燒傷科手術(shù)安全操作指南一、燒傷科手術(shù)安全操作概述

燒傷科手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高復(fù)雜性的特點(diǎn)，對操作人員的專業(yè)技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度要求極高。為確保手術(shù)安全，降低并發(fā)癥發(fā)生率，必須嚴(yán)格遵守以下操作指南。本指南涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的指導(dǎo)。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.評估患者情況

(1)全面了解患者燒傷面積、深度、部位及伴隨傷情。

(2)評估患者生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。

(3)審查患者過敏史及既往病史，特別關(guān)注免疫功能狀態(tài)。

2.器械與物資準(zhǔn)備

(1)準(zhǔn)備清創(chuàng)手術(shù)包、皮膚牽引器、皮瓣修復(fù)器械等專用設(shè)備。

(2)檢查敷料質(zhì)量，確保無菌、干燥、尺寸合適。

(3)配備生命支持系統(tǒng)（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）及應(yīng)急藥品。

3.環(huán)境與團(tuán)隊(duì)配置

(1)手術(shù)室環(huán)境需符合無菌要求，溫濕度適宜。

(2)明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)分工，包括主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士等。

(3)預(yù)設(shè)應(yīng)急預(yù)案，涵蓋出血、感染等突發(fā)情況。

（二）術(shù)中操作規(guī)范

1.手術(shù)流程

(1)步驟一：麻醉與體位擺放

-根據(jù)燒傷部位選擇合適麻醉方式（全身或局部）。

-患者體位需兼顧手術(shù)視野與呼吸通暢。

(2)步驟二：清創(chuàng)消毒

-采用生理鹽水或低濃度消毒液進(jìn)行分層清創(chuàng)。

-清創(chuàng)時間控制在30-60分鐘內(nèi)，避免組織損傷。

(3)步驟三：創(chuàng)面處理

-深度燒傷需徹底切除壞死組織，直至見新鮮血供。

-淺度燒傷可考慮保留部分表皮促進(jìn)愈合。

(4)步驟四：覆蓋與固定

-使用負(fù)壓引流裝置或傳統(tǒng)敷料覆蓋創(chuàng)面。

-確保敷料邊緣超出創(chuàng)緣2-3厘米。

2.關(guān)鍵控制點(diǎn)

(1)監(jiān)測生命體征：每30分鐘記錄一次生命體征變化。

(2)預(yù)防感染：術(shù)中保持創(chuàng)面無菌，減少人員流動。

(3)出血管理：術(shù)前評估血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備止血藥品。

（三）術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

1.密切觀察

(1)首次術(shù)后6小時內(nèi)每小時檢查一次創(chuàng)面顏色與滲出情況。

(2)注意患者疼痛程度，必要時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

(3)監(jiān)測體溫變化，警惕感染征象（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高）。

2.創(chuàng)面管理

(1)定期更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。

(2)根據(jù)需要使用生長因子或生物敷料促進(jìn)愈合。

(3)注意創(chuàng)緣皮膚保護(hù)，防止粘連。

3.并發(fā)癥預(yù)防

(1)深度燒傷患者需預(yù)防攣縮，每日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

(2)營養(yǎng)支持：每日蛋白質(zhì)攝入量建議1.5-2.0g/kg。

(3)心理干預(yù)：每日與患者溝通，緩解焦慮情緒。

二、特殊情況處理

（一）大面積燒傷手術(shù)

1.分期手術(shù)原則：建議將燒傷面積分為3-5期，每期間隔2-3周。

2.營養(yǎng)支持方案：使用腸外營養(yǎng)+早期腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸置管）。

3.預(yù)防壓瘡措施：使用減壓床墊并定時翻身。

（二）電燒傷手術(shù)

1.清創(chuàng)要求：需沿電流入口和出口方向徹底切除壞死組織。

2.特殊處理：筋膜室綜合征需緊急切開減壓。

3.康復(fù)重點(diǎn)：早期物理治療預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

三、安全文化建設(shè)

