水腫

Edema伊聊一、水腫的概念和分類1.概念（Concept）

水腫是指過多體液在組織細(xì)胞間隙或體腔中積聚。

過多等滲性體液在體腔內(nèi)聚積，稱為積水（Hydrops）。

過多液體聚積在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞水腫（細(xì)胞水化）。

2.分類（Classification）系統(tǒng)分類：全身性水腫（localedema）、局部性水腫（anasarca）。部位命名：腦水腫、肺水腫、皮下水腫等。起源病因命名：心性水腫、肝性水腫、腎性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等?！景l(fā)生機(jī)制】

在正常人體中,血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液,另外組織液又不斷地從毛細(xì)管小靜脈端回吸入血管中,二者經(jīng)常保持動態(tài)平衡,因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有:①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;②血漿膠體滲透壓;③組織間隙的機(jī)械壓力(組織壓);④組織液的膠體滲透壓。液體從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙的綜合力,等于毛細(xì)血管小動脈端的靜水壓,減去血漿膠體滲透壓和組織間隙的機(jī)械壓力,再加上組織液的膠體滲透壓。組織液回吸入血管的綜合力,等于組織壓加上血漿膠體滲透壓,減去組織液的膠體滲透壓和毛細(xì)血管的靜水壓。產(chǎn)生水腫的幾項主要因素有:

①鈉與水的潴留,如繼發(fā)性醛固酮增多癥；②毛細(xì)血管濾過壓升高,如右心功能不全等;③毛細(xì)血管通透性增高,如急性腎炎等;④血漿膠體滲透壓降低,如血清白蛋白減少;⑤淋巴回流受阻,如絲蟲病等?！舅[簡明機(jī)制圖】

血管內(nèi)外體液交換失平衡細(xì)胞間液增加局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留全身性水腫【病因與臨床表現(xiàn)】(一)全身水腫

1.心源性水腫

2.腎源性水腫

3.肝源性水腫

4.營養(yǎng)不良性水腫

5.其他原因所致的全身性水腫心源性水腫(右心衰)特點(diǎn)先出現(xiàn)在身體下垂部位

對稱、凹陷

伴隨癥狀

右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓↑胸、腹水）

1．心性水腫

常指是右心衰竭引起全身性水腫，因左心衰引起肺水腫。

右心泵功能衰竭體靜脈回流障礙、淤血交感興奮

CO↓、有效循環(huán)血量↓外周靜脈阻力↑靜脈壓↑

肝功能障礙胃腸淤血ANF↓

腎血流量↓ADH↑

蛋白吸收合成↓淋巴回流障礙重分配GFR↓、RAAS激活cap內(nèi)壓↑

FF↑

醛固酮↑

Na、H2O潴留水腫細(xì)胞間液生成↑腎源性水腫

腎源性水腫可見于各型腎炎和腎病。大量蛋白尿所致低蛋白血癥和腎性鈉、水潴留是腎源性水腫的主要機(jī)制。腎源性水腫特點(diǎn)是:

于疾病早期晨間起床時出現(xiàn)眼瞼與顏面部水腫,以后發(fā)展為全身水腫

(腎病綜合征時為重度水腫,常有尿量及性質(zhì)的改變,以及高血壓、腎功能損害的表現(xiàn))。2．腎性水腫（Renaledema)

指原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。（1）腎病性水腫

以大量蛋白尿所致的低蛋白血癥為原因的水腫。

大量的蛋白尿，丟失蛋白質(zhì)3.5g/日～20g/日

低蛋白血癥，血漿蛋白低于30g/L

嚴(yán)重水腫主要是血漿膠體滲透壓明顯降低，使細(xì)胞間液生成增多；另外，有效循環(huán)血量降低導(dǎo)致鈉、水潴留，導(dǎo)致的嚴(yán)重水腫。

高脂和高膽固醇血癥（2）腎炎性水腫

是以GRF明顯下降所導(dǎo)致的水腫。顏面眼瞼浮腫

心源性水腫與腎源性水腫的鑒別

鑒別點(diǎn)

腎源性水腫

心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從足背部開始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅實，移動性較小伴隨癥狀伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、管型尿、眼底改變等伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等（三）、肝源性水腫肝性水腫（hepaticedema）：肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾?。焊斡不?、肝壞死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等肝源性水腫臨床表現(xiàn)：腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴(yán)重時可導(dǎo)致，下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀?！靖顾扛斡不谓Y(jié)構(gòu)改變肝功能不全肝靜脈回流受阻肝血竇受壓肝淋巴生成↑腹水門脈高壓腸系膜毛細(xì)血管血壓↑腸淋巴生成↑蛋白合成↓滅活能力↓血漿白蛋白↓醛固酮↑ADH↑血漿膠滲壓↓鈉水潴留血容量↓醛固酮↑ADH↑容量調(diào)節(jié)反應(yīng)肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖營養(yǎng)不良性水腫由于慢性消耗性疾病導(dǎo)致機(jī)體長期營養(yǎng)缺乏,例如蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏,可產(chǎn)生營養(yǎng)不良性水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常伴有消瘦、體重減輕等表現(xiàn),以及皮下脂肪減少所致組織松弛,組織壓降低,從而加重了水、鈉潴留。營養(yǎng)不良性水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。其他原因所致的全身性水腫(1)黏液性水腫:產(chǎn)生非壓陷性水腫(是由于組織液所含蛋白質(zhì)量較高之故),顏面及下肢水腫較明顯,常見于甲狀腺功能減退患者。

(2)經(jīng)前期緊張綜合征導(dǎo)致的水腫:特點(diǎn)為月經(jīng)前7d～14d出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫,可伴乳房脹痛及盆腔沉重感。月經(jīng)后水腫逐漸消退。(3)藥物性水腫:可見于經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、甘草制劑等的治療過程中。研究認(rèn)為藥物性水腫與水、鈉潴留有關(guān)。

(4)特發(fā)性水腫:幾乎只發(fā)生在婦女,主要表現(xiàn)在身體下垂部分,原因未明,一般認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致。(5)其他水腫:可見于妊娠中毒癥、硬皮病、皮肌炎、血清病、間腦綜合征等。(二)局部性水腫局部性水腫的原因常為局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。例如局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致橡皮腿(elephantiasic

crus)、創(chuàng)傷或變態(tài)反應(yīng)等均可致機(jī)體局部水腫。炎癥性水腫局部性水腫

局部淋巴回流受阻引起水腫（絲蟲病）問診要點(diǎn)1、原因和誘因2、開始部位3、時間及發(fā)展快慢4、分布與性質(zhì)5、伴隨癥狀開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大發(fā)展快