肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)及肝臟穿刺抽膿術(shù)醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)——診斷學(xué)第一節(jié)?肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)概述肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)（liverbiopsy），簡稱肝活檢，是一種通過肝臟穿刺吸取活體組織行病理組織學(xué)檢查，以協(xié)助診斷肝臟疾病的介入方法。適應(yīng)證原因不明的肝腫大。原因不明的黃疸。原因不明的肝功能異常。肝臟實質(zhì)性占位的鑒別。代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變、血色病等疾病的診斷。原因不明的發(fā)熱懷疑為惡性組織細胞病者。禁忌證01肝血管瘤、肝棘球蚴病病人。02有大量腹腔積液病人。03肝外梗阻性黃疸病人。04昏迷、嚴重貧血或其他疾病不配合的病人。05右胸膜腔或右膈下感染、膿腫，局部皮膚感染、腹膜炎的病人。方法快速穿刺術(shù)（1）術(shù)前準備：應(yīng)先行血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間測定。如有異常，應(yīng)肌內(nèi)注射維生素K110mg，每日1次，3天后復(fù)查，如仍不正常，不應(yīng)強行穿刺，同時應(yīng)測定血型以備用。疑有肺氣腫者應(yīng)行胸部X線片或CT檢查，術(shù)前超聲定位，確定穿刺方向和深度，簽署知情同意書。方法1.快速穿刺術(shù)（2）體位：穿刺時，常取仰臥位，病人身體右側(cè)靠床沿，并將右臂上舉于腦后，左背墊一薄枕。方法快速穿刺術(shù)（3）選擇穿刺點：穿刺點一般取右側(cè)腋前線第8、9肋間，腋中線第9、10肋間肝實音處穿刺。疑診肝腫瘤者，宜選較突出的結(jié)節(jié)處，再在超聲定位下穿刺。1方法快速穿刺術(shù)（4）麻醉：用2%碘酊常規(guī)消毒局部皮膚，鋪巾，用0.5%利多卡因由穿刺點的肋骨上緣的皮膚至肝包膜進行局部浸潤麻醉。方法1.快速穿刺術(shù)（5）準備穿刺針：備好肝臟快速穿刺針（針長7.0cm，針徑1.2mm或1.6mm），針內(nèi)裝有長2～3cm實心帶小針帽的鋼針芯活塞，空氣和水可以通過，但可阻止吸進針內(nèi)的肝組織進入注射器，將穿刺針連接于10ml注射器，吸入無菌生理鹽水3～5ml。方法快速穿刺術(shù)（6）穿刺操作者先用皮膚穿刺錐在穿刺點皮膚上刺孔，再持穿刺針由此孔進入，并沿肋骨上緣與胸壁垂直方向刺入0.5～1.0cm，然后將注射器內(nèi)生理鹽水推出0.5～1.0ml，以沖出針內(nèi)可能存留的皮膚與皮下組織，防止針頭堵塞。在穿入肝臟前，將注射器抽成5～6ml空氣負壓，并囑病人于深呼氣末屏氣（術(shù)前應(yīng)讓病人練習(xí)）。在病人屏氣同時，操作者雙手持針按超聲所定方向和深度將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)并立即拔出（此動作一般在1秒左右完成），深度不超過6.0cm。方法快速穿刺術(shù)（7）處理創(chuàng)面：拔針后蓋上無菌紗布，立即用手按壓創(chuàng)面5～10分鐘，待無出血后用2%碘酊消毒，無菌紗布覆蓋，再以膠布固定，用小沙袋壓迫，并以多頭腹帶束緊。方法快速穿刺術(shù)（8）送檢標(biāo)本：推動注射器用生理鹽水從針內(nèi)沖出肝組織條于彎盤中，用針尖挑出肝組織置于4%甲醛小瓶中固定送病理檢查。方法1.快速穿刺術(shù)（9）觀察病情變化：穿刺后每隔15～30分鐘觀察病人的呼吸、血壓、脈搏1次，連續(xù)觀察4小時，無出血可去除沙袋，再每隔1～2小時測呼吸、血壓、脈搏一次，觀察4小時，臥床休息24小時。方法超聲引導(dǎo)下細針穿刺術(shù)超聲定位穿刺點，消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉同快速穿刺術(shù)。用手術(shù)刀尖將穿刺點皮膚刺一小口，用無菌穿刺探頭再次確定進針點和穿刺途徑，稍稍側(cè)動探頭，當(dāng)病灶顯示最清晰且穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時，立即固定探頭。先將帶針芯穿刺針從探頭引導(dǎo)器穿刺腹壁，于肝包膜前停針，囑病人于深呼氣末屏氣，迅速將穿刺針沿引導(dǎo)線刺入肝臟病灶邊緣，拔出穿刺針針芯，將穿刺針與10ml空注射器緊密連接，迅速將穿刺針推入病灶內(nèi)2～3cm，用5～6ml空氣負壓抽吸病灶組織，針尖在病灶上下提插3～4次后去除負壓，迅速拔出穿刺針。將注射器內(nèi)抽出物推注于盛有4%甲醛小瓶中固定送病理檢查。穿刺點處理和術(shù)后觀察同快速穿刺術(shù)。第二節(jié)?肝臟穿刺抽膿術(shù)概述肝臟穿刺抽膿術(shù)（liverabscesspuncture）是指對肝膿腫進行穿刺協(xié)助疾病診斷和治療的操作手術(shù)。適應(yīng)證超聲檢查可以顯示的肝內(nèi)膿腫且液化充分者。較小或多發(fā)膿腫，可采用多次單純穿刺抽液及沖洗，較大的膿腫采用置管引流效果更佳。禁忌證01血檢顯示出凝血指標(biāo)重度異常者。02膿腫早期、膿腫尚未液化者。03膿腫因胃腸脹氣、肺氣腫等難以顯示者。04穿刺針道無法避開大血管及重要臟器者，或無安全的穿刺和/或置管路徑。方法1.術(shù)前準備同肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)。如疑為阿米巴性肝膿腫時，應(yīng)先用抗阿米巴藥治療2～4天，待肝充血和腫脹稍減輕時再行穿刺；若疑為細菌性肝膿腫，則應(yīng)在有效抗生素控制的基礎(chǔ)上進行穿刺。方法2.穿刺部位如有明顯壓痛點，可在壓痛點明顯處穿刺。如壓痛點不明顯或病變位置較深，則應(yīng)在超聲膿腔定位后再行穿刺。方法麻醉

