心血管病例精讀病史

男，44歲主訴：腹痛2天現(xiàn)病史：2天前無明顯誘因腹上區(qū)脹痛，無畏寒發(fā)熱，惡心，無嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無血尿，無腹瀉，無便血既往史：否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史個人史：吸煙史20余年，約1支/天；飲酒史20余年，約1瓶啤酒/天?？茩z查：腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，未及明顯腫塊，肋下未及肝脾，腹上區(qū)壓痛，Morphy征陰性，麥氏點無壓痛反跳痛，無肌

緊張，肝脾、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無移動性濁音腹部CT平掃腸系膜上動脈近段直徑=12mm2CTA-軸位圖3CTA-

重建CTA-VR

重

建CTA-1周后復查MIPCTA-1周后復查CTA-2個月后復查CTA-2個月后復查1.基礎問題：簡述SMA

的解剖及常見變異10所有小腸、右半結腸和大部分橫結腸經胰頸下緣穿出，跨十二指腸下水平部前方，入小腸系膜根部，主干行向右骼窩(右下方)第一分支胰十二指腸下動脈，與胰十二指腸上動脈互相吻合，包繞胰頭左側發(fā)出小腸動脈：4-6支空腸動脈、9-13支回

腸動

脈，在系膜內彼此吻合，形成動脈弓右側發(fā)出結腸動脈：中結腸動脈、右結腸動脈、

回結腸動脈1.基礎問題：簡述SMA

的解剖答

：>SMA

在第一腰椎的中1/3平面(腹腔干下方1cm

左右),由腹主動脈前壁發(fā)出，外徑約6.5mm

,

供

應Figure4.lustrationshowsthe

SMAvascularterritory

from

near

the

ligament

of

Treitz

to

the

proximal

two-thirds

of

the

transverse

colon,with

the

rnight

colic,middlecolic,and

ileocolic

brancheslabeled.1.基礎問題：簡述SMA

的常見變異答

：①替代肝右動脈：肝右動脈起自SMA

近段②替代肝左動脈③肝總動脈起自腸系膜上動脈④副肝動脈：供應一個肝葉⑤SMA與腹腔干共干122.基礎問題：SMA

的CTA

重建方法有哪些?簡述其優(yōu)

缺點132.基礎問題：SMA

的CTA

重建方法有哪些?簡述其優(yōu)缺點答：①多平面重建(multiplanar

reconstruction,MPR)能在任意平面顯示

SMA

及其分支，清晰顯示內膜片的形態(tài)和走行，但不能顯示夾層的全貌②曲面重建(curve

planar

reconstruction,CPR)則可以跟蹤血管走行

,將扭曲的血管重組在同一平面，多角度完整顯示夾層全貌③容積重建(volume

rendering,VR)圖像可以顯示SMA

與周圍血管

的解剖關系，顯示夾層擴張真腔狹窄及遠端分支血管充盈程度，但對腔內

顯示不理想最大密度投影(maximumintensity

projection,MIP)圖像能直接測

量血管的管徑，分析真腔的狹窄程度和長度，但不易區(qū)分前后重疊的血管

,且對充滿血栓的假腔顯示不佳3.征象問題：請描述該病變的影像學表現(xiàn)及診斷153.征象問題：請描述該病變的影像學表現(xiàn)及診斷答

：影像學表現(xiàn)

：平掃示腸系膜上動脈增粗，周圍脂肪間隙稍模糊CTA

示

：√

SMA

近段管腔內見內膜片影，真腔小，假腔大√

假腔內血栓形成，近段可見潰瘍√

保守治療好轉診

斷

：自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(Spontaneous

Isolated

SuperiorMesentericArtery

Dissection

,SISMAD)(YUN-IIb型)4.拓展問題：簡述SISMAD

的YUN

分型174.拓展問題：簡述SISMAD

的YUN

分型答：

Type

I

Type

IlaTypeIIb

TypeIIFig

1.Angiographic

classification

of

spontaneous

isolated

superior

mesenteric

artery

dissection

(SISMAD):3Type

I,patenttrueandfalselumenrevealingentryandre-entry

sites;typeIla,patent

true

and

false

lumen

without

re-entry;type

IIb,patent

true

lumen

but

thrombosed

false

lumen;type

III,superior

mesenteric

artery(SMA)occlusion.5.拓展問題：SISMAD患者的哪些CTA影像學特征與

臨床癥狀相關?195.拓展問題：SISMAD患者的哪些CTA影像學特征與

臨床癥狀相關?答

：1.SMA

夾層累及的長度2.真腔的狹窄程度3.分支血管有無受累Clinical

symptoms

atSymptomatic(n=47)initial

diagnosis

of

dissectionAsymptomatic(n

=22)p

valueAge,vears,n(range)56(37-86)61(43-76).022Lengthof

dissectionTrue

lumendiameter,mm63.5±35.935.3±17.6<.0013.1±1.74.1±1.8.044TLRD,%35.7±29.446.7±21.5.046Aneurvsmformation10(43.5%)060Branch

involvement

19(38%)