1.持續(xù)培訓(xùn)：每季度組織手術(shù)技能考核，重點(diǎn)強(qiáng)化無菌操作。

2.設(shè)備維護(hù)：手術(shù)器械使用后立即清潔消毒，定期專業(yè)保養(yǎng)。

3.案例討論：每月開展典型病例分析會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

一、燒傷科手術(shù)安全操作概述

燒傷科手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高復(fù)雜性的特點(diǎn)，對操作人員的專業(yè)技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度要求極高。為確保手術(shù)安全，降低并發(fā)癥發(fā)生率，必須嚴(yán)格遵守以下操作指南。本指南涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的指導(dǎo)。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.評估患者情況

(1)全面了解患者燒傷面積、深度、部位及伴隨傷情：

-使用“手掌法則”（如單掌面積占體表面積1%）或體表面積九分法（RuleofNines）估算燒傷總面積。

-采用深淺度分級標(biāo)準(zhǔn)（如Lund-Browder表）評估各部位燒傷深度（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度）。

-特別記錄吸入性損傷癥狀（如聲音嘶啞、呼吸困難、肺部啰音）。

-評估伴隨損傷，如骨折、顱腦損傷等。

(2)評估患者生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度：

-心率＞120次/分或＜60次/分，血壓低于基礎(chǔ)值20%或收縮壓＜90mmHg，提示休克可能。

-呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分，SpO2＜92%提示呼吸衰竭。

(3)審查患者過敏史及既往病史，特別關(guān)注免疫功能狀態(tài)：

-詳細(xì)詢問藥物、食物過敏史，標(biāo)記在病歷顯著位置。

-了解糖尿病、高血壓、心臟病、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，調(diào)整手術(shù)耐受性評估。

-評估營養(yǎng)狀況，BMI＜18.5或＞30可能影響手術(shù)耐受及術(shù)后恢復(fù)。

2.器械與物資準(zhǔn)備

(1)準(zhǔn)備清創(chuàng)手術(shù)包、皮膚牽引器、皮瓣修復(fù)器械等專用設(shè)備：

-清創(chuàng)手術(shù)包需包含不同尺寸的手術(shù)刀、組織剪、吸引器、無菌紗布等。

-皮膚牽引器根據(jù)預(yù)計(jì)皮瓣大小選擇合適的牽引力量（通常5-10kg/cm）。

-皮瓣修復(fù)器械包括顯微手術(shù)器械（如無損傷針、細(xì)線）、備皮機(jī)等。

(2)檢查敷料質(zhì)量，確保無菌、干燥、尺寸合適：

-使用無菌包裝完整的泡沫敷料、藻酸鹽敷料或傳統(tǒng)紗布敷料。

-敷料尺寸應(yīng)足夠覆蓋創(chuàng)面并超出創(chuàng)緣至少3-5厘米。

-檢查敷料有無破損、受潮或污染。

(3)配備生命支持系統(tǒng)（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）及應(yīng)急藥品：

-呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)調(diào)至合適水平，備用氧氣、吸引裝置。

-監(jiān)護(hù)儀需連接心電、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。

-應(yīng)急藥品包括腎上腺素、止血藥、抗感染藥物、補(bǔ)液晶體膠體液等。

3.環(huán)境與團(tuán)隊(duì)配置

(1)手術(shù)室環(huán)境需符合無菌要求，溫濕度適宜：

-手術(shù)室空氣潔凈度達(dá)到Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)，使用層流空氣凈化系統(tǒng)。

-溫度維持在22-26℃，濕度控制在40%-60%。

-術(shù)前30分鐘停止清掃，減少人員流動和塵粒污染。

(2)明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)分工，包括主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士等：

-主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)操作與決策。

-麻醉醫(yī)師管理麻醉狀態(tài)與生命體征。

-巡回護(hù)士負(fù)責(zé)器械傳遞、物品清點(diǎn)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

