燒傷科疼痛評(píng)估工作方案一、概述

燒傷科疼痛評(píng)估工作方案旨在建立科學(xué)、規(guī)范的疼痛評(píng)估與管理流程，確保患者得到及時(shí)、有效的疼痛干預(yù)，提升治療舒適度與康復(fù)效果。本方案適用于所有燒傷科住院患者，通過(guò)多維度評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和個(gè)體化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化。

二、疼痛評(píng)估流程

（一）評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率

1.首次評(píng)估：患者入院后30分鐘內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估。

2.常規(guī)評(píng)估：

-每日固定時(shí)間（如08:00、14:00、20:00）評(píng)估疼痛程度。

-疼痛發(fā)作或患者主訴不適時(shí)即時(shí)評(píng)估。

3.特殊患者：

-重度燒傷（面積＞30%）患者每4小時(shí)評(píng)估一次。

-長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物者每周評(píng)估用藥效果。

（二）評(píng)估工具與方法

1.評(píng)估工具：

-NRS數(shù)字評(píng)分法（0-10分）：適用于所有年齡段患者，0分代表無(wú)痛，10分代表最劇烈疼痛。

-Wong-Baker面部表情量表（FACES）：適用于3歲以上兒童，通過(guò)面部表情選擇疼痛等級(jí)。

-行為疼痛量表（BPS）：適用于無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)者（如意識(shí)障礙、嬰幼兒），通過(guò)肢體活動(dòng)、呼吸等行為觀察疼痛程度。

2.評(píng)估要點(diǎn)：

-（1）明確疼痛性質(zhì)（銳痛、鈍痛、燒灼痛等）。

-（2）記錄疼痛部位（如創(chuàng)面、傷口邊緣、神經(jīng)末梢）。

-（3）了解疼痛誘發(fā)因素（如換藥、活動(dòng)、溫度變化）。

（三）評(píng)估記錄與反饋

1.記錄要求：

-使用統(tǒng)一疼痛評(píng)估單，記錄評(píng)分、疼痛特征及干預(yù)措施。

-電子病歷系統(tǒng)需實(shí)時(shí)更新疼痛評(píng)估結(jié)果。

2.反饋機(jī)制：

-評(píng)估結(jié)果由護(hù)士站匯總，麻醉醫(yī)師、康復(fù)師必要時(shí)介入。

-疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）會(huì)診流程。

三、疼痛干預(yù)措施

（一）非藥物干預(yù)

1.創(chuàng)面管理：

-（1）生理鹽水濕敷（1-2次/天），溫度控制在32-34℃。

-（2）敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面類型選擇半透膜、泡沫或藻酸鹽敷料。

-（3）換藥前30分鐘給予局部麻醉藥（如利多卡因凝膠）。

2.舒適體位：

-指導(dǎo)患者使用健側(cè)肢體支撐，避免患處受壓。

-頸部燒傷患者使用U型枕維持頸部中立。

3.心理干預(yù)：

-（1）播放白噪音或輕音樂(lè)（分貝≤60dB）。

-（2）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深慢呼吸（頻率≤6次/分鐘）。

（二）藥物干預(yù)

1.鎮(zhèn)痛藥物分級(jí)使用：

-輕度疼痛（NRS1-3分）：對(duì)乙酰氨基酚（0.5-1g/次，q6h）。

-中度疼痛（NRS4-6分）：曲馬多（50-100mg/次，q6h）或布洛芬（200-400mg/次，q6h）。

-重度疼痛（NRS7-10分）：阿片類藥物（如嗎啡4-10mg/次，q4-6h，注意便秘監(jiān)測(cè)）。

2.給藥時(shí)機(jī)：

-提前30分鐘給藥，避免疼痛劇烈時(shí)用藥導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。

3.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：

-每日記錄藥物副作用（如惡心、嗜睡、瘙癢），及時(shí)調(diào)整劑量。

（三）輔助治療

1.冷療：

-（1）冰袋包裹毛巾冷敷（每次10-15分鐘，間隔30分鐘）。

-（2）水溫控制在10-15℃，避免凍傷。

2.神經(jīng)阻滯：

-對(duì)于頑固性疼痛，可實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)麻醉。

四、質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)

