醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

主要內(nèi)容《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》解讀我院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》發(fā)文號(hào)：衛(wèi)醫(yī)政法《2009》73號(hào)頒發(fā)機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)時(shí)間：2009年7月20日?qǐng)?zhí)行時(shí)間：2009年10月1日《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》共六章二十四條第一章總則：五條第二章組織管理：四條第三章報(bào)告程序：五條第四章處置工作：四條第五章質(zhì)量管理：四條第六章附則：二條第一章總則報(bào)告范圍：

1、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。第一章總則報(bào)告管理原則1、屬地管理2、分級(jí)報(bào)告第二章組織管理第一責(zé)任人：醫(yī)院法定代表人建章立制：醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員、相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員（分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范）。醫(yī)院感染暴發(fā)工作程序醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預(yù)案第三章報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序1：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。第三章報(bào)告程序各級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告程序縣級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。第三章報(bào)告程序各級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告程序1

省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。第三章報(bào)告程序

醫(yī)院報(bào)告程序2

醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。第三章報(bào)告程序各級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告程序2

所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生醫(yī)院上報(bào)的上述3種情況者，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。第三章報(bào)告程序（信息內(nèi)容）

省級(jí)衛(wèi)生行政部門/中醫(yī)藥管理部門上報(bào)衛(wèi)生部/國(guó)家中醫(yī)藥管理局的醫(yī)院感染暴發(fā)信息內(nèi)容：1、發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、2、感染初步診斷、3、累計(jì)感染人數(shù)、4、感染者目前健康狀況、5、感染者主要臨床癥候群、第三章報(bào)告程序（信息內(nèi)容）6、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑7、事件原因分析8、相關(guān)危險(xiǎn)因素9、主要檢測(cè)結(jié)果10、采取的控制措施、11、事件結(jié)果12、下一步整改工作情況等。第三章報(bào)告程序省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)范要求，結(jié)合實(shí)際制訂本轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)信息的具體要求。重慶市關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的通知（渝衛(wèi)醫(yī)〔2009〕123號(hào)）第四章處置工作醫(yī)院處置工作1發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)處置原則：（及時(shí)采取有效處理措施，保障醫(yī)療安全）?？刂聘腥驹矗袛鄠鞑ネ緩?，積極實(shí)施醫(yī)療救治。第四章處置工作醫(yī)院處置工作2

發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)處置原則：（應(yīng)當(dāng)及時(shí)召集相關(guān)人員）開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集病原學(xué)檢查等工作。第四章處置工作各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持：縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)院開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作。衛(wèi)生部接到報(bào)告后，可以根據(jù)實(shí)際需要組織有關(guān)專家提供技術(shù)支持，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。第六章附則名詞含義：醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。第六章附則醫(yī)院感染暴發(fā)：

指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。重點(diǎn)掌握第六章附則疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：

指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。是否暴發(fā)先確定

是否感染醫(yī)院感染診斷原則(一)下列情況屬于醫(yī)院感染

1無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2本次感染直接與上次住院有關(guān)。醫(yī)院感染診斷原則

(一)下列情況屬于醫(yī)院感染

3在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。醫(yī)院感染診斷原則(一)下列情況屬于醫(yī)院感染

