脊髓血管畸形出血護(hù)理查房記錄一、疾病介紹脊髓血管畸形是一種脊髓血管的先天性發(fā)育異常疾病，其特征是脊髓血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，形成異常的血管團(tuán)或血管網(wǎng)。這些異常血管壁通常較薄弱，容易破裂出血，導(dǎo)致脊髓受壓、損傷，進(jìn)而引起一系列神經(jīng)功能障礙。脊髓血管畸形出血發(fā)病較急，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療和護(hù)理，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺障礙、大小便功能失禁等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“突發(fā)腰背部劇烈疼痛伴雙下肢麻木無力6小時(shí)”入院。患者6小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，呈刀割樣，隨后出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，無法站立行走，同時(shí)伴有大小便失禁。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。雙下肢肌力減退，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，雙下肢痛覺、觸覺減退，鞍區(qū)感覺消失。生理反射減弱，病理反射未引出。輔助檢查：急診行脊髓磁共振成像（MRI）檢查示：胸12-腰2節(jié)段脊髓增粗，可見條索狀、迂曲的異常血管流空影，脊髓內(nèi)見斑片狀高信號(hào)影，考慮脊髓血管畸形伴出血。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.4℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)。疼痛評(píng)估：患者仍訴腰背部疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度為7分，疼痛較入院時(shí)略有緩解，但仍明顯影響患者休息。神經(jīng)功能評(píng)估：雙下肢肌力較入院時(shí)無明顯變化，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)；雙下肢痛覺、觸覺進(jìn)一步減退；鞍區(qū)感覺仍消失；大小便失禁癥狀未改善，已為患者留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，引流通暢，24小時(shí)尿量約1800ml。皮膚狀況評(píng)估：患者長期臥床，骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅、破損，但存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，Braden評(píng)分12分。飲食與營養(yǎng)狀況：患者因疼痛和病情影響，食欲較差，進(jìn)食量少，以流質(zhì)飲食為主。血清白蛋白35g/L，處于正常偏低水平，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（二）心理狀況評(píng)估患者因突發(fā)疾病導(dǎo)致肢體功能障礙和大小便失禁，對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂和恐懼，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，睡眠質(zhì)量差，夜間入睡困難，易醒。（三）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在護(hù)理知識(shí)缺乏的情況。四、護(hù)理問題急性疼痛：與脊髓出血、脊髓受壓有關(guān)?；颊哐巢刻弁疵黠@，NRS評(píng)分7分，影響休息和情緒。肢體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力減退有關(guān)?；颊唠p下肢無力，無法站立行走，日常生活自理能力喪失。感知紊亂：與脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢及鞍區(qū)感覺減退或消失有關(guān)。排尿排便功能障礙：與脊髓損傷影響神經(jīng)控制有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)大小便失禁，需留置導(dǎo)尿管。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者長期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。Braden評(píng)分12分，存在壓瘡發(fā)生的可能性。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲差、進(jìn)食量少有關(guān)。血清白蛋白處于正常偏低水平。焦慮、恐懼：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者情緒不穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量差。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時(shí)，可采用非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。保持病房安靜、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。肢體功能護(hù)理：協(xié)助患者保持舒適的體位，定時(shí)協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)一次），預(yù)防肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢的被動(dòng)活動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15-20分鐘，每天3-4次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。待患者病情穩(wěn)定后，逐步指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。感知功能護(hù)理：密切觀察患者雙下肢及鞍區(qū)感覺變化，做好記錄。避免患者燙傷、凍傷等意外傷害，在進(jìn)行熱敷、冷敷等治療時(shí)，嚴(yán)格控制溫度和時(shí)間。排尿排便護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每3-4小時(shí)開放一次。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于排便困難者，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸，保持大便通暢，每次排便后及時(shí)清潔肛周皮膚，預(yù)防皮膚感染。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴、更換床單被褥。在骨隆突處（如骶尾部、足跟等）墊軟枕或氣墊，減輕局部壓力。指導(dǎo)患者家屬正確協(xié)助患者翻身的方法，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。營養(yǎng)支持護(hù)理：與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，增加進(jìn)食量。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和需求，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。必要時(shí)，可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)。健康宣教：向患者及家屬講解脊髓血管畸形出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬掌握肢體功能鍛煉、皮膚護(hù)理、排尿排便護(hù)理等相關(guān)知識(shí)和技能，以便患者出院后能夠得到持續(xù)的護(hù)理。告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因脊髓血管畸形出血入院，目前生命體征平穩(wěn)，但仍存在腰背部疼痛、雙下肢肌力減退、感覺障礙、大小便失禁等癥狀。通過實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的疼痛得到一定緩解，未發(fā)生皮膚破損、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況略有改善，焦慮情緒有所減輕。但患者的肢體功能和神經(jīng)功能恢復(fù)仍需要一定時(shí)間，后續(xù)需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。（二）醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止再次出血。遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，不得擅自增減藥量或停藥。堅(jiān)持進(jìn)行肢體功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。注意飲食營養(yǎng)均衡