脊柱外科手術(shù)規(guī)程一、脊柱外科手術(shù)概述

脊柱外科手術(shù)是治療脊柱相關(guān)疾病的重要手段，旨在恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、矯正畸形、緩解疼痛、改善功能。本規(guī)程旨在規(guī)范脊柱外科手術(shù)的操作流程，確保手術(shù)安全、有效進行。

（一）手術(shù)適應(yīng)癥

1.脊柱骨折：如頸椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折等。

2.脊柱退行性疾?。喝缱甸g盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫等。

3.脊柱畸形：如脊柱側(cè)彎、脊柱后凸等。

4.脊柱感染：如椎間盤炎、脊柱結(jié)核等。

5.脊柱腫瘤：如脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤等。

（二）手術(shù)禁忌癥

1.嚴(yán)重心肺功能不全：如心力衰竭、重度哮喘等。

2.出血性疾?。喝缪巡?、血小板減少等。

3.感染性疾?。喝缛硇愿腥?、嚴(yán)重感染等。

4.腫瘤患者：處于放化療期間或腫瘤晚期。

5.敗血癥：如全身性感染、嚴(yán)重感染等。

二、手術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.詳細(xì)詢問病史：包括癥狀、發(fā)病時間、既往病史等。

2.體格檢查：重點檢查脊柱形態(tài)、神經(jīng)功能等。

3.影像學(xué)檢查：如X光片、CT、MRI等，明確病變部位和性質(zhì)。

4.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等。

（二）手術(shù)計劃

1.確定手術(shù)方案：根據(jù)病變部位和性質(zhì)選擇合適的手術(shù)方式。

2.制定手術(shù)計劃：包括手術(shù)入路、固定方式、植骨材料等。

3.準(zhǔn)備手術(shù)器械：如椎板咬骨鉗、椎弓根螺釘、減壓工具等。

（三）患者準(zhǔn)備

1.術(shù)前教育：告知患者手術(shù)過程、注意事項等。

2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一天進行皮膚消毒，預(yù)防感染。

3.禁食禁水：手術(shù)前8小時禁食，4小時禁水。

4.麻醉準(zhǔn)備：選擇合適的麻醉方式，并進行麻醉風(fēng)險評估。

三、手術(shù)操作流程

（一）麻醉與體位

1.麻醉選擇：常用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

2.體位擺放：根據(jù)手術(shù)部位選擇合適的體位，如俯臥位、仰臥位等。

3.呼吸道管理：確保呼吸道通暢，預(yù)防麻醉風(fēng)險。

（二）手術(shù)步驟

1.切口選擇：根據(jù)手術(shù)部位選擇合適的切口，如后正中切口、椎板開窗切口等。

2.暴露病變部位：使用牽開器暴露脊柱病變區(qū)域。

3.椎板切除或減壓：根據(jù)需要進行椎板切除或椎管減壓。

4.內(nèi)固定安裝：使用椎弓根螺釘、橫連桿等固定脊柱。

5.植骨融合：使用自體骨或人工骨進行植骨融合。

6.關(guān)閉切口：逐層縫合切口，放置引流管。

（三）術(shù)后處理

1.呼吸管理：確保患者呼吸通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.疼痛控制：使用鎮(zhèn)痛藥物進行疼痛管理。

3.抗感染治療：預(yù)防術(shù)后感染。

4.引流管管理：及時拔除引流管，觀察引流量和性質(zhì)。

5.早期活動：鼓勵患者早期進行床上活動，預(yù)防并發(fā)癥。

四、手術(shù)并發(fā)癥及處理

（一）常見并發(fā)癥

1.出血：手術(shù)中或術(shù)后出血。

2.感染：切口感染、椎間盤感染等。

3.神經(jīng)損傷：如神經(jīng)根損傷、脊髓損傷等。

4.內(nèi)固定失?。喝缏葆斔蓜?、斷裂等。

5.植骨不融合：植骨材料吸收或融合不良。

（二）處理措施

1.出血：及時止血，必要時輸血或使用止血藥物。

2.感染：使用抗生素進行治療，必要時進行清創(chuàng)手術(shù)。

3.神經(jīng)損傷：進行神經(jīng)修復(fù)或減壓手術(shù)。

4.內(nèi)固定失?。哼M行內(nèi)固定松動或斷裂手術(shù)。

5.植骨不融合：更換植骨材料或進行植骨補充手術(shù)。

五、術(shù)后康復(fù)

