2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案實(shí)戰(zhàn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的角色通常是？A.系統(tǒng)管理員B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核員C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理員D.參保人員2.參保人員通過醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢本人年度醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，主要應(yīng)訪問哪個(gè)模塊？A.參保登記管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算查詢C.醫(yī)保目錄查詢D.異地就醫(yī)備案3.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下列哪項(xiàng)服務(wù)通常不納入普通門診報(bào)銷范圍？A.急性病門診治療B.慢性病長期用藥C.體檢和健康咨詢D.工傷醫(yī)療4.使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時(shí)，如果參保人員需要提交紙質(zhì)證明材料，通常應(yīng)在哪個(gè)步驟進(jìn)行上傳或記錄？A.備案申請?zhí)峤磺癇.備案申請?zhí)峤缓?，等待審核階段C.審核通過后，辦理就醫(yī)手續(xù)時(shí)D.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)5.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于管理藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的是哪個(gè)子系統(tǒng)或模塊？A.參保管理子系統(tǒng)B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算子系統(tǒng)C.醫(yī)保目錄管理子系統(tǒng)D.系統(tǒng)管理子系統(tǒng)6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺(tái)提交住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，必須確保提交的數(shù)據(jù)與患者的哪些信息一致？A.姓名、性別、出生日期B.姓名、性別、出生日期、參保編號(hào)C.姓名、身份證號(hào)、就診卡號(hào)D.姓名、醫(yī)院名稱、科室名稱7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若發(fā)現(xiàn)一筆已結(jié)算的費(fèi)用存在多報(bào)銷情況，處理該問題的正確流程通常是？A.由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行在系統(tǒng)中修改結(jié)算數(shù)據(jù)B.由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起核查和追回流程C.直接聯(lián)系患者，要求其自行聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理D.在系統(tǒng)中直接將該筆費(fèi)用標(biāo)記為“作廢”，無需上報(bào)8.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺(tái)權(quán)限管理，以下哪項(xiàng)描述是正確的？A.同一個(gè)操作可以在不同角色的權(quán)限中重復(fù)設(shè)置B.基礎(chǔ)操作權(quán)限通常高于高級管理權(quán)限C.某個(gè)角色的權(quán)限被撤銷后，其未完成的操作會(huì)自動(dòng)失效D.權(quán)限設(shè)置只需要考慮崗位，不需要考慮人員9.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的費(fèi)用明細(xì)報(bào)表，主要用于？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算B.參保人員了解個(gè)人消費(fèi)情況C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和對賬D.省級醫(yī)保部門進(jìn)行宏觀政策分析10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員信息變更（如地址修改）的主要入口是？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊B.參保登記管理模塊C.醫(yī)保目錄查詢模塊D.系統(tǒng)設(shè)置模塊二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都可以接入醫(yī)保信息化平臺(tái)并享受相關(guān)服務(wù)。()2.參保人員在異地就醫(yī)前，必須通過醫(yī)保信息化平臺(tái)完成備案，否則其異地就醫(yī)費(fèi)用無法報(bào)銷。()3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員的住院費(fèi)用。()4.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，在醫(yī)保信息化平臺(tái)的結(jié)算流程中，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示無法報(bào)銷。()5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作通常需要經(jīng)過嚴(yán)格的身份驗(yàn)證和權(quán)限控制，以確保數(shù)據(jù)安全。()6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)提交后，可以隨時(shí)自行修改。()7.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)計(jì)算參保人員的門診慢性病、特殊病待遇支付額度。()8.醫(yī)保信息化平臺(tái)的報(bào)表功能只能生成預(yù)先設(shè)定的報(bào)表，用戶不能自定義報(bào)表內(nèi)容。()9.對于醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中遇到的系統(tǒng)故障或異常，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)首先嘗試自行重啟系統(tǒng)。()10.醫(yī)保信息化平臺(tái)是實(shí)施醫(yī)保政策、管理醫(yī)?；?、服務(wù)參保人員的重要載體。()三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的基本流程。2.試述醫(yī)保信息化平臺(tái)在管理異地就醫(yī)方面的主要功能。3.請列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中需要特別注意的合規(guī)性要求。四、操作流程題假設(shè)某參保人員張三因急性闌尾炎前往定點(diǎn)醫(yī)院就診，已完成門診費(fèi)用支付。請簡述張三如何通過醫(yī)保信息化平臺(tái)（模擬）查詢本次門診費(fèi)用的報(bào)銷情況（包括個(gè)人賬戶支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額等）。