中醫(yī)配方用藥實(shí)操指導(dǎo)手冊(cè)前言中醫(yī)配方用藥，古稱“方劑”，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，依據(jù)辨證論治的結(jié)果，將中藥按一定原則和法度組合而成，用以防治疾病的規(guī)范化用藥形式。其核心在于“辨證論治”與“君臣佐使”的配伍思想，強(qiáng)調(diào)理、法、方、藥的統(tǒng)一。本手冊(cè)旨在為臨床工作者及中醫(yī)愛好者提供一份貼近實(shí)踐、注重實(shí)效的配方用藥指導(dǎo)，力求闡明配方思路，規(guī)范操作流程，提升臨床療效。一、中醫(yī)配方的核心思想：君臣佐使君臣佐使理論是中醫(yī)配方的靈魂，貫穿于方劑組成的始終。理解此理論，是掌握配方用藥的基石。（一）君藥：方劑中的核心君藥，即針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物。猶如一國之君主，統(tǒng)領(lǐng)全局，是方劑中不可或缺的核心。其藥力居首，用量相對(duì)較重（特殊情況下，針對(duì)急危重癥，君藥用量亦可獨(dú)重）。選擇君藥，務(wù)必緊扣病機(jī)本質(zhì)，藥力能直中病所。例如，治外感風(fēng)寒表實(shí)證之麻黃湯，麻黃辛溫發(fā)汗解表，宣肺平喘，針對(duì)風(fēng)寒束表、肺氣不宣之主證，故為君藥。（二）臣藥：輔助君藥，兼治兼證臣藥有兩層含義：一是輔助君藥加強(qiáng)治療主病或主證的藥物；二是針對(duì)重要的兼病或兼證起主要治療作用的藥物。臣藥藥力次于君藥，用量亦相對(duì)較輕。如麻黃湯中桂枝，既助麻黃發(fā)汗解表，又能溫通經(jīng)脈，解肌發(fā)表，為臣藥。（三）佐藥：佐助、佐制、反佐佐藥的作用較為靈活，主要有三：1.佐助藥：協(xié)助君、臣藥以加強(qiáng)治療作用，或直接治療次要兼證的藥物。2.佐制藥：用以消除或減緩君、臣藥的毒性與烈性的藥物。例如，十棗湯中用大棗，即用以緩和甘遂、大戟、芫花的峻烈之性與毒性。3.反佐藥：在病邪甚篤，可能拒藥時(shí)，配伍與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物，以防止藥病格拒。如白通加豬膽汁湯，對(duì)于陰盛格陽之證，用少量豬膽汁之苦寒，引陽藥入陰，以防陰寒太盛拒藥。（四）使藥：引經(jīng)與調(diào)和1.引經(jīng)藥：能引導(dǎo)方中諸藥直達(dá)病所的藥物。如太陽經(jīng)病用羌活、防風(fēng)；陽明經(jīng)病用白芷、葛根；少陰經(jīng)病用細(xì)辛、獨(dú)活等。2.調(diào)和藥：具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物。如甘草，在許多方劑中均起到調(diào)和諸藥的作用。君臣佐使并非每方都必須齊備，亦非每味藥只任一職。有時(shí)一味藥可兼司數(shù)職，有時(shí)方劑僅由二三味藥組成，則需根據(jù)其功效主次靈活判斷。二、配方的基本原則與方法（一）辨證論治，法隨證立配方用藥的根本前提是準(zhǔn)確的辨證。臨床需詳察病情，四診合參，辨清疾病的病因、病位、病性及邪正關(guān)系，從而確立相應(yīng)的治法，再依據(jù)治法選擇合適的藥物組成方劑。即“法隨證立，方從法出，藥隨方施”。例如，辨證為風(fēng)熱感冒，治當(dāng)辛涼解表，方選銀翹散之類。（二）依據(jù)藥性，合理配伍1.四氣五味：根據(jù)病證的寒熱虛實(shí)，選擇相應(yīng)性味的藥物。寒證用熱藥，熱證用寒藥；虛證用補(bǔ)益藥，實(shí)證用攻邪藥。五味則需結(jié)合其歸經(jīng)與作用趨勢(shì)，如辛味能散能行，甘味能補(bǔ)能和等。2.升降浮沉：病位在上在表者，宜選用升浮之品；病位在下在里者，宜選用沉降之品。病勢(shì)上逆者，當(dāng)降；病勢(shì)下陷者，當(dāng)升。