腹腔鏡膀胱手術(shù)護(hù)理查房記錄一、基本信息患者信息：床號(hào)：3床，姓名：張先生，住院號(hào)：XXX，診斷：膀胱腫瘤，手術(shù)名稱：腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)日期：昨日查房時(shí)間：今日上午10時(shí)查房地點(diǎn)：泌尿外科病房3床床旁主持人：李護(hù)士長參加人員：王護(hù)師（管床護(hù)士）、劉護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士小張匯報(bào)人：王護(hù)師二、病情匯報(bào)（王護(hù)師）患者張先生，因“體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位1周”入院，完善相關(guān)檢查后，于昨日在全麻下行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后返回病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。目前主訴：患者自覺下腹部輕微脹痛，傷口處有輕微疼痛，可忍受。無惡心嘔吐，無胸悶氣促。生命體征：T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，SpO2：98%（未吸氧狀態(tài)）。神志：清楚，精神狀態(tài)尚可，查體合作。睡眠飲食：昨晚睡眠約5小時(shí)，今日晨流質(zhì)飲食，進(jìn)食少量米湯，無不適。疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分2分（安靜平臥時(shí)），翻身或活動(dòng)時(shí)約3-4分。專科情況：*腹部切口：臍部及左下腹、右下腹共3個(gè)Trocar切口，敷料清潔干燥，無滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)。*引流管：留置尿管一根，在位通暢，引流液為淡黃色澄清尿液，今日晨6時(shí)至目前引流量約300ml。盆腔引流管一根（若有），引流通暢，引流液為淡紅色血性液（若有，需描述顏色、量、性質(zhì)），目前引流量約50ml（根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）。*胃腸道功能：腸鳴音3次/分，未排氣，無明顯腹脹。*活動(dòng)情況：今晨協(xié)助床上坐起，無頭暈不適，尚未下床活動(dòng)。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史。三、護(hù)理評(píng)估（李護(hù)士長主導(dǎo)，全體護(hù)士參與）李護(hù)士長：（床旁查看患者）張先生，早上好，現(xiàn)在感覺怎么樣？傷口還疼嗎？患者：早上好，護(hù)士。肚子有點(diǎn)脹，傷口有點(diǎn)隱隱作痛，還能忍。李護(hù)士長：（查看尿管引流情況）尿液顏色看起來還可以，是淡黃色的。王護(hù)師，昨天術(shù)后尿量怎么樣？有沒有監(jiān)測尿比重或者電解質(zhì)？王護(hù)師：李護(hù)士長，昨天術(shù)后返回病房尿量約800ml，尿色偏深，遵醫(yī)囑補(bǔ)液后，今晨尿色轉(zhuǎn)清。目前尚未復(fù)查電解質(zhì)，已遵醫(yī)囑安排明日晨抽血。李護(hù)士長：好的。注意繼續(xù)觀察尿量和尿色變化。（檢查腹部敷料）切口敷料確實(shí)很干凈，周圍皮膚溫度也正常。張先生，現(xiàn)在有沒有想下床活動(dòng)的意愿？早期活動(dòng)對(duì)恢復(fù)有好處?；颊撸河悬c(diǎn)想，但又有點(diǎn)怕牽動(dòng)傷口疼。劉護(hù)士：我們會(huì)協(xié)助您，動(dòng)作慢一點(diǎn)，應(yīng)該問題不大。李護(hù)士長：（對(duì)王護(hù)師）疼痛評(píng)分2分，用了止痛藥嗎？王護(hù)師：目前未用止痛藥，患者表示可忍受。我們有告知患者疼痛加劇隨時(shí)報(bào)告。李護(hù)士長：嗯，疼痛管理要個(gè)體化，繼續(xù)觀察。另外，患者的心理狀態(tài)怎么樣？對(duì)手術(shù)效果和恢復(fù)有沒有擔(dān)憂？王護(hù)師：有簡單交流過，患者對(duì)病理結(jié)果比較關(guān)心，有些焦慮。我們已給予初步的心理疏導(dǎo)，解釋了術(shù)后注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)家屬多陪伴。四、目前主要護(hù)理診斷/問題1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿漏、深靜脈血栓形成等。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后活動(dòng)減少、留置尿管有關(guān)。4.排尿形態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后、手術(shù)效果及康復(fù)過程未知有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)、尿管護(hù)理、飲食活動(dòng)指導(dǎo)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施及落實(shí)情況1.疼痛管理：*密切監(jiān)測疼痛評(píng)分，評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間。*遵醫(yī)囑必要時(shí)使用止痛藥物，并觀察療效及不良反應(yīng)。*指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸，協(xié)助舒適體位。*落實(shí)情況：每4小時(shí)評(píng)估疼痛，目前患者疼痛可耐受，未用藥。2.