（一）康復(fù)計劃

1.物理治療：進行康復(fù)訓(xùn)練，如腰背肌鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練等。

2.作業(yè)治療：指導(dǎo)患者進行日常生活活動，如穿衣、吃飯等。

3.心理支持：提供心理疏導(dǎo)，幫助患者適應(yīng)術(shù)后生活。

（二）隨訪管理

1.定期復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年進行復(fù)查。

2.影像學(xué)評估：如X光片、CT等，評估手術(shù)效果和脊柱穩(wěn)定性。

3.疼痛評估：評估疼痛緩解情況，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

4.康復(fù)評估：評估康復(fù)進展，調(diào)整康復(fù)計劃。

六、總結(jié)

脊柱外科手術(shù)是一項復(fù)雜而精細(xì)的操作，需要嚴(yán)格遵循手術(shù)規(guī)程，確保手術(shù)安全、有效。通過規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后處理和康復(fù)管理，可以最大程度地恢復(fù)患者的脊柱功能和生活質(zhì)量。

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一、脊柱外科手術(shù)概述

脊柱外科手術(shù)是治療脊柱相關(guān)疾病的重要手段，旨在恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、矯正畸形、緩解疼痛、改善功能。本規(guī)程旨在規(guī)范脊柱外科手術(shù)的操作流程，確保手術(shù)安全、有效進行。

（一）手術(shù)適應(yīng)癥

1.脊柱骨折：

(1)頸椎骨折：如寰樞椎脫位、頸椎屈曲型骨折、爆裂型骨折等，常表現(xiàn)為頸部劇烈疼痛、活動受限、神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀（如肢體無力、感覺異常、大小便功能障礙）。

(2)胸椎骨折：如屈曲壓縮型骨折、爆裂型骨折、骨折脫位等，常表現(xiàn)為胸背痛、脊柱畸形、可能合并脊髓或神經(jīng)根損傷。

(3)腰椎骨折：如椎體壓縮骨折、Chance骨折（屈曲伸直型腰椎骨折）等，常表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限，嚴(yán)重者可致癱瘓。

2.脊柱退行性疾?。?/p>

(1)椎間盤突出：尤其是中央型或巨大突出，導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)根性疼痛（沿神經(jīng)根走行的放射性疼痛）、麻木、肌力下降。

(2)椎管狹窄：多見于中老年，由椎間盤退變、黃韌帶肥厚、椎弓根狹窄等引起，導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)間歇性跛行（行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力，休息后緩解）、馬尾神經(jīng)綜合征（會陰部麻木、排便排尿功能障礙）。

(3)脊柱滑脫（Spondylolisthesis）：上位椎體相對于下位椎體發(fā)生前后移位，常導(dǎo)致腰椎疼痛、活動受限、椎管狹窄。

3.脊柱畸形：

(1)脊柱側(cè)彎：如特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎，導(dǎo)致脊柱失去正常生理曲度，影響外觀和心肺功能。

(2)脊柱后凸（Kyphosis）：如老年性駝背、強直性脊柱炎后凸畸形，導(dǎo)致胸椎過度后凸，影響體態(tài)和呼吸功能。

4.脊柱感染：

(1)椎間盤炎/椎體骨髓炎：由細(xì)菌或真菌感染引起，表現(xiàn)為脊柱局部劇烈疼痛、叩擊痛陽性、炎癥指標(biāo)升高。

(2)脊柱結(jié)核：常累及椎體，可形成冷膿腫，表現(xiàn)為慢性起病的脊柱疼痛、低熱、盜汗、體重減輕。

5.脊柱腫瘤：

(1)良性腫瘤：如骨樣骨瘤、骨軟骨瘤，若引起壓迫癥狀或影響脊柱穩(wěn)定性則需手術(shù)。

(2)惡性腫瘤：如脊索瘤、骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，手術(shù)旨在切除腫瘤、解除壓迫、穩(wěn)定脊柱。

（二）手術(shù)禁忌癥

1.嚴(yán)重心肺功能不全：

(1)心功能分級III-IV級，無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉。

(2)重度慢性阻塞性肺疾病（COPD），PaO2持續(xù)低于60mmHg，呼吸衰竭。

2.出血性疾?。?/p>

(1)血友病等遺傳性凝血功能障礙。

(2)術(shù)前血小板計數(shù)<50x10^9/L，凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長。