通過藥物的升降浮沉特性，調(diào)整病勢(shì)。3.歸經(jīng)：使藥物的作用更集中于病所。如治肝病多選入肝經(jīng)的藥物，治肺病多選入肺經(jīng)的藥物。（三）常用配伍技巧1.相須為用：性能功效相類似的藥物配合應(yīng)用，以增強(qiáng)原有療效。如石膏配知母，增強(qiáng)清熱瀉火之力。2.相使為用：性能功效有某種共性的藥物，以一種藥物為主，另一種藥物為輔，輔藥能增強(qiáng)主藥的療效。如黃芪配茯苓，茯苓能增強(qiáng)黃芪的補(bǔ)氣利水作用。3.相畏相殺：利用一種藥物來減輕或消除另一種藥物的毒性或副作用。如生姜能減輕半夏的毒性（相殺），半夏被生姜減輕毒性（相畏）。4.相惡相反：原則上應(yīng)避免使用。但在某些特殊情況下，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)家可能會(huì)謹(jǐn)慎使用相反藥物，但需有充分依據(jù)和嚴(yán)密監(jiān)控，非初學(xué)者所宜。5.藥對(duì)配伍：臨床常用的、相對(duì)固定的兩味藥配伍形式，是方劑配伍的基礎(chǔ)單元。如柴胡配黃芩，能和解少陽；枳實(shí)配白術(shù)，能健脾消痞。6.基礎(chǔ)方加減：以經(jīng)典方劑或臨床有效方劑為基礎(chǔ)，根據(jù)具體病情進(jìn)行藥物的增刪調(diào)整，使之更貼合當(dāng)前病證。這是臨床最常用的配方方法。三、臨床配方思路與步驟（一）識(shí)證求因，明確病位病性1.詳細(xì)問診：了解患者的主癥、兼癥、發(fā)病誘因、病程、既往史、個(gè)人史、家族史、飲食起居、二便、月經(jīng)等。2.望聞問切合參：全面收集病情資料，包括神色、形態(tài)、舌象、脈象、聲音、氣味等。3.綜合分析：運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等方法，對(duì)收集到的資料進(jìn)行歸納分析，明確疾病的病因（如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等）、病位（在表在里、在臟在腑、在氣在血等）、病性（寒熱虛實(shí)）以及邪正關(guān)系。此為“辨證”的核心過程。（二）確立治法，統(tǒng)領(lǐng)方藥根據(jù)辨證結(jié)果，確立相應(yīng)的治療法則。治法是連接辨證與處方用藥的橋梁。如辨證為肝郁氣滯，則治法為疏肝理氣；辨證為脾胃虛寒，則治法為溫中健脾。常用治法如汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等，臨床常需數(shù)法并用，如溫清并用、攻補(bǔ)兼施等。（三）選藥組方，君臣佐使分明1.君藥的確立：根據(jù)主病主證及治法，選擇針對(duì)性最強(qiáng)、藥力最著的藥物作為君藥。君藥的選擇直接關(guān)系到方劑的療效。2.臣藥的配伍：圍繞君藥的功效，選擇能增強(qiáng)君藥療效或針對(duì)重要兼證的藥物作為臣藥。3.佐使藥的運(yùn)用：根據(jù)需要選用佐助藥、佐制藥或反佐藥，并根據(jù)病位選擇合適的引經(jīng)藥，以及調(diào)和諸藥的調(diào)和藥。4.藥物加減：在選定基礎(chǔ)方或核心藥物后，根據(jù)兼夾證進(jìn)行必要的藥物加減。如感冒風(fēng)寒，兼見咳嗽痰多，可在辛溫解表藥基礎(chǔ)上加用宣肺化痰藥。（四）斟酌劑量，重視服藥方法1.劑量確定：*病情輕重：病重者劑量宜大，病輕者劑量宜小。*患者體質(zhì)：體強(qiáng)者可稍重，體弱者宜輕；老人、小兒劑量應(yīng)酌減。*藥物特性：有毒藥物劑量宜小，且需嚴(yán)格控制；質(zhì)地輕浮的花葉類藥物用量相對(duì)較輕，質(zhì)地厚重的根莖、礦石類藥物用量相對(duì)較重。*配伍關(guān)系：君藥用量一般較臣、佐、使藥為重。*劑型與用法：湯劑作用迅速，劑量可適當(dāng)大些；丸劑作用緩和持久，劑量相對(duì)較小。