2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費比例統(tǒng)一調(diào)整為（）A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為（）A.380元B.420元C.480元D.520元答案：C3.參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.300元B.500元C.800元D.1200元答案：C4.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為（）A.25萬元B.30萬元C.35萬元D.40萬元答案：D5.居民醫(yī)保參保人員在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)報銷比例為（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B6.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，需在（）個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦備案手續(xù)A.3B.5C.7D.10答案：B7.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍（）A.在校大學(xué)生B.退休職工C.未就業(yè)的農(nóng)村居民D.靈活就業(yè)的新業(yè)態(tài)從業(yè)者答案：B8.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）A.健身卡費用B.直系親屬在定點藥店購買的高血壓藥C.美容整形手術(shù)費用D.商業(yè)保險保費答案：B9.2025年新增的國家醫(yī)保談判藥品中，治療罕見病的藥物報銷比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C10.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需持（）作為身份憑證A.身份證B.社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證C.戶口本D.就診卡答案：B11.下列哪種情形不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶ǎ〢.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用B.因自殺導(dǎo)致的住院費用C.符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院費用D.工傷認定后的治療費用答案：C12.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整后，退休人員個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為（）A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%C.固定金額100元D.不設(shè)固定比例，由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定答案：B13.參保人員申請門診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）A.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報告B.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明C.身份證復(fù)印件D.商業(yè)保險理賠記錄答案：D14.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序C.支付寶“市民中心”D.銀行ATM機答案：D15.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項檢查重點不包括（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收費B.零售藥店串換藥品C.參保人員正常門診購藥D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目答案：C16.居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費滿5年以上的，最高支付限額可提高（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B17.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.100元B.200元C.300元D.400元答案：A18.下列哪項不屬于醫(yī)保藥品目錄“凡例”規(guī)定的不納入支付范圍的藥品（）A.主要起滋補作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.預(yù)防性疫苗D.治療高血壓的常規(guī)藥品答案：D19.參保人員因異地安置辦理長期備案后，備案有效期為（）A.1年B.2年C.3年D.長期有效答案：D20.醫(yī)?；鹬校y(tǒng)籌基金與個人賬戶的劃分比例為（）A.統(tǒng)籌基金占60%，個人賬戶占40%B.統(tǒng)籌基金占70%，個人賬戶占30%C.由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定D.全部計入統(tǒng)籌基金答案：C21.2025年起，醫(yī)保藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.中選價格B.中選價格的80%C.原銷售價格D.由醫(yī)療機構(gòu)自行確定答案：A22.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶余額（）A.不予轉(zhuǎn)移，全額清零B.可一次性提取現(xiàn)金C.隨關(guān)系轉(zhuǎn)移，累計計算D.轉(zhuǎn)移50%，剩余部分清零答案：C23.下列哪種行為屬于欺詐騙保（）A.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于普通門診購藥B.定點醫(yī)院為患者提供符合診療規(guī)范的檢查C.藥店按實際銷售藥品開具發(fā)票D.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具合理數(shù)量的處方答案：A24.居民醫(yī)保參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院和門診慢特病醫(yī)療費用合并計算的最高支付限額為（）A.15萬元B.20萬元C.25萬元D.30萬元答案：C25.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的待遇有異議的，可在（）個工作日內(nèi)申請行政復(fù)議A.15B.30C.45D.60答案：D26.2025年新增的醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP付費覆蓋的定點醫(yī)療機構(gòu)比例不低于（）A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C27.下列哪類藥品可通過“雙通道”機制報銷（）A.普通感冒用藥B.國家醫(yī)保談判藥品C.保健品D.中藥飲片答案：B28.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)的，職工醫(yī)保繳費年限（）A.重新計算B.累計計算C.按新參保地規(guī)定折算D.只計算個人賬戶部分答案：B29.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查頻次每年不少于（）A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A30.2025年起，職工醫(yī)保最低繳費年限統(tǒng)一調(diào)整為（）A.男性25年，女性20年B.男性30年，女性25年C.男女均25年D.由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定答案：A二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.下列屬于2025年職工醫(yī)保參保對象的有（）A.國有企業(yè)在職職工B.無雇工的個體工商戶C.事業(yè)單位退休人員D.靈活就業(yè)人員答案：ABD2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括（）A.普通門診統(tǒng)籌B.住院醫(yī)療待遇C.門診慢特病待遇D.生育醫(yī)療費用報銷答案：ABCD3.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案方式包括（）A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理B.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上辦理C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話辦理D.委托親屬代為辦理答案：ABCD4.醫(yī)?；鸬膩碓窗ǎǎ〢.用人單位和個人繳費B.政府財政補助C.基金利息收入D.社會捐贈答案：ABC5.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的C.因故意犯罪導(dǎo)致傷害的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD6.定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中明確禁止的行為包括（）A.串換藥品，將醫(yī)保目錄外藥品換成目錄內(nèi)藥品結(jié)算B.為參保人員套取現(xiàn)金C.按實際銷售金額開具發(fā)票D.擺放并銷售生活用品答案：ABD7.參保人員申請門診慢特病認定需滿足的條件有（）A.所患疾病屬于統(tǒng)籌地區(qū)公布的慢特病病種目錄B.提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的確診證明C.參加基本醫(yī)療保險并正常繳費D.年齡滿60周歲答案：ABC8.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點包括（）A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面運行B.醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用C.