2025年醫(yī)保信息化平臺操作考試題庫及答案要點考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪個選項不屬于醫(yī)保信息化平臺通常需要管理的核心參保人員信息？（）A.參保人姓名、身份證號碼B.參保類型、參保狀態(tài)C.就業(yè)單位信息、聯(lián)系方式D.參保人的銀行賬戶信息（用于直接支付）2.在醫(yī)保費用結(jié)算流程中，系統(tǒng)自動核對參保人員身份、參保資格和費用標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)節(jié)通常稱為？（）A.預(yù)審B.審核C.結(jié)算D.清算3.當(dāng)定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的處方或發(fā)票信息與系統(tǒng)內(nèi)存儲的參保人員信息不符時，系統(tǒng)通常會觸發(fā)什么操作流程？（）A.自動結(jié)算B.手動干預(yù)C.直接拒絕D.自動豁免4.以下哪項操作通常由醫(yī)保系統(tǒng)管理員執(zhí)行，而非定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員？（）A.錄入定點醫(yī)藥機構(gòu)基本信息B.為參保人員辦理參保登記C.開具電子發(fā)票D.查詢個人醫(yī)保賬戶余額5.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄和分析醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，支持管理和決策的功能模塊是？（）A.參保管理模塊B.醫(yī)療費用結(jié)算模塊C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊D.定點醫(yī)藥機構(gòu)管理模塊6.在處理醫(yī)保支付中的系統(tǒng)扣款失敗情況時，操作人員首先應(yīng)核查什么信息？（）A.參保人員的賬戶余額是否充足B.定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)價格是否合規(guī)C.系統(tǒng)扣款日志中的錯誤代碼和提示信息D.參保人員的就醫(yī)記錄7.根據(jù)我國醫(yī)保政策，以下哪種情況通常會導(dǎo)致參保人員無法享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇？（）A.參保人員忘記帶醫(yī)?？˙.參保人員異地就醫(yī)未按規(guī)定備案C.參保人員選擇的醫(yī)院不屬于定點范圍D.參保人員的醫(yī)保賬戶有少量欠費8.醫(yī)保信息化平臺在進行數(shù)據(jù)稽核時，主要關(guān)注以下哪個方面的數(shù)據(jù)一致性？（）A.參保人員姓名與定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱B.定點醫(yī)藥機構(gòu)收費項目編碼與實際服務(wù)項目C.系統(tǒng)生成的結(jié)算數(shù)據(jù)與定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的數(shù)據(jù)D.參保人員身份證號碼與醫(yī)院掛號系統(tǒng)記錄9.對于需要跨區(qū)域就醫(yī)的參保人員，醫(yī)保信息化平臺應(yīng)支持哪種操作功能？（）A.本地就醫(yī)即時結(jié)算B.異地就醫(yī)備案管理C.跨區(qū)域費用手工報銷D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入10.在醫(yī)保信息化平臺操作中，保障數(shù)據(jù)安全和防止未授權(quán)訪問的主要措施是？（）A.定期備份數(shù)據(jù)B.設(shè)置用戶角色和權(quán)限C.優(yōu)化系統(tǒng)運行速度D.提供便捷的操作界面二、判斷題1.定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后，必須等待醫(yī)保部門人工審核才能進行費用結(jié)算。（）2.醫(yī)保信息化平臺通常能夠自動生成各類醫(yī)保結(jié)算報表，如參保人員費用明細表、定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算清單等。（）3.參保人員在同一自然年內(nèi)，發(fā)生的超過其個人賬戶累計金額的醫(yī)療費用，將全部由統(tǒng)籌基金按比例支付。（）4.系統(tǒng)管理員在醫(yī)保信息化平臺中添加或修改定點醫(yī)藥機構(gòu)信息時，無需核實其資質(zhì)的真實性。（）5.醫(yī)保信息化平臺操作流程的設(shè)計，首要目標(biāo)是提高系統(tǒng)運行的處理速度。（）6.當(dāng)參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算錯誤時，可以通過平臺在線提交申訴或更正申請。