MEDICALQUALITY

MANAGEMENT

ANDCONTROL

INDICATORS

COMPILATION

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制

指標(biāo)匯編6.0版

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司指導(dǎo)

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

MEDICALQUALITY

MANAGEMENTAND

CONTROL

INDICATORS

COMPILATION

目

錄

專業(yè)（?？疲╊?/p>

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）003

臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）010

住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）016

產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）023

呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）028

神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）038

腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）073

護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）087

藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）099

病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）107

心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）117

超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）155

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）162

臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）171

麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）177

腫瘤專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）188

感染性疾病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）233

健康體檢與管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）237

疼痛專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）240

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

整形美容專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）245

急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）249

腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）256

病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）261

放射影像專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）266

門診管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）269

醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）273

醫(yī)療技術(shù)類

肺臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）281

肝臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）286

腎臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）294

心臟移植技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）299

異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）304

同種胰島移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）309

同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）313

同種異體角膜移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）316

性別重置技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）321

質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）325

放射性粒子植入治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）328

腫瘤消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）334

心室輔助技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）338

人工智能輔助治療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）343

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）347

自體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）351

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）358

其?他

人體器官獲取組織質(zhì)量控制指標(biāo)369

|?002

目?錄

臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）375

單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)（2020年版）379

附?錄

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知425

附件1?2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)427

附件2?2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說明428

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知436

附件1?2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)438

附件2?2022年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)447

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知453

附件1?2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)454

附件2?2023年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)464

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知478

附件1?2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)479

附件2?2024年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)488

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定503

醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定507

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法511

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定516

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）523

附件1?全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023—2025）各省行動(dòng)效果

監(jiān)測指標(biāo)體系532

國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推動(dòng)臨床專科能力建設(shè)的指導(dǎo)意見534

手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023—2025年）540

附件1?手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)監(jiān)測指標(biāo)545

附件2?醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量安全管理示意圖547

003?|

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023—2025年）548

附件1?患者安全專項(xiàng)行動(dòng)監(jiān)測指標(biāo)553

附件2?醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)555

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家臨床?？颇芰υu(píng)估辦法（試行）的通知556

國家臨床?？颇芰υu(píng)估辦法（試行）557

附件1?國家臨床專科能力評(píng)估通用指標(biāo)560

|?004

專業(yè)（?？疲╊?/p>

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計(jì)算公式：

入ICU診斷為感染性休克并

感染性休克6h全部完成6hbundle的患者數(shù)

=×100%

集束化治療（bundle）完成率同期入ICU診斷為

感染性休克患者總數(shù)

意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)

本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微

生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。

計(jì)算公式：

ICU抗菌藥物使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)

=×100%

治療前病原學(xué)送檢率同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)

意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

定義：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比

例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防（肝素或低分子肝素抗凝）、機(jī)械預(yù)防（肢體加

壓泵、梯度壓力彈力襪等）以及下腔靜脈濾器等。

計(jì)算公式：

ICU深靜脈血栓進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)

=×100%

（DVT）預(yù)防率同期ICU收治患者總數(shù)

意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。

005?|

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

計(jì)算公式：

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率=×100%

同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)

意義：反映對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機(jī)

械通氣日。

計(jì)算公式：

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）VAP發(fā)生例數(shù)

=×1000‰

發(fā)生率（例/千機(jī)械通氣日）同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機(jī)械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例。單位：例/

千導(dǎo)管日。

計(jì)算公式：

ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI發(fā)生例數(shù)

=×1000‰

（CRBSI）發(fā)生率（例/千導(dǎo)管日）同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)

意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留置及管理能力。

十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千

導(dǎo)尿管日。

|?008

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

計(jì)算公式：

ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染CAUTI發(fā)生例數(shù)

=×1000‰

（CAUTI）發(fā)生率（例/千導(dǎo)尿管日）同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)

