患者突發(fā)休克應(yīng)急預(yù)案演練腳本時間：2024年7月15日8:00-9:30地點：XX醫(yī)院急診科搶救室（模擬場景）參與人員：急診科值班醫(yī)生（張陽，主治醫(yī)師）、責(zé)任護(hù)士（李敏，護(hù)師）、護(hù)理組長（王芳，主管護(hù)師）、麻醉科二線（陳杰，副主任醫(yī)師）、外科急會診醫(yī)生（趙亮，住院醫(yī)師）、藥房藥師（周雯）、后勤保障員（劉偉）、患者家屬（模擬家屬，由護(hù)士小張扮演）、演練記錄員（急診科秘書劉雪）。第一階段：患者突發(fā)休克現(xiàn)場識別與初始處置（8:00-8:10）8:00，急診科大廳導(dǎo)診臺呼叫：“搶救室準(zhǔn)備！120送診一名意識模糊患者，初步診斷考慮消化道出血導(dǎo)致休克！”搶救室內(nèi)，責(zé)任護(hù)士李敏立即推平車至大廳接患者，同步檢查搶救設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器、氧氣裝置）及急救藥品（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、晶體液、膠體液）是否處于備用狀態(tài)，確認(rèn)無誤后向護(hù)理組長王芳匯報：“搶救物品準(zhǔn)備完畢，監(jiān)護(hù)儀、除顫儀開機正常，補液藥品齊全?！?:02，患者由120急救員推入搶救室，平車轉(zhuǎn)移至搶救床。李敏立即進(jìn)行快速評估：患者男性，52歲，主訴“腹痛3小時，加重伴意識模糊10分鐘”，家屬代述“有胃潰瘍病史5年，近1周黑便，未規(guī)律用藥”?；颊呙嫔n白、四肢濕冷，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍。李敏同步完成基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測：心率128次/分（律齊），呼吸26次/分（淺促），血壓78/45mmHg（右上肢），血氧飽和度89%（未吸氧狀態(tài)），指尖血糖6.2mmol/L（排除低血糖）。立即報告值班醫(yī)生張陽：“患者意識模糊，血壓78/45mmHg，心率128次/分，四肢濕冷，考慮低血容量性休克，需緊急處理?！睆堦柨焖俨轶w：腹部膨隆，全腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音活躍（8次/分）；結(jié)合病史，初步判斷為上消化道出血引發(fā)的低血容量性休克。立即下達(dá)口頭醫(yī)囑：“面罩吸氧（6L/min），建立兩路靜脈通路（一路肘正中靜脈，一路鎖骨下靜脈），采集血常規(guī)、凝血功能、血型+交叉配血、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析；先快速輸注乳酸林格氏液1000ml，隨后予羥乙基淀粉500ml；急查床旁心電圖?！崩蠲魪?fù)述醫(yī)囑確認(rèn)無誤后，與護(hù)理實習(xí)生小吳分工操作：李敏負(fù)責(zé)肘正中靜脈穿刺（一次成功），連接乳酸林格氏液（滴速150滴/分）；小吳協(xié)助準(zhǔn)備中心靜脈穿刺包，配合張陽完成鎖骨下靜脈置管（8:05完成），連接羥乙基淀粉（滴速120滴/分）。同時，李敏將采集的血標(biāo)本交護(hù)工急送檢驗室，并記錄：“兩路靜脈通路建立完成，液體已開始輸注，血標(biāo)本已送檢?！?:07，床旁心電圖回報：竇性心動過速（130次/分），無ST-T段異常。李敏同步監(jiān)測血壓：82/48mmHg（較前上升4mmHg），心率125次/分，血氧飽和度95%（吸氧后）。張陽評估：“休克未糾正，需繼續(xù)補液并準(zhǔn)備血管活性藥物。”