（）7.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能，只能生成預(yù)設(shè)好的統(tǒng)計報表，無法進行自定義查詢。（）8.對于系統(tǒng)生成的操作日志，操作人員可以自行刪除，以節(jié)省存儲空間。（）9.異常情況的處理是醫(yī)保信息化平臺操作中不可或缺的一部分，需要操作人員具備較強的分析和解決能力。（）10.醫(yī)保信息化平臺實現(xiàn)了醫(yī)保政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等信息的動態(tài)調(diào)整功能。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中為參保人員辦理登記注冊（或新增）通常需要哪些關(guān)鍵信息。2.描述醫(yī)保費用結(jié)算流程中，系統(tǒng)自動校驗的主要內(nèi)容和目的。3.解釋什么是“異地就醫(yī)備案”，并簡述在醫(yī)保信息化平臺中處理異地就醫(yī)費用結(jié)算的基本步驟。4.列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中需要遵守的基本安全規(guī)范。5.說明當(dāng)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算爭議時，操作人員應(yīng)如何初步處理。四、操作題（模擬）1.模擬以下場景：某定點醫(yī)院醫(yī)生為患者開具了一份門診處方，包含3種藥品和1項檢查?；颊邽楸镜貐⒈Ｈ藛T，醫(yī)?？ㄌ栆阎?。請簡述在該醫(yī)院使用醫(yī)保信息化系統(tǒng)進行處方結(jié)算時，操作員在系統(tǒng)中的主要操作步驟（至少包括查詢患者信息、選擇結(jié)算方式、確認費用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)）。2.模擬以下場景：系統(tǒng)管理員接到反饋，某定點醫(yī)藥機構(gòu)近期提交的結(jié)算數(shù)據(jù)異常，費用偏高等。請簡述管理員在醫(yī)保信息化平臺中初步核查該定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)的方法和步驟（至少包括查詢該機構(gòu)近期的結(jié)算匯總信息、對比分析異常數(shù)據(jù)、檢查收費項目編碼和價格等）。試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保信息化平臺管理的是參保人的身份、資格、待遇等基礎(chǔ)信息，銀行賬戶信息通常由銀行系統(tǒng)管理或在支付環(huán)節(jié)由醫(yī)保部門提供給銀行。2.A解析：預(yù)審是結(jié)算流程中先于正式結(jié)算進行的自動校驗環(huán)節(jié)，主要核對身份、資格、目錄、價格等基礎(chǔ)信息是否符合支付規(guī)則。3.B解析：系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)信息不符時，通常會暫停自動結(jié)算，提示或要求人工審核干預(yù)，以核實情況并確認是否繼續(xù)結(jié)算。4.A解析：添加和修改定點醫(yī)藥機構(gòu)信息涉及資質(zhì)審核、地址變更、服務(wù)范圍確認等，屬于系統(tǒng)管理權(quán)限，通常由醫(yī)保部門管理員執(zhí)行。其他選項均為定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員的操作范疇。5.C解析：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊專門用于收集、處理、分析各類醫(yī)保運行數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理、政策制定提供數(shù)據(jù)支持。6.C解析：系統(tǒng)扣款失敗有特定原因，查看系統(tǒng)日志中的錯誤代碼和提示信息是定位問題、采取針對性解決措施的首要步驟。7.B解析：未按規(guī)定備案異地就醫(yī)，該次就醫(yī)費用原則上無法按規(guī)定由醫(yī)保基金支付。8.C解析：數(shù)據(jù)稽核的核心是確保結(jié)算數(shù)據(jù)在各方（醫(yī)保、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員）之間的一致性，防止數(shù)據(jù)造假或錯誤。9.B解析：異地就醫(yī)備案管理功能允許參保人員提前告知醫(yī)保部門其跨區(qū)域就醫(yī)的計劃，從而在就醫(yī)地享受醫(yī)保待遇。10.B解析：設(shè)置用戶角色和權(quán)限是訪問控制的基本方法，通過限定不同用戶的操作權(quán)限，可以有效防止數(shù)據(jù)泄露和未授權(quán)訪問。二、判斷題1.