意義：反映ICU感控、導(dǎo)尿管留置及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥

醫(yī)學(xué)救治單元。

009?|

呼吸內(nèi)科專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）

一、急性肺血栓栓塞癥

指標(biāo)一、急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者確診檢查比例（RES-PTE-01）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，出院診斷為急性PTE患者行確診檢查的人數(shù)與同期急性PTE

患者總數(shù)的比值。

計(jì)算公式：

急性PTE患者行確診檢查人數(shù)

急性PTE患者確診檢查比例=×100%

同期急性PTE患者總數(shù)

意義：確診檢查對(duì)急性PTE的診斷具有重要意義，是確診急性PTE不可或缺的

條件。

說明：急性PTE確診檢查包括：CT肺動(dòng)脈造影或放射性核素肺通氣灌注掃描或磁

共振肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影中任一項(xiàng)。

指標(biāo)二、急性PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查比例（RES-PTE-02）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，急性PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查的人數(shù)與同期急性PTE

患者總數(shù)的比值。

呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）

指標(biāo)五、

慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例

（RES-COPD-05）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，住院慢阻肺急性加重患者抗感染治療前病原學(xué)送檢人數(shù)占同期

住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院慢阻肺急性加重患者抗感染治療前

慢阻肺急性加重患者住院期間病原學(xué)送檢人數(shù)

=×100%

抗感染治療前病原學(xué)送檢比例同期住院慢阻肺急性加重

患者總數(shù)

意義：反映慢阻肺急性加重患者的抗菌藥物使用的規(guī)范性。

說明：病原學(xué)檢查包括下列檢查之一：痰/肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)，鼻/咽拭子病

毒檢測，血培養(yǎng)。

指標(biāo)六、

慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用比例

（RES-COPD-06）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，住院期間應(yīng)用霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑治療的慢阻肺急性加重患

者數(shù)占同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)的比值。

計(jì)算公式：

住院期間應(yīng)用霧化吸入支氣管

慢阻肺急性加重患者住院期間擴(kuò)張劑治療的慢阻肺急性加重患者數(shù)

=×100%

霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用比例同期住院慢阻肺急性加重

患者總數(shù)

意義：反映慢阻肺急性加重期治療的規(guī)范性。

指標(biāo)七、慢阻肺急性加重患者住院死亡率（RES-COPD-07）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，住院慢阻肺急性加重患者死亡人數(shù)占同期住院慢阻肺急性加重

患者總數(shù)的比例。

033?|

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

計(jì)算公式：

住院慢阻肺急性加重患者死亡人數(shù)

慢阻肺急性加重患者住院死亡率=×100%

同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)

意義：反映慢阻肺急性加重患者疾病嚴(yán)重程度。

指標(biāo)八、

使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺急性加重患者死亡率（RES-COPD-08）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢阻肺急性加重患者死亡人數(shù)占同期

住院使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢阻肺急性加重患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療

使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺急性加重患者死亡人數(shù)

=×100%

慢阻肺急性加重患者死亡率同期住院使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的

慢阻肺急性加重患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情嚴(yán)重需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢阻肺患者的救治能力。

三、住院成人社區(qū)獲得性肺炎

指標(biāo)一、

住院成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者進(jìn)行CAP嚴(yán)重程度評(píng)估的

比例（RES-CAP-01）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行了CAP嚴(yán)重程度評(píng)估的住院CAP患者數(shù)占同期住院CAP

患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院CAP患者進(jìn)行CAP進(jìn)行了CAP嚴(yán)重程度評(píng)估的住院CAP患者數(shù)

=×100%

嚴(yán)重程度評(píng)估的比例同期住院CAP患者總數(shù)

意義：反映CAP患者診斷的規(guī)范性。

說明：常用CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)

|?034

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

指標(biāo)二、

低危CAP患者住院比例（RES-CAP-02）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，住院低危CAP患者數(shù)占同期住院CAP患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院低危CAP患者數(shù)

