系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療指南2019更新系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）作為一種病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣的自身免疫性疾病，其治療一直是風(fēng)濕免疫領(lǐng)域的關(guān)注焦點。隨著基礎(chǔ)研究的深入和臨床試驗數(shù)據(jù)的不斷積累，相關(guān)的治療指南也在與時俱進，旨在為臨床醫(yī)師提供更為科學(xué)、精準(zhǔn)的診療依據(jù)。2019年，多項重要的國際及國內(nèi)指南進行了更新或發(fā)布，這些更新不僅反映了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也對臨床實踐提出了新的挑戰(zhàn)與啟示。本文將對2019年SLE治療指南的核心更新要點進行梳理與解讀，以期為臨床工作者提供參考。一、治療目標(biāo)：從“臨床緩解”到“長期緩解”與“器官保護”并重2019年更新的指南普遍強調(diào)，SLE的治療目標(biāo)已不再僅僅是控制急性炎癥發(fā)作和達到臨床緩解，更重要的是實現(xiàn)長期的疾病穩(wěn)定，預(yù)防和減少器官損傷，改善患者長期預(yù)后和生活質(zhì)量。這一轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了對SLE慢性、復(fù)發(fā)性特點的深刻認(rèn)識。指南中提出的“緩解”概念，通常指的是臨床癥狀和體征的顯著改善或消失，同時實驗室指標(biāo)（如補體、抗dsDNA抗體）也趨于正?；蚍€(wěn)定。對于部分患者，“低疾病活動度”也被視為一個可接受的治療目標(biāo)，尤其是在難以達到完全緩解的情況下，以避免過度治療帶來的副作用。二、治療策略：個體化與精準(zhǔn)化的深化（一）基于疾病活動度和器官受累的分層治療2019年的指南進一步細(xì)化了基于疾病活動度和器官受累情況的分層治療策略。對于輕度活動且無重要器官受累的患者，通常以非甾體抗炎藥、抗瘧藥（如羥氯喹）和/或小劑量糖皮質(zhì)激素作為基礎(chǔ)治療。而對于中重度活動或存在重要器官（如腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）受累的患者，則需要更積極的免疫抑制治療。（二）羥氯喹的基石地位進一步鞏固羥氯喹在SLE治療中的基礎(chǔ)和核心地位在2019年的指南中得到了前所未有的強調(diào)。指南明確指出，除非存在明確禁忌證，所有SLE患者均應(yīng)考慮長期使用羥氯喹。其益處不僅在于控制皮膚黏膜病變、關(guān)節(jié)癥狀等，更在于其在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、減少器官損傷（尤其是腎臟和心血管系統(tǒng)）以及降低血栓風(fēng)險方面的作用。對于羥氯喹的劑量，指南也給出了基于體重的推薦，并強調(diào)了定期進行眼科監(jiān)測的重要性。（三）糖皮質(zhì)激素的合理使用與減停原則盡管糖皮質(zhì)激素在控制SLE急性炎癥方面療效顯著，但其長期使用的副作用仍是臨床醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。2019年的指南更加強調(diào)糖皮質(zhì)激素的“最小有效劑量”和“盡快減量”原則。對于病情控制穩(wěn)定的患者，應(yīng)努力將激素劑量減至能夠維持緩解的最低水平，甚至在某些情況下嘗試完全停用。同時，指南也強調(diào)了在激素使用過程中積極預(yù)防骨質(zhì)疏松、感染等并發(fā)癥的重要性。三、生物制劑的應(yīng)用：新證據(jù)與新推薦生物制劑的出現(xiàn)為SLE的治療帶來了革命性的變化。2019年的指南更新中，基于新的臨床試驗數(shù)據(jù)，對生物制劑的應(yīng)用給出了更具體的推薦。（一）貝利尤單抗的地位提升貝利尤單抗作為首個獲批用于治療SLE的生物制劑，其長期療效和安全性數(shù)據(jù)在2019年得到了進一步充實。指南推薦其可用于中重度活動性SLE患者，尤其是在標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療效果不佳或存在使用禁忌時。