——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范病歷是醫(yī)療活動的原始記錄，是臨床診療、質(zhì)量管控、醫(yī)患溝通及法律溯源的核心依據(jù)。我院作為日均門診量超2000人次、年出院患者超3萬人次的三級甲等醫(yī)院，病歷類型涵蓋門急診、住院、手術、搶救等多場景，且電子病歷系統(tǒng)已實現(xiàn)全院互聯(lián)互通。為確保病歷書寫“客觀真實、及時完整、規(guī)范可溯”，符合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》及三級醫(yī)院評審標準要求，現(xiàn)將病歷書寫規(guī)范細化為“通用基本要求、門（急）診病歷規(guī)范、住院病歷規(guī)范”三大模塊，明確各環(huán)節(jié)操作標準與管理要點，杜絕“記錄滯后、修改不規(guī)范、信息缺失”等問題。一、通用基本要求：筑牢病歷書寫根基（一）核心原則：客觀真實，全程可控病歷書寫需嚴格遵循“六性原則”——客觀性（記錄患者真實病情與診療行為，不虛構、不夸大）、真實性（檢查結果、用藥劑量、操作過程等數(shù)據(jù)準確無誤）、準確性（術語規(guī)范，如“心肌梗死”而非“心梗”，“高血壓3級”需標注危險分層）、及時性（按規(guī)定時限完成記錄，不延遲、不補記）、完整性（不遺漏關鍵信息，如過敏史、既往手術史）、規(guī)范性（格式統(tǒng)一，符合電子病歷系統(tǒng)模板要求）。臨床醫(yī)師需在診療行為發(fā)生后立即記錄（如門診接診結束后10分鐘內(nèi)完成門診病歷，手術結束后2小時內(nèi)完成術后首次病程記錄），嚴禁“先診療后補記”“多人共用模板導致信息雷同”。質(zhì)控科需每日抽查電子病歷，對“記錄不及時（如入院24小時未完成入院記錄）、內(nèi)容不規(guī)范（如診斷未使用ICD-10編碼）”的病歷，實時推送整改通知，確保問題當日清零。（二）錯字修改：留痕可溯，責任明確病歷書寫（含電子病歷）過程中出現(xiàn)錯字、漏字時，需按“雙線劃改+標注”原則處理：紙質(zhì)病歷：用紅筆在錯字上劃雙線（不得涂抹、覆蓋），保留原字跡清晰可辨，在修改處上方注明修改時間（如“2024-10-0915:30”）并簽署修改醫(yī)師全名（如“張三”）；若為護理記錄修改，需同時簽署護士姓名。電子病歷：通過系統(tǒng)“修改痕跡保留”功能操作，修改后系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人及原內(nèi)容，不得直接刪除或覆蓋原始記錄（如“主訴中‘腹痛3天’誤寫為‘腹痛5天’，修改后系統(tǒng)需顯示‘原內(nèi)容：腹痛5天，修改后：腹痛3天，修改人：李四，時間：2024-10-0916:00’”）。嚴禁“刮擦、粘涂、改寫”等破壞原始記錄的行為，若因修改不當導致病歷無法溯源，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全問責辦法》追究相關醫(yī)師責任。（三）時間記錄：統(tǒng)一標準，精準到分病歷中所有日期、時間均需使用阿拉伯數(shù)字書寫，采用“年-月-日時：分”24小時制格式，精確到分鐘，避免歧義：日期示例：“2024-10-09”（不得寫為“24.10.09”“2024/10/09”）；時間示例：“14:30”（下午2點30分，不得寫為“下午2:30”“14點半”）；特殊場景：急診就診時間（如“2024-10-0919:45”）、搶救開始/結束時間（如“開始：2024-10-0920:10，結束：2024-10-0920:40”）、醫(yī)囑開具時間（如“2024-10-0908:15”），均需精準到分，確保診療時序可追溯。