3.活動性感染性疾病：

(1)全身性感染，體溫>38.5℃，伴全身中毒癥狀。

(2)皮膚感染未控制，手術(shù)部位有活動性感染灶。

4.腫瘤患者：

(1)處于放化療的急性副作用期，骨髓抑制嚴(yán)重。

(2)腫瘤晚期，廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期短，手術(shù)獲益不大。

5.未控制的代謝性疾病：

(1)糖尿?。貉强刂茦O差，HbA1c>10%。

(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：骨密度極低，手術(shù)固定風(fēng)險高。

6.精神心理因素：

(1)患有嚴(yán)重精神疾病，無法配合手術(shù)或術(shù)后康復(fù)。

(2)存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。

二、手術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.詳細(xì)詢問病史：

(1)現(xiàn)病史：疼痛的性質(zhì)（銳痛、鈍痛、放射性痛）、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)和緩解因素；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（麻木、無力、感覺異常、大小便功能障礙）的發(fā)展過程；既往手術(shù)史、外傷史；合并癥情況（如高血壓、糖尿病、心臟病等）。

(2)既往史：有無脊柱手術(shù)史、感染史、結(jié)核病史、腫瘤病史、出血性疾病史、免疫系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史等。

(3)用藥史：詳細(xì)記錄目前正在使用的所有藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品，特別是抗凝藥（如華法林）、抗血小板藥（如阿司匹林）、激素、免疫抑制劑等，以便評估停藥風(fēng)險。

2.體格檢查：

(1)脊柱形態(tài)檢查：全面檢查頸椎、胸椎、腰椎及骶骨的序列、曲度、有無側(cè)彎、后凸、畸形（如步態(tài)、剃刀背、腰前凸減小等）。

(2)神經(jīng)功能檢查：系統(tǒng)評估四肢肌力、肌張力、感覺（針刺覺、觸覺）、反射（淺反射、深反射），特別注意與病變節(jié)段相關(guān)的神經(jīng)根支配區(qū)域。檢查有無病理反射（如霍夫曼征、巴賓斯基征）。評估大小便功能。

(3)活動度檢查：評估脊柱各方向（前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）的活動范圍。

(4)疼痛評估：使用視覺模擬評分法（VAS）、數(shù)字評分法（NRS）等量化疼痛程度。

3.影像學(xué)檢查：

(1)X光片：正位、側(cè)位、斜位片，評估脊柱序列、曲度、畸形程度、椎體形態(tài)、骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄、骨贅形成等。

(2)CT掃描：提供高分辨率橫斷面圖像，清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)、椎管形態(tài)、椎間盤突出程度、小關(guān)節(jié)退變、后凸椎體形態(tài)、腫瘤與骨組織關(guān)系等，為手術(shù)方案設(shè)計提供精確骨性解剖信息。常需進行薄層掃描和三維重建。

(3)MRI檢查：提供脊柱軟組織（椎間盤、神經(jīng)根、脊髓、椎管內(nèi)脂肪、韌帶、肌肉、血管、膿腫、腫瘤等）的詳細(xì)信息，是評估神經(jīng)壓迫程度、脊髓損傷情況、感染范圍、腫瘤性質(zhì)和與周圍組織關(guān)系的關(guān)鍵檢查。通常需要矢狀位、冠狀位、橫斷位圖像。

(4)有限元分析（FEA）：對于復(fù)雜畸形矯正或內(nèi)固定系統(tǒng)選擇，有時會進行生物力學(xué)分析，預(yù)測手術(shù)效果和應(yīng)力分布。

4.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：評估貧血、感染、凝血功能（白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞壓積）。

(2)凝血功能：PT、APTT、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT），評估出血風(fēng)險。

(3)生化指標(biāo)：肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）、血糖。

(4)炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR），輔助判斷有無感染或炎癥。

(5)免疫功能檢查：如需評估，可查結(jié)核菌素皮膚試驗或干擾素釋放試驗（IGRA）、血清學(xué)免疫指標(biāo)等。

(6)傳染病篩查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。

（二）手術(shù)計劃

1.確定手術(shù)方案：

(1)根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果（病史、體格、影像、實驗室檢查），由手術(shù)團隊（主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等）共同討論，制定個體化的手術(shù)方案。

(2)明確手術(shù)目標(biāo)：是減壓、固定、融合，還是矯正畸形、恢復(fù)功能。

(3)選擇手術(shù)入路：根據(jù)病變部位和手術(shù)目標(biāo)，選擇最合適的入路方式，如前路、后路、經(jīng)椎板、椎板開窗、椎弓根螺釘內(nèi)固定等。單一入路或聯(lián)合入路。

