規(guī)避支付限額或價(jià)格控制）等欺詐騙保行為。2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為違反了以下相關(guān)規(guī)定：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法，以及關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、防止不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的相關(guān)政策規(guī)定。其行為旨在通過不正當(dāng)手段獲取醫(yī)?；鹬Ц丁?.如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)情況屬實(shí)，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定進(jìn)行處理：責(zé)令限期改正；給予警告；沒收違法所得；對(duì)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。解析思路：第一問，關(guān)鍵在于識(shí)別醫(yī)院行為的性質(zhì)。收取未實(shí)際住院或住院時(shí)間過短的費(fèi)用，屬于“掛床住院”，目的是騙取醫(yī)保基金。將一個(gè)項(xiàng)目拆分成多個(gè)，目的是規(guī)避收費(fèi)限制或獲得更高定價(jià)，也屬于違規(guī)操作，可歸為“分解收費(fèi)”或“過度診療”等欺詐騙保行為。第二問，指出違反的規(guī)定需要引用國家層面和地方層面的醫(yī)保管理法規(guī)、政策文件。核心是違反了基金使用管理、服務(wù)行為規(guī)范、價(jià)格管理等方面的規(guī)定。強(qiáng)調(diào)其行為的違規(guī)性和目的性。第三問，探討處理措施。依據(jù)應(yīng)是具體的法律法規(guī)，如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。處理措施通常包括責(zé)令改正、行政處罰（警告、罰款）、行政處分（暫停定點(diǎn)資格）、刑事責(zé)任追究等。需要列出主要的處罰種類。四、1.該定點(diǎn)零售藥店工作人員在操作中存在的錯(cuò)誤是：違反了個(gè)人賬戶資金使用管理規(guī)定，將應(yīng)由個(gè)人自付或自費(fèi)的費(fèi)用（乙類藥品檢測(cè)試劑盒的部分費(fèi)用）錯(cuò)誤地通過個(gè)人賬戶支付了。2.該錯(cuò)誤操作可能對(duì)參保人員個(gè)人賬戶資金造成的影響是：導(dǎo)致孫七的個(gè)人賬戶資金被不當(dāng)扣除，減少了其可用于支付門診自付費(fèi)用、藥店購藥等個(gè)人負(fù)擔(dān)的額度，損害了參保人員的合法權(quán)益。3.從醫(yī)?；鸨O(jiān)管角度，該藥店工作人員錯(cuò)誤操作的性質(zhì)可能是：協(xié)助參保人員套取個(gè)人賬戶資金，屬于欺詐騙保行為中的“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”或“違規(guī)使用個(gè)人賬戶資金”等情形。解析思路：第一問，核心在于識(shí)別操作錯(cuò)誤。個(gè)人賬戶資金有明確的支付范圍，通常用于支付門診費(fèi)用、藥店購藥（自費(fèi)部分）等。乙類藥品需要個(gè)人自付一定比例，這部分費(fèi)用應(yīng)從個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。工作人員錯(cuò)誤地將這部分費(fèi)用通過個(gè)人賬戶扣款，是違規(guī)操作。第二問，分析對(duì)個(gè)人賬戶的影響。直接后果是個(gè)人賬戶余額減少，可支配資金變少，損失了本應(yīng)用于減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的資金。第三問，從監(jiān)管角度看，這種行為屬于利用系統(tǒng)操作漏洞或不熟悉規(guī)定，幫助參保人違規(guī)使用個(gè)人賬戶資金，使其看似“免費(fèi)”獲得了本應(yīng)自付或自費(fèi)的待遇，實(shí)質(zhì)上是侵占個(gè)人賬戶資金或變相套取基金，屬于欺詐騙保行為。五、1.可能導(dǎo)致醫(yī)院系統(tǒng)提示“備案地與就醫(yī)地不符”的原因有：周八在APP上備案的就醫(yī)地可能并非他本次就醫(yī)的醫(yī)院所在的城市或統(tǒng)籌區(qū)；備案信息可能存在錯(cuò)誤錄入；系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)同步可能存在延遲，導(dǎo)致當(dāng)前結(jié)算時(shí)信息尚未完全更新；或者系統(tǒng)對(duì)“就醫(yī)地”的認(rèn)定規(guī)則（是基于備案地、戶籍地、常住地還是本次就醫(yī)地）與周八本次操作或醫(yī)院系統(tǒng)設(shè)定存在差異。2.周八應(yīng)如何核實(shí)自己的備案信息是否準(zhǔn)確：首先，登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)平臺(tái)（網(wǎng)頁或APP）查詢自己的備案狀態(tài)，確認(rèn)備案的就醫(yī)地、就醫(yī)方式（退休人員異地就醫(yī)、工作地就醫(yī)等）是否正確；其次，可以撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢確認(rèn)；最后，可以攜帶身份證、社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口進(jìn)行核實(shí)。3.假設(shè)核實(shí)后確認(rèn)備案信息無誤，醫(yī)院系統(tǒng)仍提示錯(cuò)誤，周八應(yīng)首先保持冷靜，向醫(yī)院解釋自己已核實(shí)備案信息無誤，并出示相關(guān)證明（如APP截圖、醫(yī)保部門確認(rèn)信息等）。同時(shí)，要求醫(yī)院工作人員立即向其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或上級(jí)技術(shù)支持部門反映此系統(tǒng)故障問題，申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)手工審核或通過系統(tǒng)上報(bào)問題請(qǐng)求技術(shù)支持解決。醫(yī)院方面應(yīng)立即將此系統(tǒng)異常情況上報(bào)至