第二階段：休克進(jìn)展期多學(xué)科協(xié)作搶救（8:10-8:40）8:10，檢驗室電話回報：血紅蛋白72g/L（正常值130-175g/L），紅細(xì)胞壓積28%（正常值40%-50%），凝血功能正常（PT12.3秒，APTT34.5秒），血氣分析：pH7.32（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（正常-3-+3），提示代謝性酸中毒。張陽判斷：“患者存在中度貧血，休克導(dǎo)致組織灌注不足引發(fā)代謝性酸中毒，需加快補液并考慮輸血。”立即聯(lián)系血庫：“患者上消化道出血，血紅蛋白72g/L，血壓82/48mmHg，需申請紅細(xì)胞懸液4U，血漿400ml，緊急輸注。”血庫回復(fù)：“4U紅細(xì)胞、400ml血漿已備好，10分鐘內(nèi)送達(dá)?！?:12，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，面色發(fā)紺，心電監(jiān)護(hù)顯示：心率142次/分，血壓65/38mmHg（測不出），血氧飽和度82%。李敏立即呼叫：“患者意識喪失，血壓測不出，需要緊急處理！”張陽快速判斷：“休克加重，進(jìn)入抑制期，啟動休克搶救流程！”護(hù)理組長王芳聽到呼叫后，立即進(jìn)入搶救室協(xié)助，分工如下：李敏負(fù)責(zé)保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)，清理口腔分泌物，備氣管插管包）；王芳負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧，記錄搶救時間節(jié)點；小吳負(fù)責(zé)準(zhǔn)備去甲腎上腺素（1mg加入0.9%氯化鈉注射液50ml，微泵輸注，初始劑量0.1μg/kg/min）；張陽立即予腎上腺素1mg靜脈推注（刺激心肌收縮力），并聯(lián)系麻醉科二線陳杰急會診（“患者休克加重，需緊急氣管插管保護(hù)氣道”）。8:15，陳杰攜帶喉鏡、氣管導(dǎo)管進(jìn)入搶救室，評估患者氣道：張口度2橫指，Mallampati分級Ⅲ級（可見軟腭，懸雍垂不可見），予可視喉鏡輔助插管（一次成功），連接呼吸機（參數(shù)：潮氣量600ml，頻率16次/分，氧濃度100%）。李敏確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置（雙側(cè)呼吸音對稱，二氧化碳波形顯示正常），固定導(dǎo)管并記錄：“氣管插管成功，呼吸機輔助呼吸，SPO?升至98%?！?:17，血庫送血至搶救室，李敏與王芳雙人核對血袋信息（患者姓名、住院號、血型、血袋號、有效期）無誤后，開始輸注紅細(xì)胞懸液（滴速先慢后快，前15分鐘20滴/分，無反應(yīng)后調(diào)至60滴/分）。同時，去甲腎上腺素微泵啟動（患者體重70kg，初始劑量0.1μg/kg/min=4.2ml/h），5分鐘后監(jiān)測血壓：75/45mmHg（較前上升10mmHg），心率135次/分。張陽調(diào)整去甲腎上腺素劑量至0.2μg/kg/min（8.4ml/h），血壓升至88/52mmHg，心率128次/分。8:20，外科急會診醫(yī)生趙亮到達(dá)，查看患者腹部體征（壓痛無緩解，腸鳴音仍活躍），結(jié)合病史及血紅蛋白持續(xù)下降（復(fù)查血紅蛋白68g/L），判斷：“考慮上消化道活動性出血，需緊急胃鏡檢查明確出血點，必要時內(nèi)鏡下止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。”張陽立即聯(lián)系胃鏡室：“準(zhǔn)備急診胃鏡，患者已氣管插管，血壓88/52mmHg，需10分鐘內(nèi)到位。”