(4)確定手術(shù)范圍：明確需要減壓的節(jié)段、需要固定的節(jié)段、需要融合的節(jié)段。

(5)選擇內(nèi)固定材料和系統(tǒng)：根據(jù)脊柱部位、患者情況、手術(shù)目標(biāo)選擇合適的內(nèi)固定器械（如椎弓根螺釘系統(tǒng)、橫向連接棒、棘突間連接器、橫突間植骨器等）和植骨材料（自體骨、異體骨、人工骨替代物）。

2.制定手術(shù)計劃細(xì)節(jié)：

(1)預(yù)估手術(shù)時間：根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度、范圍、內(nèi)固定系統(tǒng)選擇等估算。

(2)預(yù)估出血量：參考患者情況、病變性質(zhì)、手術(shù)方式，估算術(shù)中出血量，并制定備血計劃。

(3)制定應(yīng)急預(yù)案：針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如大出血、神經(jīng)損傷、麻醉意外、內(nèi)固定失敗等）制定處理預(yù)案。

(4)準(zhǔn)備特殊器械和材料：如需特殊工具（如椎板咬骨鉗、槍鉆、磨鉆、專用牽開器、撐開器）、特殊植入物（如人工椎間盤、特殊融合器、減壓工具）、骨水泥、骨GrowthFactors（如適用）等。

3.術(shù)前談話與知情同意：

(1)與患者及其家屬進行充分的術(shù)前談話，詳細(xì)解釋病情、手術(shù)方案（包括手術(shù)方式、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險和并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)計劃等）。

(2)解答患者疑問，消除緊張情緒。

(3)獲取患者或家屬簽署的手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、自體血液儲備同意書（如需要）等法律文件。

（三）患者準(zhǔn)備

1.術(shù)前教育：

(1)向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、大致過程、術(shù)后注意事項。

(2)指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備活動：如練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上排便技巧、床上翻身等。

(3)強調(diào)戒煙的重要性及戒煙方法，告知吸煙對術(shù)后恢復(fù)的不利影響。

(4)講解術(shù)后疼痛管理方法、活動指導(dǎo)、功能鍛煉的重要性。

2.皮膚準(zhǔn)備：

(1)手術(shù)前一天，根據(jù)手術(shù)區(qū)域范圍，對手術(shù)切口區(qū)域進行清潔和消毒。

(2)剃除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的毛發(fā)，避免術(shù)中使用電刀時發(fā)生燒傷。

(3)對于脊柱手術(shù)，尤其注意會陰部皮膚的準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后泌尿系感染。

3.禁食禁水（NPO）：

(1)麻醉前禁食：通常要求術(shù)前8-12小時禁食固體食物，術(shù)前2-4小時禁飲清流質(zhì)（如水、清湯、無渣飲料），以防止麻醉期間發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸。

4.藥物管理：

(1)根據(jù)藥物種類和麻醉要求，決定術(shù)前是否停用某些藥物。

(2)抗凝藥：如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥，通常需在術(shù)前5-7天停用；華法林等維生素K拮抗劑，需在術(shù)前停用，并監(jiān)測INR，必要時使用維生素K對抗。

(3)降壓藥、降糖藥：一般不隨意停用，術(shù)前與麻醉醫(yī)生溝通調(diào)整方案。

5.腸道準(zhǔn)備：

(1)對于某些特定手術(shù)（如涉及下腹部或腸道減壓的手術(shù)，雖然脊柱手術(shù)不常需要，但需根據(jù)具體方案確定），可能需要進行腸道準(zhǔn)備。

6.麻醉評估與選擇：

(1)麻醉醫(yī)生進行術(shù)前訪視，評估患者全身狀況，選擇合適的麻醉方式（如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉：硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉等）。

(2)完成麻醉相關(guān)的評估和必要的檢查（如心電圖、肺功能等）。

7.住院準(zhǔn)備：

(1)安排患者入住病房，通知相關(guān)醫(yī)護人員。

(2)完成必要的術(shù)前檢查，如心電圖、血壓、血糖監(jiān)測等。

三、手術(shù)操作流程

（一）麻醉與體位

1.麻醉實施：

(1)患者進入手術(shù)室，連接監(jiān)護儀器（心電、血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度等）。

