一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科狼瘡性腎炎腎功能監(jiān)測(cè)護(hù)理課件01前言前言站在腎內(nèi)科的護(hù)士站，望著走廊盡頭23床的門簾被風(fēng)掀起一角，李女士又在低頭看手腕上的電子表——那是她用來記錄尿量的“寶貝”。這已是她第三次住院了，診斷書上“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、狼瘡性腎炎（LN）Ⅳ型”的字樣依然刺眼。作為從業(yè)8年的腎內(nèi)科護(hù)士，我太清楚狼瘡性腎炎對(duì)患者意味著什么：它是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約50%-70%的SLE患者會(huì)繼發(fā)LN，而其中10%-30%最終進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被疾病反復(fù)“拉扯”的家庭。李女士第一次入院時(shí)，才32歲，孕期發(fā)現(xiàn)蛋白尿，產(chǎn)后確診SLE；第二次因感染誘發(fā)狼瘡活動(dòng)，血肌酐從89μmol/L飆升至210μmol/L；這次入院前，她自行減了激素劑量，晨起發(fā)現(xiàn)雙眼腫得睜不開，尿泡沫多到?jīng)_不下去。前言“護(hù)士，我是不是快腎衰了？”她第一次問我時(shí)，眼底泛著水光。那一刻我意識(shí)到，腎功能監(jiān)測(cè)不僅是看幾個(gè)指標(biāo)，更是一場(chǎng)與疾病的“拉鋸戰(zhàn)”——我們要在每一次尿量波動(dòng)、每一張化驗(yàn)單的變化中，抓住病情轉(zhuǎn)折的蛛絲馬跡，用護(hù)理的“精準(zhǔn)”對(duì)抗疾病的“狡猾”。02病例介紹病例介紹就以李女士為例，她是我們科LN患者的典型縮影?；拘畔ⅲ号?，35歲，已婚，教師（因反復(fù)水腫、蛋白尿3年，加重伴乏力1周入院）?，F(xiàn)病史：3年前孕期28周產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+++），產(chǎn)后完善抗核抗體（ANA）1:1000（顆粒型），抗ds-DNA抗體68IU/ml（正常＜20），補(bǔ)體C30.45g/L（正常0.79-1.52），腎活檢提示LNⅣ-G（A/C）型（國際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)分型），予潑尼松60mgqd+嗎替麥考酚酯（MMF）1.5gbid治療，病情穩(wěn)定后激素漸減至5mgqd維持。1周前因受涼后自行停用激素（自覺“感冒吃藥就夠了”），出現(xiàn)顏面部及雙下肢凹陷性水腫，尿量由1500ml/日減至800ml/日，伴乏力、納差，遂急診入院。病例介紹入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；顏面部水腫（++），雙下肢水腫（+++），按壓后凹陷5秒平復(fù)；心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞25/HP，24小時(shí)尿蛋白定量4.2g（正常＜0.15g）；腎功能：血肌酐（Scr）189μmol/L（基線85μmol/L），尿素氮（BUN）10.2mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）48ml/min/1.73m2（CKD3期）；免疫學(xué)：抗ds-DNA抗體120IU/ml（活動(dòng)期），C30.32g/L；病例介紹血常規(guī)：Hb98g/L（輕度貧血），WBC3.2×10?/L（激素減量后骨髓抑制？）；泌尿系B超：雙腎大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。治療方案：甲潑尼龍40mgqd靜滴（過渡至口服激素）；嗎替麥考酚酯加量至2.0g/日；纈沙坦80mgqd（降尿蛋白、控制血壓）；呋塞米20mgbid（利尿消腫）；補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）糾正貧血；監(jiān)測(cè)出入量、體重、血壓及腎功能變化。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是把患者的‘現(xiàn)在’和‘過去’串起來，預(yù)判‘未來’。”健康史評(píng)估01從李女士的主訴、現(xiàn)病史及既往史中，我們提取到關(guān)鍵信息：02狼瘡活動(dòng)誘因：自行減停激素、上呼吸道感染（受涼后咽痛3天未處理）；03治療依從性：既往激素減量過程順利，但本次因“怕激素發(fā)胖”擅自停藥；04家族史：母親有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史（自身免疫病家族傾向）；05生活習(xí)慣：教師職業(yè)，長(zhǎng)期站立，工作壓力大，睡眠不足（常備課時(shí)至凌晨）。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)圍繞“腎功能損傷”相關(guān)體征：水腫程度：顏面部（++）提示晨起加重，雙下肢（+++）伴脛前可凹性水腫，需與心源性、肝源性水腫鑒別（無頸靜脈怒張、肝脾腫大）；尿量變化：入院前3日尿量800ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黃、泡沫多（提示蛋白尿）；血壓：155/95mmHg（LN患者常伴腎性高血壓，需警惕高血壓腎損害）；其他系統(tǒng)受累：無脫發(fā)、口腔潰瘍（本次無皮膚黏膜活動(dòng)），無胸悶胸痛（排除狼瘡性心肌炎），無頭痛抽搐（排除神經(jīng)精神狼瘡）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這是腎功能評(píng)估的“核心數(shù)據(jù)鏈”：尿常規(guī)與24小時(shí)尿蛋白：尿蛋白（+++）、24小時(shí)定量4.2g（大量蛋白尿是LN活動(dòng)的標(biāo)志，也是腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）；腎功能指標(biāo)：Scr較基線升高116%（提示急性腎損傷？