第三階段：休克穩(wěn)定期后續(xù)處置與家屬溝通（8:40-9:20）8:40，胃鏡室醫(yī)生攜帶內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)入搶救室，經(jīng)氣管導(dǎo)管旁插入胃鏡，鏡下可見胃竇部潰瘍（直徑約2cm），表面活動性滲血（噴射狀出血）。內(nèi)鏡醫(yī)生立即予鈦夾止血（夾閉3枚），局部噴灑去甲腎上腺素冰鹽水（8mg去甲腎上腺素+100ml冰鹽水）。5分鐘后觀察：出血停止，潰瘍面無滲血。李敏同步監(jiān)測生命體征：血壓92/58mmHg（去甲腎上腺素維持0.2μg/kg/min），心率115次/分，血氧飽和度98%（呼吸機輔助），尿量（留置導(dǎo)尿后）30ml/h（提示腎灌注改善）。張陽評估：“休克糾正，血壓穩(wěn)定，尿量達(dá)標(biāo)，出血控制?！?:00，患者意識逐漸恢復(fù)（呼喚能睜眼，點頭回應(yīng)），自主呼吸與呼吸機同步良好。張陽下達(dá)醫(yī)囑：“暫停去甲腎上腺素（逐漸減量至0.1μg/kg/min，觀察30分鐘無血壓下降后停用），繼續(xù)輸注血漿400ml糾正凝血，復(fù)查血紅蛋白、血氣分析；予泮托拉唑80mg靜脈泵入（q12h）抑酸護(hù)胃；禁食水，胃腸減壓（觀察引流液顏色）。”9:10，護(hù)理組長王芳負(fù)責(zé)與模擬家屬溝通。家屬情緒激動：“我愛人怎么突然這么嚴(yán)重？還能救過來嗎？”王芳安撫：“我們理解您的擔(dān)心，患者目前因消化道大出血導(dǎo)致休克，經(jīng)過緊急止血、補液、輸血等搶救，現(xiàn)在出血已經(jīng)控制，生命體征穩(wěn)定。后續(xù)需要轉(zhuǎn)入ICU密切觀察，預(yù)防再次出血和多器官功能障礙。這是病危通知書，請您過目并簽署?！奔覍俸炇鸷螅醴佳a充：“我們會全程陪同轉(zhuǎn)運，ICU醫(yī)生已做好接收準(zhǔn)備，有任何變化會第一時間通知您?！?:20，患者由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊（張陽、李敏、ICU護(hù)士）轉(zhuǎn)運至ICU，攜帶轉(zhuǎn)運箱（備急救藥品、簡易呼吸器、血氧飽和度監(jiān)測儀），途中持續(xù)監(jiān)測生命體征（血壓95/60mmHg，心率110次/分，SPO?98%），無異常。第四階段：演練總結(jié)與改進(jìn)（9:20-9:30）9:20，所有參與人員返回急診科示教室，演練記錄員劉雪匯總時間節(jié)點、操作問題（如中心靜脈置管耗時5分鐘，可優(yōu)化至3分鐘；血標(biāo)本送檢延遲2分鐘，需加強護(hù)工調(diào)度）、設(shè)備使用情況（除顫儀未使用，但檢查功能正常）。張陽總結(jié)：“本次演練模擬上消化道出血引發(fā)的低血容量性休克搶救，團(tuán)隊能快速識別休克體征，規(guī)范完成補液、輸血、血管活性藥物使用及多學(xué)科協(xié)作，內(nèi)鏡止血及時。不足點：①靜脈通路建立時，肘正中靜脈穿刺因患者血管塌陷導(dǎo)致首次穿刺失?。▽嶋H演練中李敏一次成功，但模擬時需暴露問題），需加強休克患者靜脈穿刺培訓(xùn)；②與家屬溝通時，未提前準(zhǔn)備書面病情說明，可增加文字版溝通單；③去甲腎上腺素劑量調(diào)整時，計算時間稍長，需強化藥物劑量計算公式記憶?！弊o(hù)理組長王芳補充：“護(hù)理配合方面，氣管插管時吸痰不及時（模擬患者嘔吐），需提前備好吸引器并保持持續(xù)負(fù)壓；轉(zhuǎn)運前未再次確認(rèn)胃管、尿管固定，存在管路脫落風(fēng)險，后續(xù)需加強轉(zhuǎn)運前‘五查十對’。”麻醉科陳杰建議：“休克患者氣