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核員負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保其合規(guī)性。2.B解析：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算查詢模塊是參保人員查詢個(gè)人醫(yī)保消費(fèi)情況的主要途徑。3.C解析：體檢和健康咨詢通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，需自費(fèi)。4.B解析：備案申請?zhí)峤缓螅却龑徍穗A段是提交紙質(zhì)證明材料的合適時(shí)機(jī)，以便審核人員核對。5.C解析：醫(yī)保目錄管理子系統(tǒng)專門負(fù)責(zé)維護(hù)藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)目錄。6.C解析：提交結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，患者姓名、身份證號(hào)、就診卡號(hào)是關(guān)鍵的核對信息，確保費(fèi)用歸屬準(zhǔn)確。7.B解析：發(fā)現(xiàn)多報(bào)銷情況需上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查處理，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按流程追回，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無權(quán)自行修改。8.A解析：同一個(gè)操作可以在不同角色的權(quán)限中設(shè)置，以滿足不同職責(zé)的需求。9.C解析：費(fèi)用明細(xì)報(bào)表是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核、對賬和監(jiān)管的重要依據(jù)。10.B解析：參保登記管理模塊負(fù)責(zé)處理參保人員信息的增、刪、改、查等操作。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：接入醫(yī)保信息化平臺(tái)需要滿足一定的資質(zhì)條件并完成申請審批。2.正確解析：異地就醫(yī)備案是享受異地就醫(yī)醫(yī)保待遇的前提條件。3.錯(cuò)誤解析：個(gè)人賬戶資金通常用于支付門診費(fèi)用、購藥等，不能直接用于支付住院費(fèi)用。4.正確解析：系統(tǒng)會(huì)根據(jù)目錄規(guī)則進(jìn)行校驗(yàn)，目錄外的項(xiàng)目通常無法報(bào)銷并會(huì)提示。5.正確解析：安全是信息化系統(tǒng)的重要特性，操作需嚴(yán)格的身份驗(yàn)證和權(quán)限控制。6.錯(cuò)誤解析：費(fèi)用數(shù)據(jù)提交后通常有鎖定期限或需審核，非任意時(shí)間可自行修改，需按流程申請更正。7.正確解析：系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則自動(dòng)計(jì)算符合門診慢性病、特殊病條件的待遇支付額度。8.錯(cuò)誤解析：多數(shù)醫(yī)保信息化平臺(tái)提供報(bào)表自定義功能，允許用戶根據(jù)需求生成特定報(bào)表。9.錯(cuò)誤解析：遇到系統(tǒng)故障應(yīng)先報(bào)告，由專業(yè)人員處理，自行重啟可能無法解決根本問題或?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。10.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)是醫(yī)保管理現(xiàn)代化的重要支撐，承載著政策執(zhí)行、基金管理和公共服務(wù)等功能。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的基本流程。解析思路：流程應(yīng)包含準(zhǔn)備數(shù)據(jù)（如從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出或整理）、登錄平臺(tái)、選擇操作模塊（如費(fèi)用申報(bào)）、選擇結(jié)算類型（如住院）、導(dǎo)入或錄入患者費(fèi)用數(shù)據(jù)、核對患者信息與費(fèi)用明細(xì)、提交申報(bào)、等待系統(tǒng)處理或?qū)徍朔答伒汝P(guān)鍵步驟?；卮鹨c(diǎn)：登錄系統(tǒng)->選擇住院費(fèi)用申報(bào)->讀取/錄入患者結(jié)算信息->核對信息與明細(xì)->提交數(shù)據(jù)->查看處理狀態(tài)或?qū)徍私Y(jié)果。2.試述醫(yī)保信息化平臺(tái)在管理異地就醫(yī)方面的主要功能。解析思路：從參保人員角度和管理角度出發(fā)，描述平臺(tái)如何支持異地就醫(yī)流程。應(yīng)包括備案功能（線上申請、狀態(tài)查詢）、就醫(yī)定點(diǎn)管理（查詢異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）、費(fèi)用結(jié)算支持（本地直接結(jié)算、回傳單據(jù)處理）、異地就醫(yī)信息共享、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)控等功能?；卮鹨c(diǎn)：支持異地就醫(yī)備案申請與查詢；提供異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息查詢；支持異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算或單據(jù)回傳處理；實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信息共享與跟蹤；為管理部門提供異地就醫(yī)數(shù)據(jù)分析。3.請列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中需要特別注意的合規(guī)性要求。解析思路：結(jié)合醫(yī)保政策和系統(tǒng)規(guī)則，列舉操作中必須遵守的規(guī)范?？缮婕皵?shù)據(jù)真實(shí)性、完整性、時(shí)效性，操作權(quán)限匹配，遵守報(bào)銷政策規(guī)定（如目錄、比例、起付線），按規(guī)定流程處理異常情況等方面?；卮鹨c(diǎn)：確保提交數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性；遵守操作權(quán)限規(guī)定，不同角色只能執(zhí)行授權(quán)操作；按照醫(yī)保政策規(guī)定（目錄、比例等）審核或提交費(fèi)用；及時(shí)處理系統(tǒng)提示的合規(guī)性問題或異常數(shù)據(jù)；按規(guī)定流程上報(bào)和處理特殊情況（如無費(fèi)、重復(fù)結(jié)算等）。四、操作流程題假設(shè)某參保人員張三因急性闌尾炎前往定點(diǎn)醫(yī)院就診，已完成門診費(fèi)用支付。請簡述張三如何通過醫(yī)保信息化平臺(tái)（模擬）查詢本次門診費(fèi)用的報(bào)銷情況（包括個(gè)人賬戶支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額等）。解析思路：描述普通參保人員在平臺(tái)端查詢個(gè)人費(fèi)用的典型路徑。應(yīng)包含登錄環(huán)節(jié)（使用個(gè)人賬號(hào)密碼或社?？ǎ?、導(dǎo)航至相關(guān)查詢模塊（如個(gè)人賬單查詢、就醫(yī)消費(fèi)查詢）、選擇查詢條件（如就診日期范圍、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、費(fèi)用類型）、執(zhí)行查詢操作、查看查詢結(jié)果