×解析：現(xiàn)代化的醫(yī)保信息化平臺多采用實時或準(zhǔn)實時結(jié)算，定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)完成后，系統(tǒng)可自動進行費用結(jié)算，無需等待人工審核。2.√解析：平臺通常內(nèi)置報表生成功能，可根據(jù)需要自動生成各類統(tǒng)計報表，滿足管理查詢需求。3.×解析：超過個人賬戶金額的醫(yī)療費用，在達到統(tǒng)籌基金起付線后，由統(tǒng)籌基金按比例支付，個人仍需承擔(dān)部分費用（如共付段費用）。4.×解析：管理員添加或修改定點醫(yī)藥機構(gòu)信息時，必須嚴(yán)格核實其提供的資質(zhì)證明文件（如執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等）的真實性。5.×解析：醫(yī)保信息化平臺操作流程的設(shè)計，首要目標(biāo)是確保操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，保障基金安全，提高服務(wù)效率是重要目標(biāo)之一，但不是首要目標(biāo)。6.√解析：多數(shù)平臺提供在線申訴或數(shù)據(jù)更正申請入口，方便參保人員就結(jié)算錯誤等問題與醫(yī)保部門溝通。7.×解析：平臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能通常支持一定程度的自定義查詢，允許用戶根據(jù)管理需求靈活設(shè)置查詢條件。8.×解析：系統(tǒng)操作日志是重要的審計追蹤依據(jù)，記錄了所有關(guān)鍵操作和系統(tǒng)事件，必須按規(guī)定保存，不得擅自刪除。9.√解析：異常情況（如系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)錯誤、業(yè)務(wù)糾紛等）的處理是平臺操作的重要組成部分，要求操作人員具備分析問題、聯(lián)系相關(guān)人員、執(zhí)行解決方案的能力。10.√解析：隨著醫(yī)保政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，平臺需要具備動態(tài)更新這些參數(shù)的功能，以適應(yīng)政策變化。三、簡答題1.在醫(yī)保信息化平臺中為參保人員辦理登記注冊（或新增）通常需要以下關(guān)鍵信息：*參保人員姓名、性別、身份證號碼（或其他有效身份證件號碼）。*參保人員出生日期、民族。*參保人員戶籍地或常住地。*參保類型（職工、居民等）。*就業(yè)單位信息（對于職工醫(yī)保）或所屬社區(qū)信息（對于居民醫(yī)保）。*聯(lián)系方式（電話號碼）。*設(shè)置初始醫(yī)保賬戶信息（如個人賬戶初始金額等）。*（根據(jù)特定地區(qū)和政策）可能還需要照片、銀行卡號等信息。2.醫(yī)保費用結(jié)算流程中，系統(tǒng)自動校驗的主要內(nèi)容和目的：*參保資格校驗：核對參保人員是否在有效參保期內(nèi)、是否具有本次就醫(yī)/購藥的資格。目的：確保只有符合條件的參保人員才能享受醫(yī)保待遇。*身份校驗：核對就診人員身份信息（如身份證號）與醫(yī)?？ㄐ畔⑹欠褚恢?。目的：防止冒用、盜用醫(yī)?？?。*目錄校驗：核對收費項目（藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）是否屬于醫(yī)保支付范圍目錄。目的：確保只結(jié)算合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)和藥品費用。*價格校驗：核對收費項目價格是否在醫(yī)保部門規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。目的：防止超標(biāo)準(zhǔn)收費。*起付線、封頂線校驗：根據(jù)參保人員類別和就醫(yī)類型，計算應(yīng)付費用，判斷是否超過起付線、封頂線。目的：確定統(tǒng)籌基金支付范圍。*個人賬戶校驗：判斷費用金額是否在個人賬戶余額范圍內(nèi)，并自動扣除。目的：實現(xiàn)個人賬戶先行支付。*共付段校驗：計算應(yīng)由個人承擔(dān)的費用比例或金額。目的：明確個人責(zé)任。*目的總結(jié)：自動校驗旨在提高結(jié)算效率，減少人工錯誤，保障基金安全，確保結(jié)算結(jié)果的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。3.解釋什么是“異地就醫(yī)備案”，并簡述在醫(yī)保信息化平臺中處理異地就醫(yī)費用結(jié)算的基本步驟。*異地就醫(yī)備案：是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、旅游、居住等原因需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，按照規(guī)定提前向戶籍地或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒傅男袨?。