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文檔簡介

廣東潮州市中級注冊安全工程師考試真題及答案:(安全生產(chǎn)事故案例分析)2023年9月15日14時30分許,潮州市楓溪區(qū)某陶瓷有限公司發(fā)生一起機械傷害事故,造成3人死亡、2人重傷。事故發(fā)生后,潮州市應(yīng)急管理局牽頭成立事故調(diào)查組,聯(lián)合公安、工會、市場監(jiān)管等部門開展調(diào)查,最終形成《潮州市某陶瓷有限公司“9·15”機械傷害事故調(diào)查報告》。以下為事故相關(guān)材料及分析問題與解答。一、事故背景與經(jīng)過該公司主要從事日用陶瓷生產(chǎn),廠區(qū)占地約2萬平方米,現(xiàn)有員工120人,設(shè)有原料車間、成型車間、燒制車間和包裝車間。原料車間承擔(dān)陶瓷泥料的破碎、研磨、攪拌等工序,主要設(shè)備包括顎式破碎機、球磨機、攪拌桶等。其中,2號球磨機為2018年購入的二手設(shè)備,額定功率75kW,設(shè)計轉(zhuǎn)速28r/min,用于將破碎后的礦石研磨成細(xì)粉。2023年9月15日上午,原料車間主任王某安排機修工張某、李某對2號球磨機進(jìn)行日常檢修,重點檢查傳動皮帶、軸承和潤滑系統(tǒng)。13時30分,張某、李某完成初步檢查,發(fā)現(xiàn)傳動皮帶磨損嚴(yán)重,需更換新皮帶。王某未按公司《設(shè)備檢修安全規(guī)程》要求辦理《設(shè)備停電掛牌上鎖作業(yè)票》,僅口頭通知電工陳某“暫時斷電”。陳某未到現(xiàn)場確認(rèn),僅在配電房將2號球磨機的電源開關(guān)打至“關(guān)閉”狀態(tài),但未懸掛“有人作業(yè),禁止合閘”警示牌。14時10分,張某、李某開始拆卸舊皮帶。期間,成型車間因臨時趕制訂單,車間主任吳某未核實電源狀態(tài),直接讓電工陳某恢復(fù)原料車間供電(陳某未拒絕)。14時25分,2號球磨機突然啟動,正在設(shè)備內(nèi)部調(diào)整皮帶位置的張某被卷入滾筒與傳動輪之間,李某試圖拉拽張某時被甩至設(shè)備支架,頭部撞擊金屬結(jié)構(gòu);聽到異響的原料車間工人趙某、劉某上前查看,趙某伸手觸碰轉(zhuǎn)動部件時被皮帶絞住手臂,劉某因躲避不及被設(shè)備底座絆倒,腿部被飛濺的螺絲刺穿。事故發(fā)生后,車間副主任黃某立即組織現(xiàn)場人員切斷總電源,用撬棍卡住滾筒阻止轉(zhuǎn)動,同時撥打120、119。14時40分,消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場,使用液壓剪擴器拆解設(shè)備,將張某、李某救出;趙某、劉某被送往潮州市中心醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院確認(rèn),張某(45歲)因多器官衰竭于15時10分死亡,李某(38歲)因顱腦損傷于15時35分死亡;另一名重傷員趙某(29歲)經(jīng)8小時手術(shù)仍未脫離生命危險,劉某(42歲)因腿部動脈斷裂于16時20分死亡。最終事故造成3人死亡、2人重傷(其中1人經(jīng)搶救無效于9月20日死亡,后補報為4人死亡,但調(diào)查階段以初始統(tǒng)計為準(zhǔn))。二、事故調(diào)查關(guān)鍵證據(jù)1.設(shè)備管理記錄:2號球磨機近3年未進(jìn)行定期安全檢測,2023年1-8月設(shè)備巡檢表中“傳動系統(tǒng)狀態(tài)”欄多次填寫“正?!?,但現(xiàn)場留存的舊皮帶磨損程度已超過安全標(biāo)準(zhǔn)(皮帶厚度僅剩原厚度的30%)。2.作業(yè)票證:公司《設(shè)備檢修安全規(guī)程》明確要求“設(shè)備檢修需辦理停電掛牌上鎖作業(yè)票,由檢修負(fù)責(zé)人、電工、車間主任三方簽字確認(rèn)”,但9月15日檢修作業(yè)無任何票證留存,僅王某與陳某有口頭溝通記錄。3.培訓(xùn)檔案:張某、李某入職未滿3個月,僅參加了公司組織的2小時“三級安全教育”(規(guī)定應(yīng)為72小時),培訓(xùn)內(nèi)容無機械檢修安全操作、應(yīng)急處置等專項內(nèi)容;陳某(電工)近2年未參加特種作業(yè)復(fù)訓(xùn),操作證已過期(2022年12月到期)。4.