(2)根據(jù)選擇的麻醉方式，由麻醉醫(yī)生進行麻醉誘導(dǎo)（靜脈注射麻醉藥物、肌肉松弛藥，氣管插管或喉罩置入）和麻醉維持（吸入性麻醉藥、靜脈輸注麻醉藥物、肌松藥）。

(3)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征和麻醉深度，根據(jù)情況調(diào)整麻醉藥物輸注。

2.體位擺放：

(1)根據(jù)手術(shù)入路選擇合適的體位。脊柱手術(shù)最常用的是俯臥位和仰臥位。

(2)俯臥位：適用于后路手術(shù)?；颊吒┡P，雙臂可前伸置于體側(cè)（避免壓迫腋窩）、或置于頭側(cè)、或使用臂套托住。胸部下方墊軟枕或?qū)Ｓ脡|，抬高髂嵴，避免腹部受壓。臀部下方墊軟枕。雙膝間夾軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈，避免雙小腿受壓。確保頸椎、胸椎、腰椎的自然生理曲度，避免過度伸展或扭轉(zhuǎn)。足底墊足托，防止足下垂。

(3)仰臥位：適用于前路手術(shù)。患者平臥于手術(shù)臺上。根據(jù)需要使用肩墊抬高肩部，使頸部處于中立位或輕度屈曲位。胸部下方可放置軟枕，支撐胸部。骨盆下方放置便盆或?qū)Ｓ醚b置，方便術(shù)中操作和術(shù)后排尿。雙下肢可使用下肢固定架或沙袋進行適當(dāng)外展和抬高，防止神經(jīng)壓迫和下肢下垂。

(4)體位擺放要點：確?；颊甙踩?、舒適，防止壓瘡、神經(jīng)損傷、循環(huán)障礙等并發(fā)癥。術(shù)中定時檢查受壓部位皮膚顏色和完整性。使用加墊保護骨突部位（枕部、骶尾部、足跟、肘部等）。

3.呼吸道管理：

(1)全身麻醉患者，確保氣管插管或喉罩位置正確，連接呼吸機，設(shè)定合適的呼吸參數(shù)。

(2)麻醉醫(yī)生監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、呼吸末二氧化碳濃度，確保通氣順暢。

(3)對于俯臥位，注意保持氣道通暢，防止舌后墜或分泌物誤吸。

（二）手術(shù)步驟（以常見的后路椎板減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)為例）

1.切口選擇與切開：

(1)根據(jù)手術(shù)節(jié)段，選擇合適的后正中切口或旁正中切口。切口長度根據(jù)需要減壓和融合的節(jié)段范圍確定，通常比融合范圍長2-3個椎體。

(2)用尖刀沿切口線切開皮膚，止血。

2.肌肉分離與顯露：

(1)用骨膜剝離器沿骨膜外分離椎旁?。ㄈ缧狈郊?、菱形肌、豎脊?。⒁獗Ｗo肌肉的血管和神經(jīng)。

(2)向中線推開肌肉，顯露椎板、椎弓根、橫突。

3.暴露病變節(jié)段：

(1)使用骨膜剝離器或牽開器進一步顯露需要操作的椎板和椎弓根。

(2)對于需要減壓的節(jié)段，使用合適的減壓工具（如骨刀、環(huán)鋸、磨鉆）去除部分椎板，顯露椎管內(nèi)情況。

4.椎板切除或減壓（如需要）：

(1)使用椎板咬骨鉗或骨刀，根據(jù)需要去除部分或全部椎板，充分暴露椎管，解除對神經(jīng)根或脊髓的壓迫。

(2)注意保護硬膜外脂肪、靜脈叢和神經(jīng)根。

(3)清除椎板下或小關(guān)節(jié)內(nèi)的骨贅、增生的韌帶。

5.定位與置入椎弓根螺釘：

(1)使用C型臂X光機或術(shù)中影像系統(tǒng)（如導(dǎo)航系統(tǒng)）定位椎弓根的進釘點、角度和深度。確認(rèn)進釘點位于椎弓根中心，避免偏外側(cè)（可能損傷椎靜脈竇）或偏內(nèi)側(cè)（可能損傷神經(jīng)根）。