3(13.0%)

.038DissectionclassificationI

67.188Table

2.Comparisonbetween

symptomaticand

asymptomatic

patients.20自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(SpontaneousIsolatedSuperiorMesentericArtery

Dissection,SISMAD)是指腸系膜上動脈原發(fā)性出現(xiàn)未累及主動脈的夾層病變臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以突發(fā)腹痛起病，以臍周及上腹部明

顯。腹痛的原因可能是腸道缺血、夾層本身、或刺激內臟動脈

叢的炎癥反應。需與其他急腹癥鑒別，臨床易貽誤診治。癥狀

重者可出現(xiàn)腸缺血壞死，嚴重時危及生命病因不明，可能危險因素√

中年男性、常年吸煙√

高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化√

外傷√肌纖維發(fā)育不良、動脈囊性中膜壞死、結締組織疾病√

SMA

近段弓部血流動力學的改變◆腸系膜上動脈與腹主動脈夾角較大(正常40-60°)◆腹腔干起始部狹窄，腹腔干與腹主動脈夾角呈鈍角病因22直接征象：SMA

內見雙腔結構，見內膜片夾層破口常位于距SMA

起始部1.5-3cm處腸系膜上動脈壁內可見半月形結構，可伴有潰瘍，與真腔

相通間接征象：SMA

管徑增粗擴張動脈周圍脂肪密度增高，間隙模糊繼發(fā)的腸缺血表現(xiàn)影像學表現(xiàn)23包括Sakamoto(2007),

Yun(2009),Luan(2013),Li(2014)

和

Yoo(2018)

五種分型，以前兩者應用最廣泛1.Sakamoto

et

al./European

Jounal

of

Radiology

64(2007)103-110Type

l

Type

llTypeⅢ

Type

IVFig.1.Drawingsillustrateimagingclassificationofspontaneous

dissection

ofthe

superiormesenteric

artery.Typel:patent

false

lumen

with

bothentry

and

re-entry;

typeII:cul-de-sac'shapedfalselumen

without

re-entry;type

III:thrombosed

falselumen

withulcer

like

projection(ULP),which

is

defined

as

a

localizedblood-filled

pouch

protruding

from

the

true

lumen

into

the

thrombosed

false

lumen;type

IV:completely

thrombosedfalse

lumen

without

ULP.Sakamoto

分型影像學分型105保守治療是SISMAD

患者所有治療方案的基礎，療效明確且預后較好，應該作為大部分SISMAD

患者的首選治療以下情況考慮腔內治療：①保守治療1周后癥狀無緩解甚至加重；②夾層動脈瘤形成或破裂；③在治療或隨訪期間夾層出

現(xiàn)明顯進展者；④由

SISMAD

引起的反復長期慢性腹痛者(

≥3個月，排外其他引起腹痛的原因);⑤初診為YUN

分型Ⅲ型且合并有腹膜炎表現(xiàn)的患者手術：SISMAD

患者一旦出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)或高度腸缺血壞死時，應盡早切除壞死腸段并行一期或二期腸系膜上動脈血運重建，盡可能降低壞死腸段的范圍及并發(fā)感染性休克的可能治療25本例診斷分析思路1.臨

床

特

點

：中年男性，腹痛2天有吸煙史2.影

像

特

征

：平掃示SMA管徑增粗，周邊少許滲出SMA

近段管腔內見內膜片影，真腔小，假腔大

假腔內血栓形成，近段可見潰瘍(YUN-IIb

型

)

保守治療好轉26鑒別診斷1.

栓塞多有原發(fā)病，栓子多為心源性常位于距SMA

起點4～7cm、大的分支起點處，多位于中結腸動脈起始部CTA

表現(xiàn)為SMA

及分支中斷、充盈缺損，管腔無明顯擴張、腸壁強化減弱3.血管炎年輕患者多血管受累，管壁見環(huán)形低密度影，管腔狹窄，部分呈串珠樣改變無動脈粥樣硬化改變2.動脈瘤伴附壁血栓管徑擴張，超過正常管徑的1.5倍動脈壁常有鈣化血栓在CT上顯示常不連續(xù)，表面不光整4.粥樣硬化患者年齡多在45歲以上管壁可見粥樣斑塊形成，管腔狹窄27SMA

栓塞軸位軸位MIP

矢狀位VRMIP冠狀位VRCPRVR28SMA

動脈瘤伴附壁血栓a.