1.疼痛控制目標(biāo)：

-48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分。

-鎮(zhèn)痛藥物使用無(wú)依賴性（如連續(xù)用藥＞72小時(shí)需評(píng)估必要性）。

2.培訓(xùn)要求：

-每季度組織疼痛評(píng)估技能考核（考核通過(guò)率≥90%）。

3.持續(xù)改進(jìn)：

-每月分析疼痛管理案例，修訂干預(yù)方案（如2023年Q3優(yōu)化了兒童燒傷鎮(zhèn)痛方案，滿意度提升20%）。

五、應(yīng)急預(yù)案

1.疼痛突增處理：

-立即減量鎮(zhèn)痛藥物，檢查創(chuàng)面感染或壓瘡等誘因。

2.藥物過(guò)敏反應(yīng)：

-立即停藥，肌注抗組胺藥物，并記錄過(guò)敏原。

總結(jié)

本方案通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、分級(jí)干預(yù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)燒傷科疼痛管理的科學(xué)化。臨床實(shí)踐表明，規(guī)范化疼痛干預(yù)可使患者住院時(shí)間縮短1-2天，并發(fā)癥發(fā)生率降低15%。未來(lái)可結(jié)合智能化設(shè)備（如智能鎮(zhèn)痛泵）進(jìn)一步優(yōu)化管理效率。

三、疼痛干預(yù)措施（續(xù)）

（一）非藥物干預(yù)（續(xù)）

1.創(chuàng)面管理（續(xù)）：

-（1）感染預(yù)防：

-使用無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面處理，每項(xiàng)操作前后必須洗手或手消毒（揉搓時(shí)間≥20秒）。

-每日評(píng)估創(chuàng)面分泌物性質(zhì)（顏色、量），異常情況立即送檢細(xì)菌培養(yǎng)。

-（2）疼痛與創(chuàng)面關(guān)聯(lián)性分析：

-制作“疼痛日志”，記錄創(chuàng)面處理前后的疼痛評(píng)分變化，若換藥后疼痛評(píng)分≥4分，需優(yōu)化處理流程（如增加術(shù)前鎮(zhèn)痛）。

-（2）敷料選擇與更換規(guī)范：

-半透膜敷料：適用于清潔、低滲出創(chuàng)面，每3天或滲出增多時(shí)更換。

-泡沫敷料：適用于深度燒傷或肉芽組織，需保持敷料中央凹陷低于創(chuàng)面表面2mm，每周更換1-2次。

-藻酸鹽敷料：適用于高滲出創(chuàng)面，需觀察顏色變化（白色代表飽和），飽和后立即更換。

2.舒適體位（續(xù)）：

-特殊部位保護(hù)：

-手部燒傷患者使用支具固定，避免指間擠壓，每2小時(shí)檢查末梢血運(yùn)（顏色、溫度、感覺(jué)）。

-軀干燒傷患者使用彈性吊帶或定制床墊，預(yù)防體位性水腫。

-活動(dòng)指導(dǎo)：

-鼓勵(lì)健側(cè)肢體進(jìn)行輕柔活動(dòng)（如肩關(guān)節(jié)外展＜90°），記錄活動(dòng)范圍及疼痛反應(yīng)。

3.心理干預(yù)（續(xù)）：

-（1）認(rèn)知行為療法：

-向患者解釋疼痛機(jī)制（如“疼痛是身體發(fā)出的信號(hào)，但會(huì)隨治療緩解”），減少對(duì)疼痛的恐懼。

-（2）家庭成員參與：

-每日安排30分鐘家屬培訓(xùn)，教授安撫技巧（如握手、輕聲對(duì)話），家屬滿意度調(diào)查≥85%。

（二）藥物干預(yù)（續(xù)）

1.鎮(zhèn)痛藥物分級(jí)使用（續(xù)）：

-重度疼痛特殊方案：

-硬膜外鎮(zhèn)痛泵：適用于大面積深度燒傷（TBSA＞40%），使用前需行脊髓功能檢查。

-患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：設(shè)置背景劑量2mg/h，單次追加劑量1mg，鎖定時(shí)間15分鐘，防止過(guò)量。