低危CAP患者住院比例=×100%

同期住院CAP患者總數(shù)

意義：反映對(duì)CAP患者住院指征的把握能力及對(duì)醫(yī)療資源的管理能力。根據(jù)CAP

病情嚴(yán)重程度評(píng)估，低危患者應(yīng)該門診治療。低危CAP患者住院治療意味著占用有限

的病床資源，造成不必要的醫(yī)療花費(fèi)。

說明：低危CAP患者指的是采用上述某一CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估后死亡風(fēng)險(xiǎn)

歸為低危的患者，包括CURB-65評(píng)分0-1分、或者CRB評(píng)分0分、或者PSI評(píng)分≤90分

的患者。

指標(biāo)三、

CAP患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例（RES-CAP-03）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，抗感染治療前行病原學(xué)送檢的住院CAP患者數(shù)占同期住院

CAP患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

CAP患者住院期間抗感染抗感染治療前行病原學(xué)送檢的住院CAP患者數(shù)

=×100%

治療前病原學(xué)送檢比例同期住院CAP患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CAP診療的規(guī)范性。

說明：病原學(xué)檢查包括下列檢查之一：痰/肺泡灌洗液/胸腔積液涂片、培養(yǎng)，鼻/

咽拭子病毒檢測，非典型病原體檢測，血培養(yǎng)。

指標(biāo)四、CAP患者住院死亡率（RES-CAP-04）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，住院CAP患者死亡人數(shù)與同期住院CAP患者總數(shù)的比值。

計(jì)算公式：

住院CAP患者死亡人數(shù)

CAP患者住院死亡率=×100%

同期住院CAP患者總數(shù)

|?036

腎病專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

一、IgA腎病

指標(biāo)一、腎活檢患者術(shù)前檢查完成率（NEP-IgA-01）

定義：腎活檢患者2周內(nèi)完成全部相關(guān)術(shù)前檢查的比例。

計(jì)算公式：

2周內(nèi)完成術(shù)前檢查的腎活檢患者數(shù)

腎活檢患者術(shù)前檢查完成率=×100%

同期腎活檢患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎活檢術(shù)前檢查規(guī)范水平。

說明：腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目包括：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、凝血

功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、補(bǔ)體C3、免疫球蛋白IgA、血型。

（3）24小時(shí)尿蛋白定量。（4）超聲檢查（包括雙腎形態(tài)和大小、輸尿管和膀胱），以上

所有檢查均完成定義為完成檢查。

指標(biāo)二、腎臟病理切片染色規(guī)范率（NEP-IgA-02）

定義：腎活檢術(shù)后2周內(nèi)規(guī)范完成腎臟病理切片染色的患者比例。

計(jì)算公式：

腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)IgA腎病的治療水平。

指標(biāo)九、腎活檢嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（NEP-IgA-09）

定義：腎活檢發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者比例。

計(jì)算公式：

腎活檢發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的IgA腎病患者數(shù)

腎活檢嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率=×100%

同期完成腎活檢術(shù)的IgA腎病患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎活檢技術(shù)水平。

說明：嚴(yán)重并發(fā)癥是指需要介入止血、腎切除方法干預(yù)治療的并發(fā)癥。

指標(biāo)十、激素、免疫抑制劑治療的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（NEP-IgA-10）

定義：IgA腎病患者應(yīng)用激素、免疫抑制劑6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的比例。

計(jì)算公式：

應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療6個(gè)月

激素、免疫抑制劑治療內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的IgA腎病患者數(shù)

=×100%

的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率同期應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療的

IgA腎病患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)IgA腎病患者激素、免疫抑制劑的治療水平。

說明：嚴(yán)重并發(fā)癥包含伴有呼吸衰竭的肺部感染、股骨頭壞死、消化道出血。

二、血液凈化技術(shù)

第一部分?醫(yī)院感染控制指標(biāo)

