電子病歷規(guī)范書寫與審核流程電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）作為現(xiàn)代醫(yī)療活動的核心載體，其規(guī)范書寫與嚴(yán)格審核不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)在要求，更是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、提升醫(yī)療服務(wù)效率的關(guān)鍵。一份高質(zhì)量的電子病歷，能夠客觀、真實、完整地記錄患者的診療全過程，為臨床決策、教學(xué)科研、醫(yī)療付費以及醫(yī)療糾紛處理提供不可或缺的依據(jù)。本文將從電子病歷規(guī)范書寫的基本原則與具體要求、審核流程的構(gòu)建與實施等方面，進(jìn)行深入探討，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升電子病歷質(zhì)量提供實踐指導(dǎo)。一、電子病歷規(guī)范書寫的核心要義與實踐要求電子病歷的書寫，絕非簡單的信息錄入，而是醫(yī)療行為的規(guī)范化記錄與醫(yī)療思維的系統(tǒng)化呈現(xiàn)。其核心在于“規(guī)范”二字，這要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須以高度的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)，遵循相關(guān)法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷內(nèi)容的質(zhì)量。（一）電子病歷書寫的基本原則1.真實性原則：這是電子病歷的生命線。所有記錄必須源于患者的真實情況和醫(yī)務(wù)人員的實際操作，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱匿信息。任何對病歷真實性的違背，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的法律后果和醫(yī)療風(fēng)險。2.客觀性原則：記錄應(yīng)基于客觀事實，避免主觀臆斷和推測。描述癥狀、體征、檢查結(jié)果時，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，準(zhǔn)確反映觀察到的情況。3.準(zhǔn)確性原則：無論是患者基本信息、病史采集、體格檢查數(shù)據(jù)，還是輔助檢查結(jié)果、診斷、醫(yī)囑等，都必須準(zhǔn)確無誤。一字之差，可能謬以千里，直接影響診療決策。4.及時性原則：醫(yī)療行為發(fā)生后，應(yīng)及時完成記錄。尤其是急危重癥患者的搶救記錄、重要檢查結(jié)果的分析、病情變化的觀察等，必須在規(guī)定時限內(nèi)完成，確保信息的時效性和連續(xù)性。5.完整性原則：電子病歷應(yīng)包含患者診療過程中的所有重要信息，從入院到出院（或其他轉(zhuǎn)歸），各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療活動均應(yīng)得到充分體現(xiàn)，形成一個完整的診療鏈條。6.規(guī)范性原則：嚴(yán)格遵循國家及地方衛(wèi)生健康行政部門制定的電子病歷書寫基本規(guī)范、術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)等，確保病歷的格式統(tǒng)一、項目齊全、用語規(guī)范。（二）電子病歷書寫的具體規(guī)范1.患者基本信息準(zhǔn)確無誤：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、過敏史等核心信息必須仔細(xì)核對，確保與身份證明文件一致。2.主訴簡明扼要：高度概括患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過20字。3.現(xiàn)病史詳盡系統(tǒng)：詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生時間、地點、誘因、主要癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素）、病情發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（包括在外院的檢查結(jié)果和治療措施及其效果）、目前情況等。應(yīng)按時間順序描述，重點突出。4.既往史、個人史、婚育史、家族史完整詳實：*既往史：包括一般健康狀況、疾病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史等，尤其注意與本次疾病相關(guān)的病史。*個人史：包括出生地及長期居住地、生活習(xí)慣（煙酒等）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無冶游史等。*婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育史（胎次、產(chǎn)次、子女健康狀況）。女性患者需記錄月經(jīng)史。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性疾病、傳染病等。5.體格檢查全面細(xì)致：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般情況，以及皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。6.輔助檢查結(jié)果規(guī)范記錄與分析：準(zhǔn)確轉(zhuǎn)錄各項實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、內(nèi)鏡等輔助檢查結(jié)果，包括檢查日期、檢查項目、結(jié)果數(shù)據(jù)及參考范圍。對重要的檢查結(jié)果，應(yīng)有相應(yīng)的分析和判斷。7.診斷明確規(guī)范：診斷名稱應(yīng)符合國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，主次分明，有確定診斷、初步診斷、鑒別診斷等，并注明診斷依據(jù)。8.診療計劃科學(xué)合理：根據(jù)診斷結(jié)果，制定具體的檢查、治療、護(hù)理計劃，包括醫(yī)囑的開具、執(zhí)行和記錄。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、完整，符合醫(yī)療常規(guī)。9.病程記錄及時動態(tài)：這是電子病歷的核心部分，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄等。各項記錄均有其特定的書寫要求和時限，必須嚴(yán)格遵守。例如，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫。10.簽名規(guī)范有效：電子病歷完成后，醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行電子簽名，確保責(zé)任可追溯。簽名應(yīng)包含醫(yī)師姓名、職稱及簽名時間。