2.劑型選擇：根據(jù)病情緩急、患者年齡、體質(zhì)及藥物特性選擇合適劑型。如急性病多用湯劑、注射劑；慢性病多用丸劑、膏劑；咽喉病多用含片、滴丸；皮膚病多用洗劑、膏劑等。3.用法用量：明確每日服藥次數(shù)（如每日一劑，分2-3次服）、服藥時(shí)間（如飯前、飯后、空腹、睡前）、服藥溫度（溫服、熱服、冷服）及特殊服法（如含咽、灌腸等）。（五）醫(yī)囑與調(diào)護(hù)1.服藥期間注意事項(xiàng)：如飲食禁忌（俗稱“忌口”，如服中藥期間忌生冷、油膩、辛辣刺激食物，或某些病證需忌特定食物）、生活調(diào)攝（如避風(fēng)寒、慎起居、調(diào)情志等）。2.觀察療效與反應(yīng)：告知患者服藥后可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)及需要注意的異常情況，囑咐其及時(shí)反饋，以便調(diào)整治療方案。3.療程告知：根據(jù)病情預(yù)估治療療程，使患者心中有數(shù)，堅(jiān)持治療。四、注意事項(xiàng)與禁忌（一）配伍禁忌1.十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及；藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、細(xì)辛、芍藥。2.十九畏：硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人參畏五靈脂。以上禁忌，臨床應(yīng)嚴(yán)格遵守，非特殊情況及經(jīng)驗(yàn)不足者，切勿輕易嘗試。（二）妊娠用藥禁忌1.禁用藥物：多為毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，如巴豆、牽牛、大戟、斑蝥、商陸、麝香、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等。2.慎用藥物：主要是活血化瘀、行氣破滯及辛熱滑利之品，如桃仁、紅花、牛膝、大黃、枳實(shí)、附子、肉桂、干姜、木通、冬葵子、瞿麥等。妊娠期間用藥需格外謹(jǐn)慎，必須用時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，“有故無殞，亦無殞也”，并嚴(yán)格控制劑量和療程。（三）服藥食忌指服藥期間對(duì)某些食物的禁忌，以免影響藥效或產(chǎn)生不良反應(yīng)。如：*熱證患者忌食辛辣、油膩、煎炸食物；*寒證患者忌食生冷、寒涼食物；*皮膚病患者忌食魚、蝦、蟹等腥膻發(fā)物及辛辣刺激食物；*服含人參等補(bǔ)氣藥時(shí)，忌食蘿卜（以免破氣）；*服含鐵劑的湯藥時(shí)，忌食茶葉（以免影響鐵的吸收）。（四）特殊人群用藥老年人、兒童、體質(zhì)極度虛弱者，用藥劑量宜輕，藥性宜平和，避免使用峻猛攻伐之品，并密切觀察用藥反應(yīng)。五、臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴*熟悉藥性是基礎(chǔ)：不僅要知其然，更要知其所以然。對(duì)藥物的性味歸經(jīng)、功效主治、常用劑量、有毒無毒、特殊用法等了然于胸，方能運(yùn)用自如。*經(jīng)典方劑是階梯：深入學(xué)習(xí)和掌握經(jīng)典方劑的配伍規(guī)律和臨床應(yīng)用，是提高配方水平的重要途徑。“讀方三年，無病可治；治病三年，無方可用”，講的就是要從死記方劑到靈活運(yùn)用的過程。*重視舌脈，動(dòng)態(tài)調(diào)整：舌脈是反映病情變化的重要窗口，配方用藥后需密切關(guān)注舌脈變化，及時(shí)調(diào)整方藥，做到“效不更方，不效更方”。*膽大心細(xì)，圓機(jī)活法：配方既要果斷，敢于用藥，又要審慎，考慮周全。既要遵循原則，又不能墨守成規(guī)，需根據(jù)具體情況靈活變通。*注意顧護(hù)脾胃：脾胃為后天之本，