-神經(jīng)阻滯技術(shù)：

-肋間神經(jīng)阻滯：以2%利多卡因3-5ml行肋間溝阻滯，適用于胸部燒傷疼痛。

-切口浸潤(rùn)麻醉：使用0.25%羅哌卡因，每5cm切口注入2ml，總劑量≤400mg/天。

2.給藥時(shí)機(jī)與劑量調(diào)整：

-三階梯鎮(zhèn)痛原則：

-第一階梯：對(duì)乙酰氨基酚+非甾體抗炎藥（如布洛芬，注意胃腸道監(jiān)測(cè)）。

-第二階梯：曲馬多或弱阿片類藥物+非甾體類。

-第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物+輔助鎮(zhèn)痛藥（如激素）。

-劑量調(diào)整指標(biāo)：

-若疼痛評(píng)分無(wú)改善或加劇，需在30分鐘內(nèi)增加鎮(zhèn)痛強(qiáng)度（如嗎啡劑量加倍）。

3.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（續(xù)）：

-便秘管理：

-每日給予容積性瀉藥（如乳果糖10ml），同時(shí)鼓勵(lì)飲水＞2000ml/天。

-惡心嘔吐預(yù)防：

-使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊4mg/次，術(shù)前給藥），觀察嘔吐發(fā)生率（目標(biāo)＜10%）。

（三）輔助治療（續(xù)）

1.冷療（續(xù)）：

-禁忌癥：

-寒冷性蕁麻疹患者禁用，血管性水腫患者慎用（需監(jiān)測(cè)皮膚顏色）。

-效果評(píng)估：

-冷療后使用NRS評(píng)分評(píng)估疼痛下降幅度，目標(biāo)下降≥30%。

2.物理因子治療：

-低頻電刺激：適用于神經(jīng)病理性疼痛，頻率10-20Hz，強(qiáng)度以患者感覺(jué)輕微肌肉顫動(dòng)為準(zhǔn)。

-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：電極放置在支配痛區(qū)的神經(jīng)干附近，每日治療2次，每次30分鐘。

四、質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)（續(xù)）

1.疼痛控制目標(biāo)（續(xù)）：

-創(chuàng)面疼痛管理專項(xiàng)指標(biāo)：

-換藥時(shí)疼痛評(píng)分≤4分，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間縮短至48小時(shí)內(nèi)。

-患者滿意度調(diào)查：

-使用5分制量表（1=非常不滿意，5=非常滿意），目標(biāo)分?jǐn)?shù)≥4.0分。

2.培訓(xùn)要求（續(xù)）：

-新員工考核：

-包含疼痛評(píng)估理論測(cè)試（選擇題占60%，案例題占40%），合格分?jǐn)?shù)線80分。

-臨床技能演練：

-每月組織模擬場(chǎng)景考核（如多發(fā)傷疼痛評(píng)估），考核內(nèi)容：工具選擇、參數(shù)記錄、藥物計(jì)算。

3.持續(xù)改進(jìn)（續(xù)）：

-數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)：

-建立“疼痛管理數(shù)據(jù)庫(kù)”，分析2023年Q1-Q3數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，老年患者（＞65歲）藥物耐受性較差，調(diào)整方案后2023年Q4并發(fā)癥率降低12%。

-跨學(xué)科協(xié)作（ISC）：

-每月召開康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師聯(lián)席會(huì)議，制定“疼痛管理日歷”，如術(shù)前3天開始心理干預(yù)。

五、應(yīng)急預(yù)案（續(xù)）

1.疼痛突增處理（續(xù)）：

-流程：

-（1）立即評(píng)估創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血或感染（觀察膿液性狀、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）。

-（2）臨時(shí)使用非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布200mg/次，q12h）。

-（3）通知?？漆t(yī)師會(huì)診，必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

2.藥物不良反應(yīng)（續(xù)）：

-嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（Anaphylaxis）：

-立即肌注腎上腺素1mg（0.1mg/kg），同時(shí)建立靜脈通道，輸注糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松200mg）。

-記錄要求：

-記錄過(guò)敏藥物名稱、反應(yīng)時(shí)間、處理措施及患者恢復(fù)情況。

總結(jié)（續(xù)）

本方案的特色