(2)使用椎弓根螺釘專用開口鉆在椎弓根皮質(zhì)上開口。

(3)使用逐步增大的鉆頭，由淺入深，逐步擴大螺紋道，注意控制深度，避免穿出椎體。

(4)使用絲錐攻絲，形成合適的螺紋。

(5)將椎弓根螺釘旋入，確保螺釘頭牢固貼合椎弓根皮質(zhì)。

(6)按順序置入所有需要固定的椎體（通常是相鄰的2-3個椎體）的椎弓根螺釘。

6.連接內(nèi)固定系統(tǒng)：

(1)安裝連接棒：將連接棒穿過椎弓根螺釘?shù)穆菁y孔，使用墊片、鎖緊螺母或旋緊套筒進行固定，確保連接棒與螺釘緊密連接。

(2)安裝橫連桿（如需要）：在上下位固定節(jié)段的連接棒之間安裝橫連桿，進一步增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

(3)調(diào)整與固定：根據(jù)需要，可對連接棒進行輕度調(diào)整（如矯正旋轉(zhuǎn)畸形），然后最終固定所有連接部件。

7.減壓（如未完全減壓）：

(1)如果在初步顯露后減壓不充分，此時可進一步擴大減壓范圍，如切除部分小關(guān)節(jié)、處理椎板下骨贅等。

8.植骨融合：

(1)準(zhǔn)備植骨床：清理椎板切除后的骨缺損區(qū)，使其有足夠的骨皮質(zhì)接觸面。

(2)置入植骨材料：根據(jù)計劃，將自體骨（通常取自髂嵴、肋骨等）或人工骨（如骨水泥、骨替代材料）放置于椎板切除區(qū)、椎體后緣、小關(guān)節(jié)間等需要融合的位置。

(3)加壓融合（如需要）：使用撐開器或特定器械對植骨區(qū)施加適度壓力，促進骨塊接觸和融合。

9.沖洗與止血：

(1)用生理鹽水徹底沖洗手術(shù)區(qū)域，清除血腫和碎骨。

(2)仔細(xì)止血，特別是硬膜外和肌肉剝離處的出血點，可使用電凝、明膠海綿壓迫等方法。

10.放置引流管與關(guān)閉切口：

(1)在切口下方放置引流管（通常在肌肉分離處或硬膜外腔），以引出術(shù)后滲血滲液，減少血腫形成和感染風(fēng)險。

(2)逐層關(guān)閉切口：先縫合筋膜層，再縫合肌肉層，可使用可吸收線。如果放置了椎板間或椎體間植骨塊，通常在肌肉層與筋膜層之間放置引流管，并在縫合時注意保護。

(3)縫合皮膚層，可選用皮內(nèi)縫合或皮膚釘/夾。確保切口閉合良好，無活動性出血。

（三）術(shù)后處理

1.返回病房：

(1)手術(shù)結(jié)束后，患者被送回病房，麻醉醫(yī)生繼續(xù)監(jiān)護直至患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)。

(2)與病房醫(yī)護人員進行詳細(xì)的交接，包括手術(shù)情況、麻醉方式、術(shù)中出血量、輸液量、用藥情況、引流管情況、術(shù)后注意事項等。

2.生命體征監(jiān)測：

(1)密切監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度）至少6-12小時，直至平穩(wěn)。

(2)注意有無呼吸困難、胸痛、腹痛等異常情況。

3.疼痛管理：

(1)評估疼痛程度，使用多模式鎮(zhèn)痛方案：包括靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCIA，如適用）、口服鎮(zhèn)痛藥（非甾體類抗炎藥NSAIDs、對乙酰氨基酚、阿片類藥物等）。

(2)鼓勵患者主動使用鎮(zhèn)痛泵（在允許范圍內(nèi)），及時給藥。

(3)密切觀察鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、呼吸抑制等）。

4.引流管管理：

(1)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

(2)保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。

(3)評估引流情況，當(dāng)引流液顏色變清、量明顯減少（如<10-20ml/24h，且持續(xù)2-3天），可考慮拔除引流管。拔管前需與主管醫(yī)生確認(rèn)。

5.體位管理：

(1)拔除引流管后，根據(jù)手術(shù)方式和患者情況調(diào)整體位。一般建議術(shù)后早期臥床休息，避免過早劇烈活動。

(2)俯臥位術(shù)后，注意定時調(diào)整體位，防止壓瘡和肺部并發(fā)癥。

(3)仰臥位術(shù)后，可適當(dāng)使用頸枕、腰枕等支撐物。

6.預(yù)防并發(fā)癥：

(1)肺部并發(fā)癥：鼓勵并指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽和翻身，使用霧化吸入器濕化氣道，必要時進行氣道廓清。

(2)下肢深靜脈血栓（DVT）：鼓勵患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等主動鍛煉，使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置（IPC），必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。