指標(biāo)一、治療室消毒合格率（NEP-D-01）

定義：血液透析室（中心）/腹膜透析室治療室消毒合格的月份數(shù)量在當(dāng)年所占的比例。

077?|

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

計(jì)算公式：

（1）血液透析治療室消毒合格率（NEP-D-01A）。

血液透析治療室消毒合格的月份數(shù)量

血液透析治療室消毒合格率=×100%

12

（2）腹膜透析治療室消毒合格率（NEP-D-01B）。

腹膜透析治療室消毒合格的月份數(shù)量

腹膜透析治療室消毒合格率=×100%

12

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理情況。

說明：合格標(biāo)準(zhǔn)為：空氣平均菌落數(shù)≤4.0（5分鐘）CFU/皿和物品表面平均菌落

數(shù)≤10.0CFU/cm2。

指標(biāo)二、透析用水生物污染檢驗(yàn)合格率（NEP-D-02）

定義：血液透析室（中心）的透析用水生物污染檢驗(yàn)合格的月份/季度在當(dāng)年所占

的比例。

計(jì)算公式：

透析用水生物污透析用水生物污染檢驗(yàn)合格月份數(shù)量（或季度數(shù)量）

=×100%

染檢驗(yàn)合格率12（或4））

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理情況。

說明：合格標(biāo)準(zhǔn)為：每月透析用水檢驗(yàn)的細(xì)菌落數(shù)≤100CFU/mL，每3個(gè)月檢驗(yàn)

的內(nèi)毒素≤0.25EU/mL，2項(xiàng)指標(biāo)均符合為合格；并符合《血液透析和相關(guān)治療用水》

（YY0572-2015）標(biāo)準(zhǔn)。

指標(biāo)三、新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率（NEP-D-03）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，完成血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的新入血液透析患者比例。

計(jì)算公式：

新入血液透析患者血源性新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的患者數(shù)

=×100%

傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率同期新入血液透析患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理情況。

|?078

腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

說明：血源性傳染病標(biāo)志物檢測包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病檢測。需

要完成4種疾病相關(guān)指標(biāo)檢測。

指標(biāo)四、

維持性血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物定時(shí)檢驗(yàn)完成率

（NEP-D-04）

定義：每6個(gè)月，完成血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的維持性血液透析患者比例。

計(jì)算公式：

維持性血液透析患者

每6個(gè)月完成血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的患者數(shù)

血源性傳染病標(biāo)志物=×100%

同期維持性血液透析患者總數(shù)

定時(shí)檢驗(yàn)完成率

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理情況。

說明：血源性傳染病標(biāo)志物檢測包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病檢測。需

要完成4種疾病相關(guān)指標(biāo)檢測。

指標(biāo)五、維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病率（NEP-D-05）

定義：每年新發(fā)生乙型肝炎和丙型肝炎的維持性血液透析患者比例。

計(jì)算公式：

維持性血液透析患

維持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎患者數(shù)

者的乙型肝炎和丙=×100%

同期維持性血液透析患者總數(shù)

型肝炎發(fā)病率

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理情況。

第二部分?透析質(zhì)量管理指標(biāo)

指標(biāo)六、

血液透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制

率（NEP-D-06）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，單室Kt/V（spKt/V）＞1.2且尿素下降率（URR）＞65%的維

079?|

護(hù)理專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

指標(biāo)一、床護(hù)比（NQI-01）

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)床護(hù)比（NQI-01A）。

定義：單位時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)的比。

計(jì)算公式：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)床護(hù)比（1：X）=1：

同期實(shí)際開放床位數(shù)

（二）病區(qū)床護(hù)比（NQI-01B）。

定義：單位時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)的比。

計(jì)算公式：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)

病區(qū)床護(hù)比（1：X）=1：

同期實(shí)際開放床位數(shù)

（三）重癥醫(yī)學(xué)科床護(hù)比（NQI-01C）。

定義：單位時(shí)間內(nèi)，重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位與所配備的執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)的比。