這是享受異地醫(yī)保待遇的前提條件。*醫(yī)保信息化平臺中處理異地就醫(yī)費用結(jié)算的基本步驟：1.系統(tǒng)記錄備案信息：操作員在平臺上錄入或核對參保人員的異地就醫(yī)備案信息（備案地、備案原因、有效期限等）。2.就醫(yī)地信息核對：結(jié)算時，系統(tǒng)首先判斷參保人員是否已完成備案，并核對備案地是否與就診的定點醫(yī)藥機構(gòu)所在地一致。3.適用政策確認：系統(tǒng)根據(jù)備案地所屬的醫(yī)保政策和參保人員身份，確定其應(yīng)享受的報銷比例、起付線、封頂線等待遇標(biāo)準(zhǔn)。4.執(zhí)行結(jié)算計算：按照就醫(yī)地的政策和確定的待遇標(biāo)準(zhǔn)，計算應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用和參保人員個人需要承擔(dān)的費用。5.費用結(jié)算與支付：完成計算后，系統(tǒng)執(zhí)行結(jié)算操作，并將應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分劃轉(zhuǎn)到指定賬戶或直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。4.列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中需要遵守的基本安全規(guī)范：*訪問控制：嚴(yán)格遵守用戶權(quán)限管理制度，不同角色用戶只能訪問和操作其職責(zé)范圍內(nèi)的功能和數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁越權(quán)操作。*密碼管理：設(shè)置復(fù)雜度要求高的操作員密碼，并定期更換，不使用默認密碼，不隨意泄露密碼。*操作記錄與審計：嚴(yán)格執(zhí)行操作日志記錄制度，所有關(guān)鍵操作均需記錄用戶信息、操作時間、操作內(nèi)容，并定期進行安全審計。*數(shù)據(jù)保密：不泄露系統(tǒng)中涉及的參保人員個人隱私信息、定點醫(yī)藥機構(gòu)商業(yè)秘密等敏感數(shù)據(jù)。*系統(tǒng)安全：不安裝未經(jīng)許可的軟件，不進行與工作無關(guān)的操作，及時報告系統(tǒng)異?；蚩梢砂踩录?。5.說明當(dāng)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算爭議時，操作人員應(yīng)如何初步處理。*接收與登記：認真接收定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的爭議材料，登記爭議事由、涉及機構(gòu)、相關(guān)單據(jù)編號等關(guān)鍵信息。*信息核對：首先在系統(tǒng)中查詢并核對爭議涉及的單據(jù)信息，包括處方、發(fā)票、結(jié)算清單、系統(tǒng)原始結(jié)算記錄等，確認費用發(fā)生事實及系統(tǒng)處理結(jié)果。*政策查閱：仔細查閱與爭議事項相關(guān)的醫(yī)保政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議條款、系統(tǒng)操作規(guī)范等，判斷爭議點是否涉及政策理解、規(guī)則執(zhí)行或數(shù)據(jù)錯誤。*初步溝通：與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行溝通，了解其爭議的具體理由和依據(jù)，同時向其解釋相關(guān)的政策規(guī)定或系統(tǒng)處理邏輯。*判斷處理方向：根據(jù)核對結(jié)果，判斷爭議是屬于信息錄入錯誤、政策理解偏差、系統(tǒng)問題還是確實存在違規(guī)行為，確定下一步處理方向（如要求補充材料、協(xié)調(diào)解釋、啟動正式稽核流程等）。四、操作題（模擬）1.模擬場景：某定點醫(yī)院醫(yī)生為本地參保人員開具門診處方，包含3種藥品和1項檢查?；颊哚t(yī)保卡號已知。請簡述在該醫(yī)院使用醫(yī)保信息化系統(tǒng)進行處方結(jié)算時，操作員在系統(tǒng)中的主要操作步驟。主要操作步驟：*打開醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，進入門診結(jié)算模塊。*輸入或掃描患者醫(yī)保卡號，系統(tǒng)自動調(diào)取患者參保信息和個人賬戶余額。*檢查患者參保狀態(tài)是否正常，個人賬戶是否有足夠余額支付自付部分費用。*調(diào)入或確認醫(yī)生開具的門診處方信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價，檢查項目名稱、費用等。*系統(tǒng)根據(jù)處方內(nèi)容和患者信息，自動匹配醫(yī)保目錄，計算醫(yī)保應(yīng)支付金額、個人自付金額、個人賬戶可支付金額。*操作員核對系統(tǒng)生成的費用明細和金額計算是否準(zhǔn)確無誤。