(3)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：鼓勵患者多飲水，進行膀胱功能鍛煉，對于術(shù)后排尿困難者，必要時進行導(dǎo)尿。

(4)壓瘡：加強皮膚護理，定時翻身，使用減壓床墊。

(5)感染：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素（如存在感染風(fēng)險或已發(fā)生感染）。

7.營養(yǎng)支持：

(1)術(shù)后早期可給予靜脈營養(yǎng)支持。

(2)待腸道功能恢復(fù)后，開始給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食。鼓勵高蛋白、高維生素飲食，促進傷口愈合和骨融合。

8.活動與康復(fù)指導(dǎo)：

(1)術(shù)后早期：在床上進行踝泵、股四頭肌等主動鍛煉，根據(jù)情況可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行床上翻身、坐起等。

(2)佩戴支具（如需要）：根據(jù)醫(yī)生建議，在術(shù)后早期佩戴頸托、腰圍等支具，以限制活動、保護固定、輔助融合，佩戴時間遵醫(yī)囑。

(3)逐步下床活動：通常在術(shù)后幾天（具體時間視手術(shù)方式、固定穩(wěn)定性、患者恢復(fù)情況而定）在助行器保護下開始下床行走，活動量循序漸進。

(4)康復(fù)鍛煉：出院后根據(jù)醫(yī)生建議，繼續(xù)進行腰背肌功能鍛煉（如五點支撐、三點支撐、飛鳥運動等），以增強核心肌力，維持脊柱穩(wěn)定性。

四、手術(shù)并發(fā)癥及處理

（一）常見并發(fā)癥

1.出血：

(1)術(shù)中出血：主要來自肌肉剝離、骨膜剝離、椎板骨面滲血、內(nèi)固定安裝時損傷血管等。嚴(yán)重時可導(dǎo)致血腫、失血性休克。

(2)術(shù)后出血：主要來自切口、肌肉、內(nèi)固定相關(guān)部位?？杀憩F(xiàn)為切口滲血增多、引流液量過多或顏色鮮紅、血紅蛋白下降、心悸、血壓下降等。

2.感染：

(1)表淺切口感染：表現(xiàn)為切口紅、腫、熱、痛，有滲液或膿性分泌物。

(2)深部感染/椎間隙感染：可表現(xiàn)為發(fā)熱、切口疼痛加劇、引流液膿性、白細(xì)胞升高，嚴(yán)重時可形成膿腫，影響融合。

(3)骨髓炎：感染累及骨質(zhì)，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、局部劇烈疼痛、白細(xì)胞顯著升高，影像學(xué)檢查有骨質(zhì)破壞和死骨形成。

3.神經(jīng)損傷：

(1)術(shù)中損傷：主要發(fā)生在操作減壓時過于靠近神經(jīng)根或脊髓，或內(nèi)固定器械（如螺釘）誤入椎管或損傷神經(jīng)根。

(2)術(shù)后損傷：可由血腫壓迫、內(nèi)固定器械刺激、神經(jīng)根水腫等引起。表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺異常、肌力下降、反射改變。

4.內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：

(1)內(nèi)固定松動或斷裂：可由負(fù)荷過大、骨質(zhì)疏松、技術(shù)原因、內(nèi)植物選擇不當(dāng)?shù)纫稹１憩F(xiàn)為術(shù)后疼痛加劇、活動受限、影像學(xué)檢查顯示內(nèi)固定松動或斷裂。

(2)內(nèi)固定切割：內(nèi)固定器械（如螺釘）切割透出骨皮質(zhì)，導(dǎo)致固定失效。表現(xiàn)為相應(yīng)部位疼痛。

(3)植入物暴露/斷裂：內(nèi)固定器械部分或完全暴露于皮外，或斷裂?？梢鹛弁础⒏腥?、異物反應(yīng)。

(4)固定過剛或過柔：固定過剛可能導(dǎo)致融合節(jié)段外節(jié)段活動過度，過柔則無法有效穩(wěn)定脊柱。

5.植骨不融合（非融合）：

表現(xiàn)為術(shù)后影像學(xué)檢查（X光片）顯示植骨塊移位、吸收，缺乏骨小梁通過，融合節(jié)段活動度仍然較大。

6.深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）：

表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、壓痛、皮溫升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞癥狀。

