第1篇第一章總則第一條為加強醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)療保險工作實際，制定本制度。第二條本制度適用于全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)、參保人員等相關(guān)主體。第三條醫(yī)療保險戰(zhàn)略管理制度應(yīng)當遵循以下原則：（一）公平原則：保障所有參保人員的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性。（二）效率原則：提高醫(yī)療保險基金使用效率，降低醫(yī)療費用，減輕參保人員負擔。（三）可持續(xù)原則：確保醫(yī)療保險基金長期穩(wěn)定運行，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。（四）法治原則：依法行政，依法管理，保障各方合法權(quán)益。第二章組織機構(gòu)與職責第四條國家醫(yī)療保障局負責全國醫(yī)療保險工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第五條省級醫(yī)療保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的組織實施、監(jiān)督管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第六條市級醫(yī)療保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的具體實施、監(jiān)督管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第七條縣級醫(yī)療保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的具體實施、監(jiān)督管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督。第九條醫(yī)療機構(gòu)負責為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用。第十條藥品經(jīng)營企業(yè)負責提供合格的藥品，并按照規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報藥品費用。第十一條參保人員享有醫(yī)療保險待遇，并按照規(guī)定履行繳費義務(wù)。第三章醫(yī)療保險基金管理第十二條醫(yī)療保險基金實行專戶管理，確?；鸢踩?、合規(guī)、高效使用。第十三條醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分。第十四條統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院、門診、特殊病種等醫(yī)療費用。第十五條個人賬戶用于支付參保人員的門診、藥店購藥等醫(yī)療費用。第十六條醫(yī)療保險基金籌集渠道包括：（一）參保人員繳費：按照國家規(guī)定，參保人員按月繳納醫(yī)療保險費。（二）單位繳費：用人單位按照國家規(guī)定，按月繳納醫(yī)療保險費。（三）政府補貼：各級政府根據(jù)實際情況，對醫(yī)療保險基金給予補貼。第十七條醫(yī)療保險基金支付范圍包括：（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費用。（二）基本醫(yī)療保險診療項目目錄內(nèi)的診療費用。（三）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。（四）住院、門診、特殊病種等醫(yī)療費用。第四章醫(yī)療保險待遇管理第十八條參保人員按照規(guī)定享受以下醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療保險待遇：包括住院、門診、特殊病種等醫(yī)療費用。（二）補充醫(yī)療保險待遇：根據(jù)國家規(guī)定，參保人員可享受補充醫(yī)療保險待遇。（三）醫(yī)療救助待遇：對符合條件的參保人員，按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。第十九條醫(yī)療保險待遇支付標準按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）基本醫(yī)療保險待遇支付標準：按照國家規(guī)定，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況確定。（二）補充醫(yī)療保險待遇支付標準：按照國家規(guī)定，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況確定。（三）醫(yī)療救助待遇支付標準：按照國家規(guī)定，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況確定。第五章醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第二十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦管理制度，確保醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的規(guī)范、高效。第二十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行以下制度：（一）醫(yī)療保險基金管理制度：確?；鸢踩?、合規(guī)、高效使用。（二）醫(yī)療保險待遇支付制度：確保參保人員享受應(yīng)得的醫(yī)療保險待遇。（三）醫(yī)療保險信息管理制度：確保醫(yī)療保險信息的準確、完整、及時。（四）醫(yī)療保險監(jiān)督制度：確保醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的公正、透明。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督與管理第二十二條國家醫(yī)療保障局負責全國醫(yī)療保險工作的監(jiān)督與管理。第二十三條省級醫(yī)療保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的監(jiān)督與管理。第二十四條市級醫(yī)療保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的監(jiān)督與管理。第二十五條縣級醫(yī)療保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的監(jiān)督與管理。第二十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督制度，確保醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的規(guī)范、高效。