糖尿病防治知識培訓(xùn)

實(shí)施方案

為進(jìn)一步做好全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，提高人群糖尿病知識知

曉率、行為改變率和血糖控制率，保障農(nóng)村居民的身體健康，逐步降

低人群糖尿病危險(xiǎn)因素水平，特制訂糖尿病防治知識培訓(xùn)實(shí)施方案

十分必要。

一、目標(biāo)

（一）、加強(qiáng)鄉(xiāng)村健康教育和健康促進(jìn)，普及全人群糖尿病防治知識,

提高人群健康意識，控制行為危險(xiǎn)因素；

（二）、識別糖尿病高危人群，針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù),

減少或延緩糖尿病發(fā)生；

（三）、早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病患者，提高糖尿病的早診早治率；

（四）、加強(qiáng)糖尿病患者隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率，提高

患者自我管理的知識和技能，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生；

（五）、加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病預(yù)防控制的能力建設(shè)，提高醫(yī)

務(wù)人員糖尿病防治技能和水平；

二、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（-）糖尿病的定義

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰

島素抵抗)引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。

(二)糖尿病分型

1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿

病(GDM)

(三)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水

平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)的空腹和2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。

如果存在三多一少(多飲、多食、多尿，體重下降)等糖尿病癥狀，并

且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平，11.1nmol/L(200mg/dl)即可診斷為糖

尿病，同時(shí)，如果空腹血漿葡萄糖(FPG)水平，7.0mmol/L

(126mg/dl),或者OGTT中2小時(shí)血糖(PG)水平211.Imol/L

(200mg/dl)也可診斷為糖尿病。以上測量的均為靜脈血漿葡萄糖水

平，用葡萄糖氧化酶法測定。

空腹，指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間，指

1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以

75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如為含1分子水的葡萄糖

則為82.5g).

表1糖尿病及IGT及IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖濃度mmol/L(mg/dI)

全血

靜脈毛細(xì)血管血漿(靜脈)

糖尿?。嚎崭?6.1(110)26.1(110)>7.0(120)

或服糖后2小時(shí)>10.0(180)>11.1(200)^11.1(200)

或兩者：IGT(糖<6.1(110)<6.1(110)<7.0(126)

耐?損害)

空腹及服糖后226.7(120)-27.8(140)-<11.127.8(140)-11.1

小時(shí)<10.1(180)(200)(200)

IFG(空腹血糖^5.6(100)-<6.1>5.6(100)-<6.1>6.1(110)-<7.0

損害)：?110)(110)(126)

空腹及負(fù)荷后2<6.7(120)<7.8(140)<7.8(140)

小時(shí)

正常空腹<5.6(100)<5.6(100)<7.8(140)

負(fù)荷后2小時(shí)<6.7(120)<7.8(140)<7.8(140)

(四)糖調(diào)節(jié)受損

診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)

期中的血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，

稱之為糖調(diào)節(jié)受損期(IGR)。此期的判斷亦以空腹血糖/或負(fù)荷后2

小時(shí)血糖為準(zhǔn)。以前者進(jìn)行判斷時(shí)，空腹靜脈血漿糖26.1mmol/L

(110mg/dI)~<7.0mmol/L(126mg/dI)時(shí)稱為空腹血糖受損(IFG),

以后者判斷時(shí)，負(fù)荷2小時(shí)血糖27.8mmol/L(140mg/dl)-<11.1

糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的

早期查出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi)用、方便性和有效性。常用的篩查試

驗(yàn)包括空腹血糖檢查和OGTTo

（三）進(jìn)一步確診

對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)一

步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或

OGTT,以進(jìn)一步明確診斷。

（四）患者登記

（1）對象對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及糖調(diào)節(jié)受損者,

要進(jìn)行患者信息的登記。

（2）登記的內(nèi)容對于首次確診的糖尿病患者及首次進(jìn)入鎮(zhèn)衛(wèi)生院

及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（統(tǒng)稱社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理的糖尿病患者，首先

填寫“糖尿病患者管理卡”

糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個(gè)方面：

①基本信息；②糖尿病患病一般信息；③目前并發(fā)癥或合并癥情況；

④最近一次檢查結(jié)果；⑤近期治療

四、患者的隨訪管理

1.原則

(1)個(gè)體化根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者個(gè)人

需求、心理及家庭等因素，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃。

(2)綜合性干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指

標(biāo)和并發(fā)癥檢測，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施。

(3)參與性開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力,

為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。

(4)及時(shí)性定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

⑸連續(xù)性以村醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患

者日常自我管理，組成對糖尿病患者的連續(xù)、動態(tài)管理。

2.方式

糖尿病患者的管理以定期家庭隨訪為主(每3個(gè)月1次)，同時(shí)可根

據(jù)實(shí)際情況輔以門診隨訪、電話隨訪、集體隨訪等形式增加管理頻次。

⑴門診隨訪村室糖尿病患者管理可靈活采取這種輔助隨訪方式，

門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患

者隨訪表”，并及時(shí)將隨訪信息錄入網(wǎng)絡(luò)。

⑵家庭隨訪村室糖尿病患者管理的主要隨訪方式，醫(yī)生通過上

門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者隨訪表”，并及

時(shí)將隨訪信息錄入網(wǎng)絡(luò)。

⑶電話隨訪對能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目

的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填錄“糖尿病患者隨訪表”。

(4)集體隨訪在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康

教育活動時(shí)集體隨訪，并按照要求對患者逐一填錄“糖尿病患者隨訪

表”，并通知患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。

3.內(nèi)容

規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：

⑴了解與評估了解患者情況，評估治療情況。

⑵非藥物治療了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會

患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。

⑶藥物治療了解患者就診和藥物使用情況，評價(jià)藥物治療的效

果。對于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。

(4)檢測檢查指標(biāo)根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢

查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損

害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。

⑸健康教育有針對性進(jìn)行健康教育。

4.患者管理

(1)對象發(fā)現(xiàn)的所有本地戶籍的糖尿病現(xiàn)患病人。

(2)內(nèi)容和頻度對常規(guī)管理的患者，要求每年隨訪4次。內(nèi)容如

下：

A.、了解患者病情、治療和隨訪管理情況

每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等糖尿病及

其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪

等情況。

B.非藥物治療

1.飲食治療；2、運(yùn)動治療；3、心理輔導(dǎo)；

C.藥物治療

合理用藥指導(dǎo)，每3個(gè)月至少評估1次治療效果，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整

治療方案。

D.健康教育和患者自我管理

1.糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能；

2.增加患者隨訪管理的依從性;

3.增加患者自我管理知識和技能。

E、臨床檢測指標(biāo)社區(qū)不能檢測的項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)督

促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，并主動將結(jié)果反饋到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

做好記錄。

1.血糖檢測（包括患者自檢）：要求患者至少每2周檢測1次空腹血

糖和（或）1次餐后2小時(shí)血糖；

2、糖化血紅蛋白檢測：最好3個(gè)月1次，至少1年1次，讓患者了

解監(jiān)測糖化血紅蛋白的意義；

3.血壓測量：伴有高血壓的患者至少每周測量1次；不伴有高血壓的

患者，3個(gè)月至少測量1次血壓；

4.血脂的檢測：血脂正常者每年至少測量1次；

5、視網(wǎng)膜檢查：每年檢測1次，增殖期視網(wǎng)膜病變患者，隨時(shí)眼科

就診；

6.尿微量蛋白檢測：每年至少檢測1次，有條件者每半檢測1次；首

次發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常者，應(yīng)該在半年以內(nèi)再次復(fù)查，以確診或排除腎

病；

7、心電圖（ECG）檢查：每年至少1次；

8、神經(jīng)病變檢查：每年至少1次，有病變的及時(shí)就診;

9、足部檢查：每年至少1次，有病變的視病情嚴(yán)重程度加強(qiáng)隨訪。

(3)患者健康檢查

糖尿病患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)

容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能

力、足背動脈搏動檢查，有條件的建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)(或

尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老

年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩險(xiǎn)查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

五、患者轉(zhuǎn)診

(一)轉(zhuǎn)診的原則

1.確?；颊甙踩陀行е委煛?/p>

2.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及兩者之間的協(xié)

同作用。

4.鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全程進(jìn)行患者的隨訪管理,包括患者在綜合醫(yī)院的

治療情況,應(yīng)了解其病情變化,掌握治療基本信息。

(-)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者到綜合醫(yī)院治療的情況

1.病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、

肢體無力或癱瘓等癥狀，可能是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮

癥高滲綜合癥、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥的，應(yīng)

做緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。

2.在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如：

（1）冠心病、缺血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性

跛行、肢端壞疽。

（2）腎損害引起的微量白蛋白尿，水腫，高血壓。

（3）視力模糊。

3.下肢感覺異?；蛱弁?，如襪子、手套狀分布的感覺異常，以及麻

木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛，或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加

重。

4.患者服用降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。

5.糖尿病