-輔助醫(yī)師可協(xié)助暴露、吸引或特定操作。

(3)預(yù)設(shè)應(yīng)急預(yù)案，涵蓋出血、感染等突發(fā)情況：

-出血預(yù)案：準(zhǔn)備血管鉗、止血紗布、可吸收縫線，明確緊急輸血流程。

-感染預(yù)案：備好廣譜抗生素、無菌沖洗液，制定感染擴(kuò)散控制措施。

-呼吸驟停預(yù)案：定位氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀等急救設(shè)備。

（二）術(shù)中操作規(guī)范

1.手術(shù)流程

(1)步驟一：麻醉與體位擺放

-麻醉方式選擇：

-小面積淺度燒傷：可考慮局部麻醉（利多卡因）。

-大面積或深度燒傷：首選全身麻醉（如丙泊酚、七氟烷）。

-吸入性損傷患者：優(yōu)先選擇氣管插管全身麻醉。

-體位擺放原則：

-充分暴露手術(shù)區(qū)域，同時避免壓瘡。

-關(guān)節(jié)部位使用軟枕固定，保持功能位。

-頸部燒傷患者避免過伸過屈。

(2)步驟二：清創(chuàng)消毒

-清創(chuàng)順序：從清潔區(qū)向污染區(qū)、從淺層向深層進(jìn)行。

-清創(chuàng)方法：

-淺II度燒傷：去除水皰皮，保留薄層上皮。

-深I(lǐng)I度、III度燒傷：徹底切除失活、水腫、皮革樣變組織。

-消毒要求：

-使用無菌生理鹽水（0.9%）進(jìn)行初步?jīng)_洗。

-采用碘伏或氯己定溶液進(jìn)行創(chuàng)面消毒，避免使用酒精（易損傷組織）。

-消毒時間控制在30-60分鐘，確保殺菌效果。

(3)步度三：創(chuàng)面處理

-深度燒傷處理：

-切除壞死組織至見鮮紅色出血面。

-清創(chuàng)深度不超創(chuàng)緣2-3毫米，避免損傷潛在上皮。

-淺度燒傷處理：

-可考慮保留部分上皮，促進(jìn)自愈。

-必要時行皮神經(jīng)束膜剝脫術(shù)緩解疼痛。

-特殊部位處理：

-關(guān)節(jié)部位需徹底清創(chuàng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

-面部燒傷需精細(xì)操作，減少疤痕增生。

(4)步驟四：覆蓋與固定

-創(chuàng)面覆蓋選擇：

-負(fù)壓引流技術(shù)：適用于大面積、深度燒傷。

-傳統(tǒng)敷料：適用于小面積、淺度燒傷。

-生物敷料：含生長因子，促進(jìn)愈合。

-負(fù)壓引流操作：

-使用專用負(fù)壓引流管，確保引流通暢。

-負(fù)壓設(shè)定：初始-125mmHg，根據(jù)滲出情況調(diào)整。

-引流管出口超出創(chuàng)緣至少1-2厘米。

-固定方法：

-使用多層無菌紗布疊加，確保貼合。

-外加壓力包扎，但避免過緊影響血運(yùn)。

-關(guān)節(jié)部位使用石膏或夾板固定。

2.關(guān)鍵控制點(diǎn)