第二十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期對醫(yī)療保險基金、醫(yī)療保險待遇支付、醫(yī)療保險信息等進行監(jiān)督檢查。第二十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時處理參保人員投訴，維護參保人員合法權(quán)益。第七章法律責任第二十九條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門依法予以處罰：（一）醫(yī)療保險基金管理不善，造成基金損失的。（二）醫(yī)療保險待遇支付不符合規(guī)定的。（三）醫(yī)療保險信息管理不善，造成信息泄露的。（四）其他違反本制度規(guī)定的行為。第三十條參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門依法予以處罰：（一）冒用他人醫(yī)療保險憑證的。（二）偽造、變造醫(yī)療保險憑證的。（三）其他違反醫(yī)療保險待遇規(guī)定的行為。第八章附則第三十一條本制度自發(fā)布之日起施行。第三十二條本制度由國家醫(yī)療保障局負責解釋。第三十三條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第三十四條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當根據(jù)本制度，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定具體實施辦法。第三十五條本制度如有修改，以最新修訂為準。第2篇一、總則第一條為加強醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)療保險工作實際，制定本制度。第二條本制度適用于我國境內(nèi)的醫(yī)療保險基金管理、使用和監(jiān)督。第三條醫(yī)療保險戰(zhàn)略管理制度應(yīng)遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）風(fēng)險可控、收支平衡原則；（三）科學(xué)管理、持續(xù)改進原則；（四）依法依規(guī)、規(guī)范運作原則。二、醫(yī)療保險基金管理第四條醫(yī)療保險基金是指由政府、用人單位和參保人員共同籌集，用于支付參保人員醫(yī)療費用的專項資金。第五條醫(yī)療保險基金的管理機構(gòu)應(yīng)當建立健全基金管理制度，確?；鸬陌踩⒑弦?guī)、高效運行。第六條醫(yī)療保險基金管理的主要內(nèi)容：（一）基金的籌集、支付和結(jié)算；（二）基金的保值增值；（三）基金的審計和監(jiān)督；（四）基金的統(tǒng)計和分析。第七條醫(yī)療保險基金的籌集：（一）政府財政補貼；（二）用人單位按職工工資總額的一定比例繳納；（三）參保人員按個人工資收入的一定比例繳納。第八條醫(yī)療保險基金的支付：（一）住院醫(yī)療費用；（二）門診醫(yī)療費用；（三）特殊病種門診醫(yī)療費用；（四）其他符合規(guī)定的醫(yī)療費用。第九條醫(yī)療保險基金的結(jié)算：（一）醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)直接結(jié)算；（二）參保人員與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)直接結(jié)算。第十條醫(yī)療保險基金的保值增值：（一）合理配置投資資產(chǎn)，降低風(fēng)險；（二）積極拓展投資渠道，提高收益；（三）建立健全投資管理制度，確保投資安全。三、醫(yī)療保險待遇管理第十一條醫(yī)療保險待遇管理是指對參保人員享受醫(yī)療保險待遇的范圍、標準、流程等進行規(guī)范和管理。第十二條醫(yī)療保險待遇主要包括：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）補充醫(yī)療保險待遇；（三）其他符合規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。第十三條醫(yī)療保險待遇標準：（一）基本醫(yī)療保險待遇標準根據(jù)國家和地方規(guī)定執(zhí)行；（二）補充醫(yī)療保險待遇標準由用人單位和參保人員協(xié)商確定。第十四條醫(yī)療保險待遇申請流程：（一）參保人員提出申請；（二）醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)審核；（三）醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)支付。四、醫(yī)療保險服務(wù)管理第十五條醫(yī)療保險服務(wù)管理是指對醫(yī)療保險服務(wù)的提供、監(jiān)督和評價等進行規(guī)范和管理。第十六條醫(yī)療保險服務(wù)主要包括：（一）醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；（二）藥品零售企業(yè)提供藥品服務(wù)；（三）其他符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。第十七條醫(yī)療保險服務(wù)提供：（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家和地方規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)；（二）藥品零售企業(yè)應(yīng)按照國家和地方規(guī)定，為參保人員提供合法、合規(guī)的藥品服務(wù)。第十八條醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督：（一）醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售企業(yè)的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督；（二）參保人員對醫(yī)療保險服務(wù)進行監(jiān)督。第十九條醫(yī)療保險服務(wù)評價：（一）醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)對醫(yī)療保險服務(wù)進行定期評價；（二）參保人員對醫(yī)療保險服務(wù)進行評價。五、醫(yī)療保險監(jiān)督管理第二十條醫(yī)療保險監(jiān)督管理是指對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用、監(jiān)督等方面進行管理和監(jiān)督。第二十一條醫(yī)療保險監(jiān)督管理的主要內(nèi)容：（一）醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用是否符合法律法規(guī)和政策規(guī)定；（二）醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的職責履行情況；（三）醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量和效果；（四）醫(yī)療保險基金的安全性和合規(guī)性。