監(jiān)控錄像:原料車間監(jiān)控顯示,14時22分陳某進(jìn)入配電房操作電源開關(guān)(未穿絕緣鞋、未戴絕緣手套),14時25分球磨機啟動瞬間,張某上半身探入滾筒內(nèi)部,李某手扶設(shè)備外殼協(xié)助。三、考試問題與解答問題1:依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號),判定該事故的等級,并說明理由。解答:該事故屬于較大生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條規(guī)定,較大事故是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重傷,或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本事故造成3人死亡(初始統(tǒng)計)、2人重傷,符合“3人以上10人以下死亡”的判定標(biāo)準(zhǔn),因此為較大事故。問題2:分析事故的直接原因和間接原因(需具體到行為或管理缺陷)。解答:(1)直接原因:①人的不安全行為:機修工張某、李某在未確認(rèn)設(shè)備完全斷電的情況下,違規(guī)進(jìn)入球磨機內(nèi)部作業(yè);電工陳某未執(zhí)行停電掛牌上鎖程序,在未確認(rèn)檢修作業(yè)完成的情況下恢復(fù)供電;成型車間主任吳某未核實原料車間設(shè)備狀態(tài),擅自要求恢復(fù)供電。②物的不安全狀態(tài):2號球磨機傳動皮帶嚴(yán)重磨損,未及時更換;設(shè)備未設(shè)置有效的防止意外啟動的聯(lián)鎖裝置(如急停按鈕未與電源開關(guān)聯(lián)動)。(2)間接原因:①安全管理制度不落實:公司未嚴(yán)格執(zhí)行《設(shè)備檢修安全規(guī)程》,未強制要求辦理停電掛牌上鎖作業(yè)票,導(dǎo)致檢修作業(yè)失去制度約束;隱患排查治理流于形式,對球磨機皮帶磨損問題長期失察。②安全教育培訓(xùn)不到位:新入職機修工安全培訓(xùn)時間不足(僅2小時),未掌握機械檢修的安全操作規(guī)范;電工陳某特種作業(yè)操作證過期仍從事電工作業(yè),公司未履行持證上崗監(jiān)管責(zé)任。③現(xiàn)場安全管理缺失:車間主任王某未履行安全管理職責(zé),未監(jiān)督檢修作業(yè)票證辦理;安全管理人員(僅1名兼職)未巡查檢修現(xiàn)場,未能及時制止違規(guī)作業(yè)。問題3:指出事故中相關(guān)責(zé)任主體應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任(包括企業(yè)、主要負(fù)責(zé)人、車間主任、電工、機修工),并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》說明法律依據(jù)。解答:(1)企業(yè)責(zé)任:該陶瓷有限公司未建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修安全管理制度,未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入(如未及時更換設(shè)備部件),違反《安全生產(chǎn)法》第四條(主體責(zé)任)、第四十三條(設(shè)備安全管理)等規(guī)定,應(yīng)承擔(dān)事故主要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門處以上一年度收入20%-50%的罰款(較大事故一般處40%罰款)。(2)主要負(fù)責(zé)人(總經(jīng)理林某)責(zé)任:未履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的職責(zé),包括建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作(未發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患和培訓(xùn)缺失問題)。依據(jù)第一百一十四條,對主要負(fù)責(zé)人處上一年年收入40%的罰款;若構(gòu)成犯罪,依法追究刑事責(zé)任。(3)車間主任王某責(zé)任:作為原料車間安全第一責(zé)任人,未監(jiān)督執(zhí)行設(shè)備檢修票證制度,未組織開展有效的安全培訓(xùn),違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條(安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)),應(yīng)給予撤職處分;構(gòu)成犯罪的,追究刑事責(zé)任。