(1)監(jiān)測生命體征：每30分鐘記錄一次生命體征變化：

-記錄內(nèi)容：心率、血壓、呼吸、SpO2、尿量。

-異常情況：心率＞130次/分或＜100次/分，血壓下降＞20%需立即處理。

(2)預(yù)防感染：術(shù)中保持創(chuàng)面無菌，減少人員流動：

-嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)人員手消毒時間不少于2分鐘。

-使用無菌手術(shù)衣、手套、口罩全程覆蓋。

-手術(shù)間空氣消毒符合標(biāo)準(zhǔn)。

(3)出血管理：術(shù)前評估血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備止血藥品：

-使用電凝或可吸收縫線止血。

-備好血制品，必要時輸血。

-術(shù)中觀察創(chuàng)面出血量，異常增多需及時處理。

（三）術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

1.密切觀察

(1)首次術(shù)后6小時內(nèi)每小時檢查一次創(chuàng)面顏色與滲出情況：

-觀察有無發(fā)紅、腫脹加劇、膿性分泌物。

-檢查負(fù)壓引流液顏色（鮮紅提示活動性出血，淡黃提示感染）。

(2)注意患者疼痛程度，必要時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：

-使用多模式鎮(zhèn)痛（如阿片類+非甾體類）。

-建立疼痛評分機(jī)制（如0-10分），及時干預(yù)。

(3)監(jiān)測體溫變化，警惕感染征象（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高）：

-術(shù)后3天每日測體溫4次。

-白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×10^9/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%提示感染。

2.創(chuàng)面管理

(1)定期更換敷料，保持創(chuàng)面干燥：

-負(fù)壓敷料：根據(jù)引流液情況（＜50ml/24h）考慮更換。

-傳統(tǒng)敷料：每日或隔日更換一次。

-更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

(2)根據(jù)需要使用生長因子或生物敷料促進(jìn)愈合：

-生長因子用于III度燒傷或肉芽組織生長不良。

-生物敷料可提供濕潤愈合環(huán)境。

(3)注意創(chuàng)緣皮膚保護(hù)，防止粘連：

-在創(chuàng)緣涂抹保護(hù)膜或凡士林。

-避免過度拉扯創(chuàng)面邊緣。

3.并發(fā)癥預(yù)防

(1)深度燒傷患者需預(yù)防攣縮，每日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉：

-使用被動或主動活動，保持關(guān)節(jié)活動范圍。

-避免早期強(qiáng)制活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。

(2)營養(yǎng)支持：每日蛋白質(zhì)攝入量建議1.5-2.0g/kg：

-補(bǔ)充復(fù)合氨基酸、脂肪乳，保證熱量供給。

-監(jiān)測白蛋白水平，低于30g/L需加強(qiáng)營養(yǎng)。

(3)心理干預(yù)：每日與患者溝通，緩解焦慮情緒：

-解釋治療過程與配合要點(diǎn)。

-必要時尋求心理科會診。

二、特殊情況處理

（一）大面積燒傷手術(shù)

1.分期手術(shù)原則：建議將燒傷面積分為3-5期，每期間隔2-3周：

-首期：處理危及生命的創(chuàng)面（如深度燒傷、感染）。

-后期：逐步修復(fù)肉芽創(chuàng)面，減少供區(qū)皮瓣壓力。

-間隔期：加強(qiáng)全身營養(yǎng)，控制感染，改善心肺功能。

2.營養(yǎng)支持方案：使用腸外營養(yǎng)+早期腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸置管）：

-腸外營養(yǎng)：提供高熱卡、高蛋白（如脂肪供能比≤30%）。

-腸內(nèi)營養(yǎng)：通過空腸管輸注要素飲食，保護(hù)腸道屏障。

-監(jiān)測血糖、血脂、肝功能。

3.預(yù)防壓瘡措施：使用減壓床墊并定時翻身：

-使用硅膠或水墊減壓床墊。

-每2小時協(xié)助患者翻身一次，骨突處墊軟枕。

-檢查受壓皮膚顏色，發(fā)現(xiàn)早期壓瘡跡象立即處理。

（二）電燒傷手術(shù)

1.清創(chuàng)要求：需沿電流入口和出口方向徹底切除壞死組織：

-切除范圍應(yīng)超出可見焦痂邊緣1-2厘米。

-電流經(jīng)過的肌肉、神經(jīng)、血管需徹底探查。

2.特殊處理：筋膜室綜合征需緊急切開減壓：

-檢查標(biāo)準(zhǔn)：肢體腫脹、皮紋消失、叩擊痛（+）、毛細(xì)血管充盈延遲。

-緊急沿肢體縱軸切開深筋膜。

3.康復(fù)重點(diǎn)：早期物理治療預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬：

-術(shù)后第1天開始被動活動。

-使用CPM機(jī)（持續(xù)被動活動器）輔