需結(jié)合尿量、eGFR判斷），eGFR48ml/min（CKD3期，需警惕進(jìn)展至4期）；免疫學(xué)指標(biāo)：抗ds-DNA抗體升高、C3降低（提示狼瘡活動(dòng)，與腎損傷程度正相關(guān)）；貧血與感染風(fēng)險(xiǎn)：Hb98g/L（慢性病性貧血），WBC3.2×10?/L（可能與免疫抑制劑相關(guān)，需警惕感染）。心理社會(huì)評(píng)估李女士入院時(shí)反復(fù)說：“我以為只是感冒，沒想到腎又壞了?！彼慕箲]主要源于兩點(diǎn)：一是擔(dān)心腎功能無法恢復(fù)（“會(huì)不會(huì)要透析？”），二是對(duì)激素副作用的恐懼（“上次吃激素胖了20斤，同事都認(rèn)不出我”）。其丈夫陪同入院，但因工作需頻繁出差，家庭支持稍顯薄弱；女兒5歲，她最擔(dān)心“自己生病影響孩子成長(zhǎng)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1依據(jù)：Scr較基線升高＞50%（85→189μmol/L），eGFR下降至48ml/min，大量蛋白尿（＞3.5g/日）。2.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）/慢性腎功能不全進(jìn)展與狼瘡活動(dòng)導(dǎo)致腎小球損傷有關(guān)31.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、大量蛋白尿致低蛋白血癥有關(guān)（首要問題）依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+++），24小時(shí)尿量800ml，24小時(shí)尿蛋白4.2g，血漿白蛋白28g/L（正常35-50g/L）。2焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及激素副作用有關(guān)024.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏狼瘡性腎炎活動(dòng)誘因識(shí)別及用藥依從性知識(shí)依據(jù)：自行減停激素（因“怕發(fā)胖”），未及時(shí)處理上呼吸道感染（認(rèn)為“感冒不用吃藥”）。035.有感染的危險(xiǎn)與免疫抑制劑使用、白細(xì)胞減少（3.2×10?/L）有關(guān)依據(jù)：激素（甲潑尼龍40mg/日）+MMF（2.0g/日）抑制免疫，WBC低于正常（正常4-10×10?/L），上呼吸道感染史。依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)腎衰”“激素要吃多久”，睡眠差（夜間覺醒3次/日），家屬反映其“最近總偷偷哭”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容0105護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“具體、可操作”。我們?yōu)槔钆恐贫艘韵掠?jì)劃：（一）體液過多——目標(biāo)：3日內(nèi)水腫減輕（下肢凹陷性水腫≤+），尿量恢復(fù)至1500ml/日以上措施：精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹測(cè)體重（固定時(shí)間、同一秤、相同衣物），記錄24小時(shí)出入量（入量=飲水量+輸液量+食物含水量，出量=尿量+大便量+嘔吐量+出汗量），要求尿量＞入量500-800ml（利尿期）；飲食干預(yù)：低鹽（＜3g/日）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/日，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、高熱量（30-35kcal/kg/日），限制水?dāng)z入（前一日尿量+500ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：呋塞米20mgbid餐后口服，觀察用藥后30分鐘-1小時(shí)是否排尿（正常起效時(shí)間），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀，避免低鉀血癥）；體位管理：臥床時(shí)抬高雙下肢15-30，避免長(zhǎng)時(shí)間站立（教師職業(yè)需重點(diǎn)提醒），會(huì)陰部水腫者予溫水清洗后保持干燥，預(yù)防皮膚破損。（二）潛在并發(fā)癥：腎功能惡化——目標(biāo)：住院期間Scr≤200μmol/L，eGFR≥45ml/min321核心措施：腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“三看”看尿量：每2小時(shí)記錄尿量（尤其夜間），若尿量＜400ml/日（少尿）或＜100ml/日（無尿），立即報(bào)告醫(yī)生（警惕AKI）；看指標(biāo)：每日查尿常規(guī)（尿蛋白、紅細(xì)胞），每3日復(fù)查Scr、BUN、eGFR，每周監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量（目標(biāo)2周內(nèi)降至2.0g以下）；看誘因：避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素），糾正脫水（李女士入院時(shí)血鈉132mmol/L，予口服補(bǔ)液鹽），控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，纈沙坦需監(jiān)測(cè)血鉀）。