（四）知情同意：權責清晰，應急有序需患者書面同意的醫(yī)療活動（如手術、特殊檢查、輸血、自費藥品使用），需按“誰實施、誰溝通、誰負責”原則完成知情同意書簽署：1.常規(guī)場景：由經(jīng)治醫(yī)師向患者（或法定代理人、授權委托人）詳細說明醫(yī)療方案、風險、替代方案，待對方充分理解后，由患者本人簽署《知情同意書》（需注明簽署時間，精確到分）；若患者委托他人簽字，需同時提交《授權委托書》（明確委托權限、有效期），歸檔至病歷中。2.應急場景：搶救急危重癥患者（如心跳驟停、大出血）時，若法定代理人/授權人無法及時到場簽字，經(jīng)治醫(yī)師需立即報告科室主任，由科室主任核實情況后，報醫(yī)院總值班（或醫(yī)務科負責人）批準，由“醫(yī)療機構負責人或授權負責人”代簽同意書，同時在病歷中詳細記錄“無法聯(lián)系家屬的原因（如‘患者為流浪人員，無家屬聯(lián)系方式’）、報告時間、批準人姓名、代簽時間”，搶救結束后24小時內(nèi)，需繼續(xù)嘗試聯(lián)系家屬，補充完善溝通記錄。所有知情同意書需原件歸檔，電子病歷系統(tǒng)中需上傳掃描件，確保紙質(zhì)與電子記錄一致。二、門（急）診病歷書寫規(guī)范：聚焦時效與關鍵信息（一）門診病歷：即時記錄，信息完整門診病歷（含普通門診、?？崎T診）需在患者就診結束后立即完成，首頁需包含“核心身份信息+診療關鍵信息”：1.身份信息：患者姓名、性別、出生年月日（精確到日，避免寫“年齡”，防止身份混淆）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、常住地址、聯(lián)系電話、藥物過敏史（需明確過敏藥物名稱，如“青霉素過敏”，無過敏史需注明“無已知過敏史”）；2.診療信息：就診日期（年-月-日）、主訴（如“咳嗽3天，伴發(fā)熱1天”）、現(xiàn)病史（癥狀發(fā)作時間、性質(zhì)、誘因、緩解因素）、既往史（相關基礎疾病、手術史、外傷史）、體格檢查（陽性體征+重要陰性體征，如“體溫38.5℃，雙肺聽診可聞及濕啰音”）、輔助檢查結果（如“血常規(guī)：白細胞12×10?/L”）、診斷（需使用ICD-10編碼，如“J06.9急性上呼吸道感染”）、處理意見（處方需注明藥品名稱、劑量、用法，檢查單需注明檢查目的）。電子門診病歷需通過系統(tǒng)自動抓取患者就診信息，醫(yī)師僅需補充診療細節(jié)，避免重復錄入；紙質(zhì)門診病歷需使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的門診病歷本，字跡清晰，不得使用連筆字。（二）急診病歷：精準計時，突出搶救急診病歷需體現(xiàn)“急、快、準”特點，重點強化“時間記錄”與“搶救記錄”：1.就診時間：需精確到分（如“2024-10-0921:15”），不得僅記錄日期；2.病情評估：需在病歷中注明“急診分級”（如“Ⅰ級：急危重癥，需立即搶救”“Ⅱ級：急癥，需30分鐘內(nèi)處置”），為后續(xù)診療優(yōu)先級提供依據(jù)；3.搶救記錄：若患者需搶救，需在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記《搶救記錄》，內(nèi)容包括“搶救開始時間（精確到分）、搶救措施（如‘心肺復蘇、氣管插管、腎上腺素1mg靜脈推注’）、搶救參與人員、搶救效果（如‘搶救30分鐘后，患者恢復自主呼吸’）”，不得遺漏關鍵操作與時間節(jié)點。（三）急診留觀病歷：對標住院，時限嚴格急診留觀患者（留觀時間≤72小時）的病歷按“簡化版住院病歷”要求書寫，需滿足“三時限、兩完整”：1.三時限要求：新入觀患者6小時內(nèi)完成《急診留觀記錄》（含病史、查體、診斷、留觀目的）；24小時內(nèi)完成“上級醫(yī)師查房記錄”（由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師書寫，明確病情評估與調(diào)整方案）；搶救患者6小時內(nèi)補記《搶救記錄》；2.