部分指南也開始探討其在狼瘡腎炎中的應(yīng)用前景，但相關(guān)證據(jù)仍在積累中。（二）其他生物制劑的探索與定位除了貝利尤單抗，其他多種生物制劑（如利妥昔單抗等）在SLE治療中的應(yīng)用也有較多研究。2019年的指南認(rèn)可了利妥昔單抗在某些難治性SLE，特別是合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)受累或部分難治性狼瘡腎炎患者中的治療價值，但通常將其定位為二線或三線治療選擇，需根據(jù)患者具體情況個體化評估。對于其他新興的生物制劑，指南多持謹(jǐn)慎樂觀態(tài)度，認(rèn)為其為特定亞群患者提供了新的選擇，但尚需更多長期、大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)支持。四、狼瘡腎炎的治療：優(yōu)化方案與長期管理狼瘡腎炎是SLE最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其治療一直是指南關(guān)注的重點。（一）誘導(dǎo)緩解與維持治療的方案優(yōu)化2019年的指南對狼瘡腎炎的誘導(dǎo)緩解和維持治療方案進行了細(xì)致的梳理和推薦。對于不同病理類型和嚴(yán)重程度的狼瘡腎炎，推薦的免疫抑制劑組合和療程有所不同。環(huán)磷酰胺和嗎替麥考酚酯仍是誘導(dǎo)緩解期的主要選擇，而嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤則常用于維持緩解。指南強調(diào)了個體化選擇藥物的重要性，需綜合考慮患者的年齡、生育需求、合并癥、藥物耐受性等因素。（二）重視長期腎臟保護與隨訪狼瘡腎炎的治療不僅僅是誘導(dǎo)緩解，更要注重長期的腎臟保護和功能維持。指南強調(diào)了控制血壓（優(yōu)先選擇ACEI或ARB類藥物）、嚴(yán)格控制蛋白尿、避免腎毒性藥物等綜合管理措施的重要性。同時，定期的腎功能和尿蛋白監(jiān)測，以及必要時的重復(fù)腎活檢，對于評估療效和調(diào)整治療方案至關(guān)重要。五、難治性SLE的處理：多學(xué)科協(xié)作與創(chuàng)新療法對于傳統(tǒng)治療反應(yīng)不佳的難治性SLE患者，2019年的指南更加強調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性，并鼓勵在有條件的中心開展臨床試驗，探索包括新型生物制劑、小分子藥物、甚至細(xì)胞治療等創(chuàng)新療法的應(yīng)用。對于這部分患者，詳細(xì)的病情評估、重新審視診斷、排查感染或其他合并癥、以及調(diào)整免疫抑制策略是關(guān)鍵。六、合并癥管理與整體健康維護SLE患者常合并多種疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、感染、焦慮抑郁等，這些合并癥顯著影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。2019年的指南特別強調(diào)了對這些合并癥的早期篩查、積極預(yù)防和有效管理。例如，強調(diào)戒煙、控制體重、適當(dāng)運動、防曬，以及對心血管危險因素（如高血壓、高血脂、糖尿病）的嚴(yán)格控制。同時，心理支持和患者教育也是整體管理中不可或缺的部分，有助于提高患者的治療依從性和自我管理能力。七、總結(jié)與展望2019年系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療指南的更新，凝聚了全球風(fēng)濕免疫領(lǐng)域?qū)＜业闹腔酆妥钚碌难芯砍晒?，為臨床實踐提供了更為清晰、具體的指導(dǎo)。從強調(diào)長期緩解與器官保護，到羥氯喹的基石地位，再到生物制劑的規(guī)范應(yīng)用和狼瘡腎炎的優(yōu)化管理，無不體現(xiàn)了個體化、精準(zhǔn)化和全程管理的理念。然而，SLE的治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如部分患者對現(xiàn)有治療反應(yīng)不佳、長期用藥的副作用、疾病復(fù)發(fā)等問題尚未完全解決。未來，隨著對