常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉要深達肝包膜。方法4.穿刺

穿刺過程可在超聲引導(dǎo)下進行。先將連接肝穿刺針的橡皮管夾住，然后將穿刺針刺入皮膚，囑病人在深呼氣末屏氣，在超聲引導(dǎo)下迅速將針頭刺入肝內(nèi)并繼續(xù)徐徐前進，如有抵抗感突然消失提示穿刺針已進入膿腔。方法5.抽膿將50ml注射器接于穿刺針尾的橡皮管上，松開鉗夾的橡皮管進行抽吸，如抽不出膿液，可在注射器保持一定負壓情況下再前進或后退少許，如仍無膿液，則表示未達膿腔。此時應(yīng)將針頭退至皮下稍改變方向（不得在肝內(nèi)改變方向），重新穿刺抽膿。抽膿過程中，可讓針隨呼吸擺動，不需要用血管鉗固定穿刺針頭，以免損傷肝組織。當(dāng)注射器抽滿膿液時，應(yīng)先鉗夾橡皮管，再拔下注射器，排出膿液，再將空注射器與橡皮管連接，再松開鉗夾的橡皮管進行抽膿。方法6.鑒別膿液的性狀注意抽出膿液的顏色與氣味，盡可能抽盡膿液，如膿液黏稠，則用無菌生理鹽水稀釋后再抽；如抽出膿液量與估計不符，則應(yīng)變換針頭方向，以便抽盡膿腔深部或底部的膿液。方法7.觀察穿刺局部的變化拔針后用2%碘酊消毒，無菌紗布按壓穿刺局部數(shù)分鐘，膠布固定，小沙袋加壓，并用多頭帶將下胸部扎緊，術(shù)后觀察同肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)。方法置管引流

如膿腔較大需反復(fù)穿刺抽膿者，可經(jīng)套管針穿刺后插入引流管，置管于膿腔內(nèi)持續(xù)引流膿液。注意事項01術(shù)前檢測血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、血型等。02穿刺前進行胸部X線、肝臟超聲檢查，測血壓、脈