核心措施：腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“三看”（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至12分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“病程圖”向患者展示既往治療效果（第一次住院后Scr從210→85μmol/L），強(qiáng)調(diào)“本次及時(shí)入院，腎功能有逆轉(zhuǎn)可能”；情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽她對(duì)激素副作用的擔(dān)憂（“我可以和您分享其他患者的經(jīng)驗(yàn)，比如通過運(yùn)動(dòng)、飲食控制體重”）；家庭支持：與家屬溝通，建議其每日視頻陪伴女兒（李女士最牽掛孩子），指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)“水腫觀察法”（如按壓內(nèi)踝判斷水腫變化），讓家屬參與護(hù)理。（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握“三知道”（知道何時(shí)加藥、知道何時(shí)就診、知道如核心措施：腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“三看”何記錄）措施：誘因識(shí)別教育：用圖片對(duì)比“正確減藥”與“擅自停藥”的后果（展示既往患者因停藥導(dǎo)致Scr翻倍的案例），強(qiáng)調(diào)“感染是狼瘡活動(dòng)的‘導(dǎo)火索’”（感冒、腹瀉需立即就醫(yī)，勿自行用藥）；用藥指導(dǎo)：制作“激素服用卡”（標(biāo)注劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)），重點(diǎn)提醒“激素需晨起頓服，不可漏服或自行調(diào)整”，MMF需與食物間隔1小時(shí)（避免影響吸收）；自我監(jiān)測(cè)工具：贈(zèng)送“尿量記錄本”（含日期、尿量、體重、血壓、不適癥狀欄），教她用手機(jī)拍照記錄尿泡沫情況（泡沫多且10分鐘不消散提示蛋白尿加重）。（五）有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱（T＜37.5℃），WBC≥3.5×1核心措施：腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“三看”0?/L措施：環(huán)境管理：安排單人間（減少交叉感染），每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；口腔/皮膚護(hù)理：用碳酸氫鈉溶液（1:5000）漱口（預(yù)防真菌感染），溫水擦?。ū苊庥昧Υ耆嗨[皮膚），會(huì)陰部每日清洗2次；感染監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次，觀察咽部（有無充血）、肺部（有無咳嗽咳痰）、尿路（有無尿頻尿急），復(fù)查WBC（目標(biāo)3日后升至3.5×10?/L，必要時(shí)予重組人粒細(xì)胞刺激因子）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理LN患者的腎功能惡化常與并發(fā)癥“相伴相生”，我們需像“哨兵”一樣緊盯以下風(fēng)險(xiǎn)：急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量驟減（＜0.5ml/kg/h×6小時(shí)）、Scr48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7日內(nèi)升高≥1.5倍基線值。護(hù)理：立即配合醫(yī)生行床旁腎臟超聲（排除梗阻性腎?。?，限制蛋白攝入（0.6g/kg/日），必要時(shí)準(zhǔn)備血液凈化（李女士目前尿量800ml，暫無需透析，但需警惕）。感染（最常見并發(fā)癥，占LN死亡原因的30%）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咽痛、咳嗽、尿路刺激征、腹瀉；WBC＜3×10?/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)發(fā)熱立即查血常規(guī)+CRP+PCT（鑒別細(xì)菌/病毒感染），避免濫用抗生素（需根據(jù)藥敏結(jié)果），指導(dǎo)患者戴口罩、勤洗手（用七步洗手法）。血栓栓塞（高凝狀態(tài)，因蛋白尿丟失抗凝血酶Ⅲ）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（＞健側(cè)2cm）、胸痛（肺栓塞）、頭痛（腦梗死）。護(hù)理：指導(dǎo)患者床上活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3組，每組10次），穿彈力襪，監(jiān)測(cè)D-二聚體（李女士入院時(shí)D-二聚體0.8mg/L，正常＜0.5，需警惕）。高血壓危象（腎性高血壓易波動(dòng)）觀察要點(diǎn)：BP＞160/100mmHg伴頭痛、視物模糊、心悸。護(hù)理：立即取半臥位，予硝苯地平10mg舌下含服（5分鐘起效），15分鐘復(fù)測(cè)血壓，避免降壓過快（以防腎灌注不足）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，是“自我管理”的起點(diǎn)。我們?yōu)槔钆恐贫恕叭?jí)教育計(jì)劃”（住院期→出院1周→出院1月）：住院期（重點(diǎn)：建立信任，掌握基礎(chǔ)）21疾病認(rèn)知：用“狼瘡腎小課堂”圖解釋“為什么狼瘡會(huì)傷腎”（免疫復(fù)合物沉積腎小球），強(qiáng)調(diào)“蛋白尿是腎損傷的‘信號(hào)燈’”；自我監(jiān)測(cè)“三個(gè)一”：每日一記（尿量、體重、血壓），每周一查（尿蛋白試紙，家中備試紙條），每月一訪（門診復(fù)查Scr、抗ds-DNA）。用藥口訣：“激素要晨服，漏服別補(bǔ)量；MMF空肚子，胃刺激別慌；降壓藥要堅(jiān)持，血壓穩(wěn)腎才強(qiáng)”；3出院1周（重點(diǎn)：適應(yīng)居家，糾正誤區(qū)）飲食指導(dǎo)：發(fā)放“低鈉優(yōu)質(zhì)蛋白食譜”（如清蒸魚100g=1個(gè)雞蛋蛋白量），提醒“楊桃、老火湯傷腎，火鍋、腌菜要少嘗”；活動(dòng)管理：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），推薦八段錦、散步（每