兩完整要求：留觀期間的病情變化（如“體溫波動、癥狀緩解情況”）需每日記錄；出院（或轉(zhuǎn)住院、轉(zhuǎn)院）時需完成《急診留觀出院記錄》，注明“留觀天數(shù)、診療效果、出院醫(yī)囑（用藥、隨訪時間）”，確保診療閉環(huán)。三、住院病歷書寫規(guī)范：細化時限與診療全流程（一）入院/轉(zhuǎn)科/死亡記錄：嚴守時限，責任到人1.入院記錄：普通患者入院后24小時內(nèi)完成《入院記錄》（含一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、診療計劃）；再次/多次入院患者，需單獨書寫《再次/多次入院記錄》，重點記錄“本次入院原因、與既往疾病的關聯(lián)”；2.轉(zhuǎn)科記錄：患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科（如從心內(nèi)科轉(zhuǎn)至呼吸科），首診科室需在患者轉(zhuǎn)出前完成《入院記錄》《首次病程記錄》《轉(zhuǎn)出記錄》（注明轉(zhuǎn)出原因、已做檢查、當前病情），轉(zhuǎn)入科室需在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成《轉(zhuǎn)入記錄》（結合首診科室信息，補充轉(zhuǎn)入后的評估與計劃）；3.死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成《死亡記錄》，內(nèi)容包括“入院時病情、診療過程、死亡前病情變化、搶救措施、死亡時間（精確到分）、死亡診斷、死亡原因”，同時附《死亡病例討論記錄》摘要，確保死亡診療可追溯。（二）短時間住院記錄：簡化格式，信息不缺1.24小時內(nèi)出入院記錄：患者入院不足24小時出院（如“日間手術患者”），可書寫《24小時內(nèi)出入院記錄》，內(nèi)容包括“入院時間、出院時間、主訴、現(xiàn)病史、診療經(jīng)過（如‘局麻下行體表腫物切除術’）、出院診斷、出院醫(yī)囑”，無需單獨書寫《入院記錄》；2.24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡，需書寫《24小時內(nèi)入院死亡記錄》，重點記錄“入院時急危重癥表現(xiàn)、搶救過程、死亡原因”，時間記錄需精確到分，搶救措施需逐項列明。（三）病程記錄：分層記錄，頻次合規(guī)病程記錄需按“醫(yī)師層級+患者病情”確定書寫頻次與內(nèi)容，確保診療動態(tài)可追蹤：1.首次病程記錄：患者入院后8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成，需包含“病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃”，不得照抄《入院記錄》；2.查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄（入院48小時內(nèi)）、科主任/副主任醫(yī)師查房記錄（入院72小時內(nèi)），需體現(xiàn)“上級醫(yī)師對病情的分析、對診斷的修正、對診療計劃的調(diào)整”；3.病情分層記錄：病危患者：隨時記錄病情變化，每天至少1次，時間精確到分（如“2024-10-0902:30患者血壓降至80/50mmHg，予補液500ml后升至95/60mmHg”）；病重患者：至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者：至少每3天記錄1次；每周需有“主治醫(yī)師查房記錄≥2次、主任/副主任醫(yī)師查房記錄≥1次”，不得遺漏。