管道護(hù)理：*妥善固定尿管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、折疊。*觀察并記錄尿液顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。*保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理兩次。*盆腔引流管（若有）：觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持通暢，妥善固定。*落實(shí)情況：尿管護(hù)理已執(zhí)行，引流通暢，記錄準(zhǔn)確。3.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：*術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，無不適可逐步過渡至半流質(zhì)、軟食。*鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連及深靜脈血栓。*落實(shí)情況：今日晨已給予米湯，患者無不適。協(xié)助床上坐起，計(jì)劃下午協(xié)助床邊站立。4.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：*嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率變化，警惕出血可能。*觀察腹部體征，有無腹脹、腹痛加劇，引流液顏色量有無異常。*鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。*指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。*落實(shí)情況：生命體征平穩(wěn)，腹部體征無特殊，已指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)。5.心理護(hù)理：*主動(dòng)與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰。*解釋疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)效果及康復(fù)過程，減輕其焦慮情緒。*落實(shí)情況：已進(jìn)行初步溝通，后續(xù)將持續(xù)關(guān)注。6.健康教育：*向患者及家屬講解尿管護(hù)理注意事項(xiàng)、活動(dòng)與飲食原則。*指導(dǎo)術(shù)后自我觀察要點(diǎn)，如出現(xiàn)異常情況（高熱、傷口紅腫熱痛、引流液異常等）及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。*落實(shí)情況：已進(jìn)行部分健康宣教，患者及家屬表示理解。六、現(xiàn)存護(hù)理問題及需協(xié)調(diào)解決事項(xiàng)1.患者對(duì)早期下床活動(dòng)存在顧慮，需加強(qiáng)宣教和鼓勵(lì)，消除其恐懼心理。2.患者對(duì)術(shù)后病理結(jié)果較為關(guān)注，主管醫(yī)生今日下午會(huì)查房，屆時(shí)可請醫(yī)生與患者詳細(xì)溝通，以緩解其焦慮。3.需確認(rèn)明日晨抽血項(xiàng)目是否包含腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查。七、查房總結(jié)及后續(xù)護(hù)理重點(diǎn)（李護(hù)士長）各位，通過本次查房，我們對(duì)3床張先生的術(shù)后情況有了全面了解。目前患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)順利，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位。后續(xù)護(hù)理重點(diǎn)：1.持續(xù)疼痛評(píng)估與管理：動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，按需處理，確保患者舒適。2.加強(qiáng)早期活動(dòng)指導(dǎo)與協(xié)助：下午務(wù)必協(xié)助患者下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，觀察耐受情況。3.引流管護(hù)理：重中之重，嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確記錄，保持通暢。4.飲食過渡：根據(jù)患者耐受情況，逐步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)多飲水。5.深化健康教育：針對(duì)尿管自我護(hù)理、出院后注意事項(xiàng)等進(jìn)行更詳細(xì)的指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍僬莆铡?.心理支持：關(guān)注患者情緒變化，及時(shí)提供支持，尤其是在病理結(jié)果出來后。請王護(hù)師重點(diǎn)跟進(jìn)患者下午的活動(dòng)情況，并將今日查房內(nèi)容整理到護(hù)理記錄中。大家還有什么補(bǔ)充嗎？劉護(hù)士：李護(hù)士長，關(guān)于尿管夾閉訓(xùn)練，什么時(shí)候開始合適？李護(hù)士長：一般術(shù)后2-3天，待膀胱功能初步恢復(fù)，尿液引流清亮后可開始間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。具體時(shí)間我們根據(jù)患者恢復(fù)情況再定。實(shí)習(xí)護(hù)士小張：老師，我想問一下，如果患者出現(xiàn)膀胱痙攣，我們該怎么處理？李護(hù)士長：膀胱痙攣時(shí)患者會(huì)感到下腹部劇烈疼痛、尿管旁漏尿等。首先要檢查尿管是否通暢，有無血塊堵塞。