二、電子病歷審核流程的構(gòu)建與高效實施電子病歷的審核是確保病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過建立科學(xué)、規(guī)范、高效的審核流程，可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正病歷書寫中存在的問題，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（一）審核的目的與意義1.保障醫(yī)療質(zhì)量與安全：通過審核，確保診療行為的規(guī)范性和病歷記錄的準(zhǔn)確性，減少醫(yī)療差錯和糾紛。2.提升醫(yī)療服務(wù)水平：促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，提高專業(yè)素養(yǎng)和文書書寫能力。3.滿足醫(yī)保支付與監(jiān)管要求：確保病歷記錄與醫(yī)療服務(wù)項目、費用相符，符合醫(yī)保政策規(guī)定。4.支持臨床教學(xué)與科研：高質(zhì)量的病歷是寶貴的教學(xué)資源和科研數(shù)據(jù)。5.應(yīng)對醫(yī)療糾紛與法律訴訟：規(guī)范的病歷是重要的法律證據(jù)。（二）審核組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理組織體系，通常包括：1.醫(yī)院級病歷質(zhì)量管理委員會：負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和獎懲辦法，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院病歷質(zhì)量管理工作。2.科室級病歷質(zhì)量控制小組：由科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長等組成，負(fù)責(zé)本科室日常病歷質(zhì)量的自查、互查與初評。3.專職病歷質(zhì)控人員：醫(yī)院質(zhì)控部門（如醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科）配備專職人員，負(fù)責(zé)對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核，對運行病歷進(jìn)行抽查，并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、反饋與跟蹤改進(jìn)。（三）審核流程與要點電子病歷的審核應(yīng)貫穿于醫(yī)療活動的全過程，包括運行病歷審核和終末病歷審核。1.運行病歷審核：*醫(yī)師自查：病歷書寫者在完成記錄后、提交前進(jìn)行自我檢查，是質(zhì)量控制的第一道防線。*上級醫(yī)師審閱：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審閱、修改和簽名，重點關(guān)注診斷的準(zhǔn)確性、診療計劃的合理性、病情記錄的完整性和邏輯性。*科室質(zhì)控員抽查：定期或不定期對本科室運行病歷進(jìn)行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。*院級質(zhì)控抽查：院級質(zhì)控人員對各科室運行病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查或重點抽查（如重點科室、重點病種），對發(fā)現(xiàn)的共性問題及時通報。2.終末病歷審核：患者出院后，由科室質(zhì)控員對病歷進(jìn)行初步整理和自查，符合要求后提交至醫(yī)院質(zhì)控部門，由專職質(zhì)控人員進(jìn)行全面、細(xì)致的審核。*審核要點：*完整性：各項記錄是否齊全，有無缺項、漏項。*規(guī)范性：書寫格式、術(shù)語使用、簽名、日期等是否符合規(guī)定。*真實性與準(zhǔn)確性：內(nèi)容是否真實，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，與其他醫(yī)療文書是否一致。*及時性：各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成。*邏輯性與科學(xué)性：診斷依據(jù)是否充分，診療計劃是否合理，病情演變與記錄是否相符。*法律合規(guī)性：知情同意書等法律文書是否完善，記錄是否符合相關(guān)法規(guī)要求。3.問題反饋與持續(xù)改進(jìn)：*反饋機(jī)制：對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和個人，明確整改要求和時限?？赏ㄟ^病歷質(zhì)量反饋單、院內(nèi)通報、科室會議等形式進(jìn)行。*整改追蹤：對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤，確保整改落實到位。*數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)：定期對病歷質(zhì)量問題進(jìn)行統(tǒng)計分析，找出薄弱環(huán)節(jié)和共性問題，有針對性地開展培訓(xùn)、修訂制度、優(yōu)化流程，形成PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）的持續(xù)改進(jìn)循環(huán)。（四）審核標(biāo)準(zhǔn)與評價體系應(yīng)制定詳細(xì)、可量化的電子病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對病歷進(jìn)行評分。評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷的各個組成部分，明確扣分項目和分值。通過定期評價，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。三、提升電子病歷質(zhì)量的保障措施1.加強(qiáng)培訓(xùn)與教育：定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，開展病歷書寫技能培訓(xùn)和案例分析，提高全員質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。2.完善制度建設(shè)：建立健全電子病歷書寫、質(zhì)控、獎懲等一系列規(guī)章制度，使病歷質(zhì)量管理有章可循。3.優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)功能：利用信息化手段，如模板化錄入（但需避免過度依賴導(dǎo)致的“克隆病歷”）、智能提醒（如時限提醒、缺項提醒）、術(shù)語庫、查重校驗等，輔助醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫，減少低級錯誤。4.強(qiáng)化責(zé)任追究與激勵機(jī)制：將病歷質(zhì)量與個人績效考核、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤，對優(yōu)秀病歷予以表彰獎勵，對不合格病歷進(jìn)行相應(yīng)處理，形成有效的激勵和約束機(jī)制。5.營造重視病歷質(zhì)量的文化氛圍：通過多種形式宣傳病歷質(zhì)量的重要性，使規(guī)范書寫病歷成為每一位醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。結(jié)語電子病歷的