7.腦脊液漏：

多發(fā)生在椎板切除術(shù)后，表現(xiàn)為切口持續(xù)滲出清亮液體，患者可有頭痛，尤其在坐起或站立時加重。

8.鄰近節(jié)段退變：

融合節(jié)段上下的椎間盤和關(guān)節(jié)突可能因失去活動度而加速退變，未來可能需要再次手術(shù)。

9.其他：

(1)脊柱畸形矯正過度或矯正不足。

(2)脊髓或神經(jīng)根水腫。

(3)肺部并發(fā)癥（肺炎、肺不張）。

(4)泌尿系并發(fā)癥（尿潴留、膀胱功能障礙）。

(5)胃腸道并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻）。

(6)心血管并發(fā)癥（心律失常、心肌梗死）。

(7)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

（二）處理措施

1.出血：

(1)術(shù)中：立即用吸引器清除視野，使用電凝、明膠海綿壓迫、生物膠粘貼等方法止血。必要時調(diào)整內(nèi)固定位置，結(jié)扎相關(guān)血管。嚴(yán)重出血可能需要輸血或行選擇性動脈栓塞。

(2)術(shù)后：密切觀察引流情況，若引流過多過快，或切口滲血明顯，需及時返回手術(shù)室探查止血。術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥物。加強抗感染治療。

2.感染：

(1)表淺切口感染：加強換藥，保持敷料清潔干燥，局部使用抗生素軟膏，必要時口服或靜脈注射抗生素。

(2)深部感染/椎間隙感染：根據(jù)感染嚴(yán)重程度，可能需要加強抗生素治療，持續(xù)或反復(fù)引流膿液，嚴(yán)重者可能需要取出內(nèi)固定，清創(chuàng)引流。

(3)骨髓炎：需長期、大劑量抗生素治療，必要時行手術(shù)清創(chuàng)、引流，甚至截骨矯形。

3.神經(jīng)損傷：

(1)立即停止可能導(dǎo)致?lián)p傷的操作，調(diào)整手術(shù)器械位置或復(fù)位。

(2)若為血腫壓迫，需及時清除血腫。

(3)輕度神經(jīng)根刺激或水腫，需脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等保守治療。

(4)嚴(yán)重神經(jīng)根或脊髓損傷，需緊急手術(shù)探查減壓，或根據(jù)情況行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。術(shù)后需長期康復(fù)治療。

4.內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：

(1)內(nèi)固定松動或斷裂：根據(jù)具體情況，可能需要加強固定、更換更粗的螺釘或棒，或取出內(nèi)固定。

(2)內(nèi)固定切割：若引起癥狀，可能需要取出部分或全部內(nèi)固定。

(3)植入物暴露/斷裂：若引起疼痛或感染，需取出內(nèi)固定，清創(chuàng)，更換材料后重新固定。

(4)固定過剛或過柔：根據(jù)情況調(diào)整內(nèi)固定，或考慮使用更靈活的融合器。

5.植骨不融合：

(1)術(shù)后早期：加強固定，適當(dāng)延長支具佩戴時間，使用促進骨融合的藥物（如骨生長因子）。

(2)術(shù)后晚期：若影像學(xué)證實非融合，且引起疼痛或功能障礙，可能需要行翻修手術(shù)，取出原內(nèi)固定，增加植骨量，使用更堅強的內(nèi)固定重新融合。

6.DVT與PE：

(1)DVT：立即停止活動，抬高患肢，使用彈力襪或IPC設(shè)備。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。嚴(yán)密觀察病情變化。

(2)PE：立即停止活動，絕對臥床休息，吸氧，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，必要時行溶栓治療或手術(shù)取栓。

7.腦脊液漏：

(1)輕度：臥床休息，頭高腳低位（適度），加強切口護理，密切觀察。

(2)重度或持續(xù)漏出：可能需要再次手術(shù)，修補硬膜，重新放置引流管，甚至取出內(nèi)固定。

8.鄰近節(jié)段退變：

出現(xiàn)癥狀時，可先嘗試保守治療（藥物、物理治療、支具）。若保守治療無效，且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可考慮行鄰近節(jié)段融合手術(shù)。

9.其他并發(fā)癥：

針對不同并發(fā)癥，采取相應(yīng)的對癥處理，如加強呼吸管理預(yù)防肺部并發(fā)癥，鼓勵飲水、行導(dǎo)尿等預(yù)防泌尿系并發(fā)癥，使用抑酸藥預(yù)防胃腸道并發(fā)癥等。

五、術(shù)后康復(fù)

（一）康復(fù)計劃

1.短期康復(fù)（術(shù)后早期，如0-3個月