第二十二條醫(yī)療保險監(jiān)督管理的職責：（一）政府相關(guān)部門負責制定醫(yī)療保險監(jiān)督管理政策、制度和規(guī)范；（二）醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)負責組織實施醫(yī)療保險監(jiān)督管理；（三）審計機關(guān)負責對醫(yī)療保險基金進行審計；（四）監(jiān)察機關(guān)負責對醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)和相關(guān)人員的行為進行監(jiān)督。六、法律責任第二十三條違反本制度，有下列行為之一的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的；（二）侵占、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）違反醫(yī)療保險待遇規(guī)定的；（四）未按規(guī)定提供醫(yī)療保險服務(wù)的；（五）其他違反本制度的行為。七、附則第二十四條本制度由國務(wù)院醫(yī)療保險行政部門負責解釋。第二十五條本制度自發(fā)布之日起施行。本制度施行前，已出臺的相關(guān)政策與本制度不一致的，以本制度為準。第二十六條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第3篇一、前言醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分，對于維護人民群眾健康權(quán)益、促進社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。為加強醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險基金使用效益，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合我國醫(yī)療保險工作實際，特制定本醫(yī)保戰(zhàn)略管理制度。二、指導(dǎo)思想以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持新發(fā)展理念，緊緊圍繞全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家戰(zhàn)略布局，以人民健康為中心，以深化改革為動力，以創(chuàng)新驅(qū)動為引領(lǐng)，以依法治保為基礎(chǔ)，全面推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，努力實現(xiàn)醫(yī)療保障體系更加公平、更可持續(xù)、更高質(zhì)量。三、管理原則1.公平原則：醫(yī)?；鹗褂靡胶侠恚_保參保人員享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。2.效率原則：提高醫(yī)療保險管理效率，降低管理成本，確保醫(yī)療保險基金安全。3.安全原則：確保醫(yī)療保險基金安全運行，防范和化解風(fēng)險。4.科學(xué)原則：運用現(xiàn)代科技手段，提高醫(yī)療保險管理水平和決策科學(xué)性。5.法制原則：依法行政，嚴格規(guī)范醫(yī)療保險管理行為。四、管理體制1.領(lǐng)導(dǎo)體制：醫(yī)保戰(zhàn)略管理實行分級管理，各級醫(yī)保行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險管理工作。2.組織機構(gòu)：各級醫(yī)保行政部門設(shè)立醫(yī)療保險管理機構(gòu)，負責具體實施醫(yī)保戰(zhàn)略管理工作。3.人員配備：各級醫(yī)保行政部門要配備充足、專業(yè)的醫(yī)療保險管理人員，提高管理能力。4.職責分工：各級醫(yī)保行政部門要明確職責分工，確保醫(yī)保戰(zhàn)略管理工作有序開展。五、醫(yī)保戰(zhàn)略管理內(nèi)容1.醫(yī)保政策制定與調(diào)整：根據(jù)國家法律法規(guī)和政策，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定和調(diào)整醫(yī)保政策，確保醫(yī)保政策與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)。2.醫(yī)?；鸸芾恚航⒔∪t(yī)保基金管理制度，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、規(guī)范運行。3.醫(yī)療保險待遇管理：規(guī)范醫(yī)療保險待遇支付標準，確保參保人員享有公平合理的醫(yī)療保障。4.醫(yī)療機構(gòu)管理：加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.藥品管理：加強藥品管理，規(guī)范藥品使用，保障藥品質(zhì)量和安全。6.醫(yī)療保險信息化建設(shè)：推進醫(yī)療保險信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險管理水平和效率。7.醫(yī)療保險宣傳與培訓(xùn)：加強醫(yī)療保險政策宣傳和培訓(xùn)，提高參保人員對醫(yī)療保險政策的知曉率和滿意度。六、醫(yī)保戰(zhàn)略管理措施1.完善醫(yī)保政策體系：根據(jù)國家法律法規(guī)和政策，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定和調(diào)整醫(yī)保政策，確保醫(yī)保政策與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)。2.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管：建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加大對違規(guī)行為的查處力度，確保醫(yī)?；鸢踩?。3.優(yōu)化醫(yī)保待遇支付：規(guī)范醫(yī)療保險待遇支付標準，提高醫(yī)保待遇水平，確保參保人員享有公平合理的醫(yī)療保障。4.強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管：加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.加強藥品管理：加強藥品管理，規(guī)范藥品使用，保障藥品質(zhì)量和安全。6.推進醫(yī)療保險信息化建設(shè)：加大醫(yī)療保險信息化建設(shè)投入，提高醫(yī)療保險管理水平和效率。7.加強醫(yī)保宣傳與培訓(xùn)：加強醫(yī)療保險政策宣傳和培訓(xùn)，提高參保人員對醫(yī)療保險政策的知曉率和滿意度