（四）手術相關記錄：全流程管控，風險前置手術患者病歷需包含“術前評估-術中記錄-術后隨訪”全鏈條記錄，重點強化“風險評估”與“時限要求”：1.術前記錄：2級及以上手術需提交《手術患者病情與風險評估表》（評估手術耐受性）、《手術知情同意書》（患者/家屬簽字）、《術前小結》（經(jīng)治醫(yī)師書寫，明確手術指征、術式、風險）、《術前討論記錄》（科主任或副主任醫(yī)師主持，參會人員簽字）、《手術醫(yī)師查房記錄》（術者書寫，確認手術準備情況）；2.術中記錄：術者需在術后24小時內(nèi)完成《手術記錄》（含手術時間、步驟、術中所見、出血量、植入物信息）；參術者需在術后即時完成《術后首次病程記錄》（記錄手術情況、術后即刻病情）；3.術后記錄：術后連續(xù)3天需有“術者或上級醫(yī)師查房記錄”（評估切口情況、有無并發(fā)癥）；麻醉醫(yī)師需完成《麻醉前訪視記錄》（術前評估麻醉風險）、《麻醉記錄》（術中麻醉管理）、《麻醉后訪視記錄》（術后24小時內(nèi)評估麻醉恢復情況）；4.安全核查：手術開始前、手術結束關閉體腔前、患者離開手術室前，需由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同填寫《手術安全核查表》，簽字確認，確?！盎颊摺⑿g式、部位”三無誤。（五）其他關鍵記錄：覆蓋特殊場景與診療閉環(huán)1.階段小結與交（接）班記錄：患者連續(xù)住院超過1個月，經(jīng)治醫(yī)師需書寫《階段小結》（總結本月病情變化、診療效果、下一步計劃）；科室內(nèi)部交（接）班、醫(yī)師外出進修時，需書寫《交（接）班記錄》，內(nèi)容包括“患者當前病情、待辦事項（如‘明日復查血常規(guī)’）”，交（接）班記錄可替代當月階段小結；2.病危（重）通知書：患者病情達到病危/病重標準時，經(jīng)治醫(yī)師需立即向家屬告知病情，簽署《病危（重）通知書》（一式三份，患者家屬1份、病歷1份、醫(yī)務科備案1份），記錄“告知時間、家屬意見（如‘理解病情，同意積極救治’）、家屬簽字時間”，通知書需及時歸檔；3.醫(yī)囑記錄：開具醫(yī)囑需“一行一條、時間精確到分”，如“2024-10-0909:00頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h”；口頭醫(yī)囑僅限搶救時使用，護士需復誦確認（如“醫(yī)師：‘腎上腺素1mgiv’，護士：‘復述：腎上腺素1mgiv，確認’”），搶救結束后30分鐘內(nèi)，醫(yī)師需據(jù)實補記醫(yī)囑，護士核對簽字；4.出院相關記錄：患者出院前1天，需有“上級醫(yī)師查房記錄”（確認出院指征、醫(yī)囑）；自動出院患者需在當天病程記錄中注明“患者及家屬強烈要求出院，已告知出院后風險，仍堅持，簽字確認”；《出院小結》需包含“入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑”，其中出院醫(yī)囑需具體可操作：飲食/休息：如“低鹽低脂飲食，避免劇烈運動1個月”；用藥：如“阿司匹林腸溶片100mgpoqd，晨起空腹服用，共3個月”；隨訪：如“術后2周門診復查傷口，出現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)熱時立即就診”；特殊器械：如“留置導尿管需每周更換1次，2周后門診拔除，期間每日清潔尿道口”，必要時簽署《出院后特殊護理知情同意書》，確保家屬理解后續(xù)處理要求。四、質(zhì)控與管理要求1.日常質(zhì)控：科室質(zhì)控小組每日抽查運行病歷（電子+紙質(zhì)），重點檢查“時限合規(guī)性（如首次病程記錄是否8小時內(nèi)完成）、內(nèi)容完整性（如過敏史是否填寫）、修改規(guī)范性（如錯字修改是否留痕）”，發(fā)現(xiàn)問題當日