計(jì)算公式：

重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)

重癥醫(yī)學(xué)科床護(hù)比（1：X）=1：

同期重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位數(shù)

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

指標(biāo)十、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率（NQI-10）

（一）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率（NQI-10A）。

定義：單位時(shí)間內(nèi)，留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染例次數(shù)與患者導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)的

千分比。

計(jì)算公式：

留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染例次數(shù)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率=×1000‰

同期患者導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制的現(xiàn)狀，與護(hù)理人員消毒隔離、無菌技術(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)

行等情況密切相關(guān)，與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制與護(hù)理管理

質(zhì)量。

說明：同一患者在單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染例次數(shù)以實(shí)際發(fā)生頻次

計(jì)算。

（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染發(fā)生率（NQI-10B）。

定義：單位時(shí)間內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)與患者CVC

留置總?cè)諗?shù)的千分比。

計(jì)算公式：

CVC相關(guān)血流感染例次數(shù)

CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率=×1000‰

同期患者CVC留置總?cè)諗?shù)

意義：反映中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控情況，與醫(yī)護(hù)人員

的消毒隔離、無菌技術(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)行等情況密切相關(guān)，與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，

評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制與護(hù)理管理質(zhì)量。

說明：同一患者在單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染例次數(shù)以

實(shí)際發(fā)生頻次計(jì)算。

（三）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感染發(fā)生率（NQI-10C）。

定義：單位時(shí)間內(nèi)，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)與

患者PICC留置總?cè)諗?shù)的千分比。

計(jì)算公式：

|?096

護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

PICC相關(guān)血流感染例次數(shù)

PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率=×1000‰

同期患者PICC留置總?cè)諗?shù)

意義：反映經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控情況，

與醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離、無菌技術(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)行等情況密切相關(guān)，與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行

橫向比較，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制與護(hù)理管理質(zhì)量。

說明：同一患者在單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感

染例次數(shù)以實(shí)際發(fā)生頻次計(jì)算。

指標(biāo)十一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（NQI-11）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例次數(shù)與住院患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)的千分比。

計(jì)算公式：

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例次數(shù)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率=×1000‰

同期住院患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)

意義：反映呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控情況，與醫(yī)護(hù)人員的消毒隔

離、無菌技術(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)行等情況密切相關(guān)，與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，評(píng)價(jià)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)感染控制與護(hù)理管理質(zhì)量。

說明：同一患者在單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例次數(shù)以實(shí)際發(fā)生頻次計(jì)算。

指標(biāo)十二、護(hù)理級(jí)別占比

定義：單位時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)某級(jí)別護(hù)理患者占用床日數(shù)與住院患者實(shí)際占用床日

數(shù)的百分比。

計(jì)算公式：

（一）特級(jí)護(hù)理占比。

特級(jí)護(hù)理患者占用床日數(shù)

特級(jí)護(hù)理占比=×100%

住院患者實(shí)際占用床日數(shù)

（二）一級(jí)護(hù)理占比。

一級(jí)護(hù)理患者占用床日數(shù)

一級(jí)護(hù)理占比＝×100%

住院患者實(shí)際占用床日數(shù)

097?|

藥事管理專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

指標(biāo)一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比（PHA-01）

定義：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比=×100%

同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)。

說明：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員是指按照有關(guān)規(guī)定取得藥學(xué)專業(yè)任職資格的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘

任的在職人員。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的在職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，不含

后勤等輔助部門的人員。

指標(biāo)二、每百張床位臨床藥師人數(shù)（PHA-02）

定義：每100張實(shí)際開放床位臨床藥師人數(shù)。

計(jì)算公式：

臨床藥師人數(shù)