(4)電工陳某責(zé)任:未執(zhí)行停電掛牌上鎖程序,擅自恢復(fù)供電,且特種作業(yè)操作證過期仍從事電工作業(yè),違反《安全生產(chǎn)法》第三十條(特種作業(yè)人員持證上崗)、第四十三條(安全操作規(guī)程),應(yīng)給予記過處分,并處個人罰款;若其行為構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,依法追究刑事責(zé)任。(5)機修工張某、李某責(zé)任:未遵守安全操作規(guī)程,在未確認(rèn)斷電的情況下進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部作業(yè),違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條(從業(yè)人員義務(wù)),應(yīng)給予警告處分;因其已死亡,不再追究行政責(zé)任。問題4:提出防止此類事故再次發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施(各至少4條)。解答:(1)技術(shù)措施:①對球磨機等旋轉(zhuǎn)設(shè)備加裝雙重聯(lián)鎖保護(hù)裝置(如檢修門開啟時自動切斷電源,電源合閘時檢修門無法打開)。②更換所有傳動皮帶為符合安全標(biāo)準(zhǔn)的耐磨損材質(zhì),定期檢測皮帶厚度(每季度1次),建立“一設(shè)備一檔”的檢測記錄。③在設(shè)備操作區(qū)域設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志(如“檢修期間禁止合閘”“進(jìn)入設(shè)備前必須斷電”),配備強制斷電鑰匙(檢修人員持有鑰匙,合閘需歸還鑰匙)。④安裝設(shè)備運行狀態(tài)監(jiān)控系統(tǒng),通過傳感器實時監(jiān)測轉(zhuǎn)速、溫度、振動等參數(shù),異常時自動報警并切斷電源。(2)管理措施:①修訂《設(shè)備檢修安全規(guī)程》,明確“停電-掛牌-上鎖-驗證”四步流程(LOTO程序),強制要求檢修作業(yè)必須辦理紙質(zhì)版作業(yè)票,由檢修負(fù)責(zé)人、電工、車間主任、安全管理員四方簽字確認(rèn)。②開展全員安全生產(chǎn)大培訓(xùn):機修工、電工等特種作業(yè)人員每半年進(jìn)行1次專項安全培訓(xùn)(每次不少于8小時),考核合格后方可上崗;新員工“三級安全教育”時間延長至72小時,增加機械傷害應(yīng)急處置、LOTO程序等實操內(nèi)容。③建立“雙隨機”隱患排查機制:安全管理人員每日巡查設(shè)備運行狀態(tài),公司主要負(fù)責(zé)人每月隨機抽查2-3次檢修作業(yè)現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行安全規(guī)程的,對責(zé)任人處500-2000元罰款并通報。④落實安全生產(chǎn)投入:每年提取不低于銷售收入2%的安全生產(chǎn)費用(此前僅為0.5%),專項用于設(shè)備更新、安全培訓(xùn)、防護(hù)設(shè)施改造等,費用使用情況定期向職代會報告。問題5:假設(shè)你是該公司安全管理人員,事故發(fā)生后需編寫應(yīng)急處置總結(jié)報告,應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容?解答:應(yīng)急處置總結(jié)報告應(yīng)包含以下核心內(nèi)容:①事故基本情況:時間、地點、傷亡人數(shù)、設(shè)備名稱及狀態(tài)。②應(yīng)急響應(yīng)過程:現(xiàn)場人員初期處置(如斷電、自救)、報警時間(120、119)、救援力量到達(dá)時間及救援措施(如消防拆解設(shè)備)。③處置效果評估:傷員救治及時性(從事故發(fā)生到送醫(yī)時間)、救援設(shè)備(如液壓剪擴器)的有效性、現(xiàn)場警戒(是否防止二次事故)。④存在的問題:如應(yīng)急物資(急救箱)配備不足、員工應(yīng)急

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