急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急性中毒性疾病。有機(jī)磷農(nóng)藥具有脂溶性，可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收，吸收后迅速分布到全身各器官組織，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量較少。中毒后，患者通常會(huì)出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸困難等；煙堿樣癥狀，如肌纖維顫動(dòng)、肌肉強(qiáng)直性痙攣、肌力減退甚至癱瘓等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安、抽搐、昏迷等。若不及時(shí)搶救和護(hù)理，可因呼吸衰竭而死亡。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，于2025年7月15日10:30被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，身旁有“敵敵畏”農(nóng)藥瓶，瓶?jī)?nèi)剩余少量液體，遂立即送至我院急診。家屬代訴，患者于當(dāng)日9:00左右因家庭瑣事與家人爭(zhēng)吵后，情緒激動(dòng)，自行服用“敵敵畏”農(nóng)藥，具體服用量不詳。服用后約1小時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)其躺在地上，呼之不應(yīng)，口吐白沫，伴有大蒜味，四肢可見輕微顫動(dòng)。急診查體：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍。皮膚濕冷，多汗。口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)可見白色泡沫樣分泌物。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。四肢肌張力增高，可見肌纖維顫動(dòng)。急診實(shí)驗(yàn)室檢查：膽堿酯酶活力150U/L（正常參考值5000-12000U/L），明顯降低。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，均高于正常。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查暫未發(fā)現(xiàn)明顯異常。根據(jù)患者病史、癥狀及檢查結(jié)果，急診以“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）”收入我院急診科搶救室進(jìn)行進(jìn)一步治療和護(hù)理。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征評(píng)估入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.7-37.2℃，脈搏110-130次/分，呼吸25-32次/分，血壓85-95/55-65mmHg。呼吸頻率較快，血壓偏低，提示患者病情仍較危急。（二）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估患者入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)3分）。經(jīng)過積極治療后，15日16:00時(shí)，患者意識(shí)稍有好轉(zhuǎn)，可睜眼，但對(duì)言語(yǔ)刺激無反應(yīng)，GCS評(píng)分6分。（三）皮膚黏膜評(píng)估皮膚濕冷，多汗，彈性尚可。口唇發(fā)紺逐漸減輕，口腔內(nèi)仍有少量分泌物。全身皮膚無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。（四）呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸急促，呼吸幅度深淺不一。雙肺濕啰音較入院時(shí)有所減少，但仍可聞及中量濕啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?60mmHg，提示存在輕度呼吸性酸中毒和低氧血癥。（五）消化系統(tǒng)評(píng)估患者仍有惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，帶有大蒜味。腸鳴音亢進(jìn)，約10次/分。（六）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估四肢肌張力較前降低，但仍可見局部肌纖維顫動(dòng)。生理反射存在，病理反射未引出。（七）心理社會(huì)評(píng)估患者家屬情緒緊張、焦慮，對(duì)患者病情十分擔(dān)憂，同時(shí)對(duì)患者服藥行為感到氣憤和無奈。家屬表示會(huì)積極配合治療和護(hù)理，但希望了解患者的預(yù)后情況。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的肺水腫、呼吸肌麻痹有關(guān)。清理呼吸道無效：與口腔及呼吸道分泌物增多有關(guān)。意識(shí)障礙：與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與患者躁動(dòng)、肌纖維顫動(dòng)有關(guān)。體液不足：與嘔吐、出汗過多有關(guān)。焦慮（家屬）：與患者病情危急、預(yù)后未知有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的預(yù)防、急救及康復(fù)知識(shí)不了解。五、護(hù)理措施（一）維持有效呼吸，改善氣體交換立即給予高流量吸氧，流量4-6L/min，必要時(shí)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的跡象。遵醫(yī)囑使用阿托品、解磷定等解毒藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。阿托品應(yīng)早期、足量、反復(fù)使用，直至達(dá)到“阿托品化”（瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕啰音減少或消失、心率加快等），但要防止阿托品中毒。（二）保持呼吸道通暢，促進(jìn)分泌物排出患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。及時(shí)清除口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物，每2小時(shí)翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)使用吸痰器吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，利于咳出。（三）密切觀察意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，記錄GCS評(píng)分，觀察患者對(duì)刺激的反應(yīng)、瞳孔大小及對(duì)光反射變化。保持病室安靜、整潔，減少不必要的刺激，為患者提供良好的休息環(huán)境。遵醫(yī)囑使用脫水劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。（四）預(yù)防受傷，保障患者安全加床檔，必要時(shí)使用約束帶約束患者四肢，防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床或抓傷自己。約束帶松緊適宜，定時(shí)松解，觀察局部皮膚情況。清理患者床旁的危險(xiǎn)物品，如熱水瓶、銳器等，防止意外傷害。密切觀察患者肌纖維顫動(dòng)的部位、頻率及強(qiáng)度，避免因肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位或骨折。（五）補(bǔ)充體液，維持體液平衡建立兩條靜脈通路，一條用于輸注解毒藥物，另一條用于補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。根據(jù)患者嘔吐量、出汗量及尿量，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。密切觀察患者尿量，每小時(shí)記錄一次，若尿量少于30ml/h，及時(shí)通知醫(yī)生處理。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（六）心理護(hù)理，緩解家屬焦慮主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，給予情感支持和安慰，減輕其心理壓力。向家屬介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解患者的治療進(jìn)展，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。及時(shí)向家屬反饋患者的病情變化，解答家屬的疑問，消除其顧慮。（七）健康宣教，提高知識(shí)水平向患者及家屬講解急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的原因、臨床表現(xiàn)、急救方法及預(yù)防措施，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。告知患者及家屬解毒藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬觀察患者用藥后的反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，避免再次發(fā)生類似事件。出院后定期隨訪，了解患者的康復(fù)情況。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）入院，入院時(shí)病情危急，存在昏迷、呼吸困難、肺水腫等嚴(yán)重癥狀。經(jīng)過積極的搶救和護(hù)理，包括清除毒物、使用解毒藥物、維持呼吸功能、補(bǔ)充體液、預(yù)防并發(fā)癥及心理護(hù)理等措施，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前患者意識(shí)較前清醒，呼吸平穩(wěn)，血壓正常，雙肺濕啰音明顯減少，肌纖維顫動(dòng)消失，膽堿酯酶活力逐漸回升至3000U/L。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，防止病情反復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予阿托品維持治療，根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，維持“阿托品化”狀態(tài)，密切觀察有無阿托品中毒表現(xiàn)。繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，每日復(fù)查膽堿酯酶活力、血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)