4新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。6醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。我院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)）及重慶市關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的通知（渝衛(wèi)醫(yī)〔2009〕123號(hào)）相關(guān)條例，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度及應(yīng)急預(yù)案，并于下發(fā)之日起執(zhí)行。（2011年9月28日）一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。1、管理組織及職責(zé)：為三級(jí)管理。一級(jí)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：——領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置的領(lǐng)導(dǎo)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置制度及應(yīng)急預(yù)案的審核。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。負(fù)責(zé)感染暴發(fā)的應(yīng)急處理組織協(xié)調(diào)工作。負(fù)責(zé)配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門的調(diào)查指導(dǎo)工作。一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。二級(jí)：醫(yī)院感染管理科：——職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施。負(fù)責(zé)各科室工作協(xié)調(diào)與配合。負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行調(diào)查分析，并采取有效措施，積極防控，保證患者安全。掌握院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)動(dòng)態(tài)情況。根據(jù)收集的信息，組織專家分析討論并及時(shí)調(diào)整措施，同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核。醫(yī)院感染委員會(huì)及醫(yī)院感染管理科對(duì)本院各科室的醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、處置工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和檢查指導(dǎo)。并進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。醫(yī)院感染管理科專職人員：——實(shí)施人員①負(fù)責(zé)預(yù)案措施的具體落實(shí)。②收集相關(guān)信息：立即組織開展流調(diào)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、相關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等；查找感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群，做好隔離工作。③做好各種記錄，分析資料、提出整改意見和建議，形成初步報(bào)告，并報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審核。④督促整改措施的落實(shí)。掌握醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的動(dòng)態(tài)情況。形成醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)終結(jié)報(bào)告并及時(shí)上報(bào)。一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。三級(jí)：科室醫(yī)院感染管理小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成。①在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下做好本科室的醫(yī)院感染管理及處置工作。②臨床科室發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科室院感管理小組或醫(yī)院感染管理科。③短時(shí)間內(nèi)發(fā)生2例醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染時(shí)，科室院感管理小組應(yīng)高度重視，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。④積極開展并配合跟蹤與調(diào)查，分析查找原因，查找感染源，采取果斷措施，切斷一切感染途徑，根據(jù)需要做好隔離工作，工作人員做好個(gè)人防護(hù)。⑤積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。⑥積極配合各項(xiàng)標(biāo)本采集，提供真實(shí)資料，不得瞞報(bào)、謊報(bào)或緩報(bào)醫(yī)院感染病例及相關(guān)資料。一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。2、醫(yī)院成立醫(yī)院感染專家組：對(duì)院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)的處置進(jìn)行指導(dǎo)。（另附專家組名單：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部、藥劑科和臨床、醫(yī)技科主任）①醫(yī)院發(fā)生院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一指揮，對(duì)院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)的處置進(jìn)行指導(dǎo)。②根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)信息，分析判斷，提供相應(yīng)決策和措施：控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。一、彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度：做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。3、加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置能力建設(shè)，組織全員相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平及能力。4、在醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告，各科室、各級(jí)部門不能瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)，不得拒絕和阻礙上級(jí)衛(wèi)生行政部門調(diào)查及指導(dǎo)，不得提供虛假材料，如有違反將按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案1.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告（1）科室發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科室院感管理小組或醫(yī)院感染管理科，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案（2）科室一旦短時(shí)間集中發(fā)生醫(yī)院感染或有聚集性發(fā)病趨勢(shì)等情況時(shí)：即發(fā)生醫(yī)院感染病例2例（同種、同源）或疑似醫(yī)院感染病例2例時(shí)，科室院感管理小組應(yīng)引起重視，經(jīng)初步查實(shí)后，立即存封所有相關(guān)物品備查，盡可能采集病原學(xué)標(biāo)本送檢，同時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并積極配合協(xié)助院感科專職人員進(jìn)行跟蹤調(diào)查，進(jìn)行病原學(xué)及現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，消毒滅菌環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及其他相關(guān)物品監(jiān)測(cè)，做好各種信息或資料的收集，形成初步報(bào)告，報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)由醫(yī)院感染管理科組織專家，分析討論，查實(shí)情況，并提供防控及治療措施.二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案（3）醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)或接到報(bào)告：醫(yī)院發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)（同種同源）或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，特別是同一科室發(fā)生的更應(yīng)高度重視。立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，院感科專職人員立即報(bào)告院感科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，同時(shí)封存相關(guān)物品備查；采集病原學(xué)標(biāo)本送檢；立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查。由醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織專家分析討論，一經(jīng)查實(shí)后，由院感科將查實(shí)結(jié)果，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)及主任，并在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告彭水縣衛(wèi)計(jì)委，同時(shí)報(bào)告彭水縣疾病預(yù)防控制中心。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案（4）醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果的，報(bào)告程序同上。同時(shí)醫(yī)院積極配合上級(jí)專家的調(diào)查和指導(dǎo)，并提供真實(shí)資料。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案（5）醫(yī)院發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)或發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)以電話或傳真報(bào)告彭水縣疾病預(yù)防控制中心，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案（6）醫(yī)院要積極協(xié)助配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門及專家的指導(dǎo)，積極開展醫(yī)療救治、調(diào)查處置、執(zhí)行上級(jí)提供的相應(yīng)的技術(shù)；降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案2.醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程：（1）臨床科室發(fā)現(xiàn)病區(qū)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多起癥狀相同的病原菌感染的病例后，由科室感染管理小組負(fù)責(zé)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科證實(shí)流行或暴發(fā)。對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，如罹患率顯著高于該院或該科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案（2）查找感染