每百張床位臨床藥師人數(shù)=×100%

同期實(shí)際開放床位數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師配置情況。

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

（3）同期用藥患者總數(shù)指單位時(shí)間內(nèi)門診、急診和住院患者用藥人數(shù)總和。

指標(biāo)十一、住院患者抗菌藥物使用情況（PHA-11）

（一）住院患者抗菌藥物使用率（PHA-11A）。

定義：住院患者使用抗菌藥物人數(shù)占同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院患者使用抗菌藥物人數(shù)

住院患者抗菌藥物使用率=×100%

同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用情況。

說明：為便于統(tǒng)計(jì)，住院患者使用抗菌藥物人數(shù)和住院患者總數(shù)均以出院患者的人

數(shù)計(jì)算。

（二）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（PHA-11B）。

定義：住院患者平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。

計(jì)算公式：

住院患者抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度=×100%

同期住院患者床日數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物的使用情況。

說明：（1）DDD又稱“限定日劑量”，是指一個(gè)藥品以主要適應(yīng)證用于成年人的維

持日劑量。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex。對(duì)于未給出

明確DDD值的抗菌藥物，參照國家衛(wèi)生健康委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)。

（2）住院患者床日數(shù)=平均住院天數(shù)×同期出院患者總數(shù)。

（三）住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比（PHA-11C）。

定義：住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占同期住院患者抗菌藥物使用量的比例。

計(jì)算公式：

住院患者特殊使用級(jí)住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)

=×100%

抗菌藥物使用量占比同期住院患者抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況。

|?104

藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）

（四）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（PHA-11D）。

定義：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期Ⅰ類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

Ⅰ類切口手術(shù)抗菌Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)

=×100%

藥物預(yù)防使用率同期Ⅰ類切口手術(shù)患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防用藥情況。

指標(biāo)十二、住院患者靜脈輸液使用率（PHA-12）

定義：使用靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

使用靜脈輸液的住院患者數(shù)

住院患者靜脈輸液使用率=×100%

同期住院患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者靜脈輸液的使用情況。

說明：（1）靜脈輸液包括靜脈滴注和靜脈推注。疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜

下、肌肉、皮下、球后注射藥、皮試液等不列入靜脈輸液的統(tǒng)計(jì)范圍。

（2）同一患者使用多種靜脈輸注藥物（含中藥注射劑），記為1例。

（3）為便于統(tǒng)計(jì)，使用靜脈輸液的住院患者數(shù)和住院患者總數(shù)均以出院患者的人數(shù)

計(jì)算。

指標(biāo)十三、住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率（PHA-13）

定義：使用中藥注射劑靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院患者中藥注射使用中藥注射劑靜脈輸液住院患者數(shù)

=×100%

劑靜脈輸液使用率同期住院患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用情況。

說明：（1）中藥注射劑指批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字“Z”開頭的注射劑。

（2）為便于統(tǒng)計(jì)，使用中藥注射劑靜脈輸液住院患者數(shù)和住院患者總數(shù)均以出院患

者數(shù)計(jì)算。

105?|

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）

一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位占比（REH-RES-01）

定義：康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占同期醫(yī)院開放床位數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位占比=×100%

同期醫(yī)院開放床位數(shù)

意義：反映康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位資源配置情況。

二、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師床配比（REH-HR-01）

定義：康復(fù)醫(yī)學(xué)科每張實(shí)際開放病床配備的康復(fù)醫(yī)師數(shù)量。

計(jì)算公式：

康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師床配比=

同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房開放床位數(shù)

說明：康復(fù)醫(yī)師指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，專門從事康復(fù)醫(yī)療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

意義：反映康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師資源配置情況。

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）

單位時(shí)間內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院期間發(fā)生肩痛的

腦卒中后肩痛住院腦卒中患者數(shù)

=×100%

發(fā)生率同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中

患者總數(shù)

說明：腦卒中后肩痛包括復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（肩手綜合征）、肩部軟組織疾病

或損傷等。

意義：反映腦卒中患者康復(fù)質(zhì)量。

（二）腦卒中后肩痛預(yù)防實(shí)施率（REH-AE-02）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行腦卒中后肩痛預(yù)防的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患者數(shù)占同期

康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行腦卒中后肩痛預(yù)防的

腦卒中后肩痛康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患者數(shù)

=×100%

預(yù)防實(shí)施率同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中

患者總數(shù)

意義：腦卒中后肩痛嚴(yán)重影響患者上肢功能預(yù)后，予以規(guī)范的預(yù)防可有效降低其發(fā)生率。

（三）脊髓損傷患者泌尿系感染發(fā)生率（REH-AE-03）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，發(fā)生泌尿系感染的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷患者數(shù)占同期康復(fù)

醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

單位時(shí)間內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院期間發(fā)生泌尿系感染的

脊髓損傷患者泌尿脊髓損傷患者數(shù)

=×100%

系感染發(fā)生率同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷

患者總數(shù)

意義：泌尿系感染是脊髓損傷康復(fù)期常見并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)予以重點(diǎn)關(guān)注。

（四）脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者間歇性導(dǎo)尿?qū)嵤┞剩≧EH-AE-04）

定義：單位時(shí)間內(nèi)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者中進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿

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腫瘤專業(yè)

質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）

一、乳腺癌

指標(biāo)一、乳腺癌患者首次治療前臨床TNM分期診斷率（CA-BC-01）

定義：首次治療前完成臨床TNM分期診斷的乳腺癌患者

數(shù)占接受首次治療的乳腺癌患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

首次治療前完成臨床TNM分期診斷的

乳腺癌患者首次治療前乳腺癌患者數(shù)

=×100%

臨床TNM分期診斷率同期接受首次治療的

乳腺癌患者總數(shù)

意義：治療前全面評(píng)價(jià)病情是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。

說明：1.首次治療指針對(duì)腫瘤開展的手術(shù)、放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、

免疫治療等，不包括為明確診斷或病情而采取的穿刺、活檢、檢查等診療措施。下同。

2.分期方法參見國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《乳腺癌診療指南（2022年版）》。下同。

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)匯編

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所匯總編制

術(shù)后接受輔助內(nèi)分泌治療的

激素受體陽性乳腺癌患者術(shù)激素受體陽性乳腺癌患者數(shù)

=×100%

后接受輔助內(nèi)分泌治療率同期術(shù)后激素受體陽性的

乳腺癌患者總數(shù)

意義：反映乳腺癌治療的規(guī)范性。

指標(biāo)十、

接受抗HER-2靶向治療的乳腺癌患者中HER-2陽性率（CA-

BC-10）

定義：接受抗HER-2靶向治療且HER-2陽性的乳腺癌患者數(shù)占接受抗HER-2靶向

治療的乳腺癌患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

接受抗HER-2靶向治療且

接受抗HER-2靶向

HER-2陽性的乳腺癌患者數(shù)

治療的乳腺癌患者中=×100%

同期接受抗HER-2靶向治療的

HER-2陽性率

乳腺癌患者總數(shù)

意義：體現(xiàn)HER-2靶向藥物使用的規(guī)范性。

指標(biāo)十一、腋窩淋巴結(jié)清掃充分率（CA-BC-11）

定義：清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)量≥10個(gè)的乳腺癌患者數(shù)占行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺

癌患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)量≥10個(gè)的乳腺癌患者數(shù)

腋窩淋巴結(jié)清掃充分率=×100%

同期行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌患者總數(shù)

意義：反映乳腺癌患者術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)的規(guī)范性。

指標(biāo)十二、乳腺癌I類切口手術(shù)部位感染率（CA-BC-12）

定義：發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染的乳腺癌患者數(shù)占乳腺癌I類切口手術(shù)患者總數(shù)

的比例。

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腫瘤專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）

計(jì)算公式：

發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染的乳腺癌患者數(shù)

乳腺癌I類切口手術(shù)部位感染率=×100%

同期乳腺癌I類切口手術(shù)患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)院感染管理和防控情況。