異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)D.取消紙質(zhì)醫(yī)保憑證答案：ABC9.欺詐騙取醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任包括（）A.責(zé)令退回違法所得B.處違法金額2-5倍罰款C.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任答案：ABCD10.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括（）A.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的掛號費B.配偶在定點藥店購買的感冒藥C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費D.子女的商業(yè)健康保險保費答案：ABC三、判斷題（每題1分，共20題）1.靈活就業(yè)人員只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。（）答案：×2.參保人員中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，可按規(guī)定享受補繳期間的醫(yī)保待遇。（）答案：√3.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)）4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例后再報銷。（）答案：√5.參保人員死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√6.定點醫(yī)療機構(gòu)為增加收入，可將不屬于醫(yī)保支付范圍的項目串換為醫(yī)保項目結(jié)算。（）答案：×7.居民醫(yī)保實行年繳費制，不繳費則不享受待遇。（）答案：√8.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）答案：√9.職工醫(yī)保繳費達到最低年限后，退休后可不再繳費，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）答案：√10.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅能激活一個。（）答案：√11.參保人員因交通事故受傷，若第三方逃逸且無法確定責(zé)任，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。（）答案：√12.零售藥店可以使用醫(yī)?？ㄤN售保健品和醫(yī)療器械。（）答案：×（醫(yī)療器械需符合醫(yī)保支付范圍）13.門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，所有門診費用均可按比例報銷。（）答案：×（有年度起付標(biāo)準(zhǔn)）14.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，被檢查對象有權(quán)要求檢查人員出示執(zhí)法證件。（）答案：√15.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（）答案：×16.2025年起，所有定點醫(yī)療機構(gòu)必須接入國家醫(yī)保信息平臺。（）答案：√17.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就診時，無需攜帶實體社?？ā＃ǎ┐鸢福骸?8.醫(yī)保談判藥品價格大幅降低后，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。（）答案：√19.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成DRG付費指標(biāo)，可拒絕收治重癥患者。（）答案：×20.參保人員對醫(yī)保待遇有異議的，可直接向人民法院提起訴訟。（）答案：×（需先申請行政復(fù)議）四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人群，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人群；②繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助；③繳費年限不同：職工醫(yī)保有最低繳費年限要求，居民醫(yī)保需終身繳費；④待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例、最高支付限額高于居民醫(yī)保；⑤個人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個人賬戶，居民醫(yī)保一般無個人賬戶（部分地區(qū)試點）。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答案：①參保人員已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；②就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)為備案地開通異地直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)；③就醫(yī)時使用本人社保卡或醫(yī)保電子憑證；④就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用。3.簡述門診慢特病待遇申請流程。答案：①參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)提出認定申請，填寫《門診慢特病認定申請表》；②提供近半年內(nèi)的相關(guān)病歷、檢查報告、診斷證明等材料；③醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行審核，符合條件的出具《門診慢特病認定結(jié)果》；④認定結(jié)果通過后，參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成備案，即可享受相應(yīng)待遇。4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施主要有哪些？答案：①日常巡查：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查；②智能監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)療行為、費用數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控；③專項檢查：針對重點領(lǐng)域、重點問題開展專項整治；④社會監(jiān)督：開通舉報渠道，鼓勵群眾參與監(jiān)督；⑤信用管理：建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員信用檔案，實施聯(lián)合懲戒。5.參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，哪些情形需要手工報銷？答案：①異地就醫(yī)未直接結(jié)算的；②因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；③參保人員出差、探親期間在異地就醫(yī)未備案的；④醫(yī)療費用涉及多個統(tǒng)籌地區(qū)需合并結(jié)算的；⑤其他因系統(tǒng)故障等特殊原因無法直接結(jié)算的。6.簡述職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。答案：①支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；②支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用；③繳納參保人員本人及其配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費；④購買與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險費用（具體險種由統(tǒng)籌地區(qū)確定）。7.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容是什么？答案：①全面推進DRG（按病種分值付費）和DIP（按病種分組付費）支付方式改革，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)；②完善多元復(fù)合支付方式，對門診、中醫(yī)、精神類等特殊服務(wù)探索適宜的支付方式；③建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵約束機制；④加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，提升基金使用效率。8.參保人員如何查詢個人醫(yī)保繳費記錄和賬戶余額？答案：①線上查詢：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“國務(wù)院客戶端”小程序、支付寶/微信“醫(yī)保電子憑證”頁面查詢；②線下查詢：持社?？ǖ絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口、自助服務(wù)終端查詢；③電話查詢：撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（區(qū)號+12393）查詢。9.定點零售藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的常見行為有哪些？答案：①串換藥品：將醫(yī)保目錄外藥品、保健品、生活用品等換成目錄內(nèi)藥品結(jié)算；②虛開發(fā)票：開具與實際銷售不符的發(fā)票；③盜刷醫(yī)?？ǎ何唇?jīng)參保人員同意使用其醫(yī)?？ńY(jié)算；④誘導(dǎo)參保人員重復(fù)購藥：超出合理用量銷售藥品；⑤未按規(guī)定保存醫(yī)保銷售記錄：缺失藥品購進、銷售臺賬。10.簡述醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢。答案：①方便快捷：無需攜帶實體卡，通過手機即可完成身份認證；②全國通用：實現(xiàn)跨區(qū)域、跨機構(gòu)的互認和使用；③安全可靠：采用加密技術(shù)，防止信息泄露；④功能全面：支持掛號、繳費、查詢等全流程醫(yī)保服務(wù)；⑤覆蓋廣泛：適用于所有參保人員，包括未辦理實體卡的兒童、老年人等。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：參保人張某，男，55歲，職工醫(yī)保參保人，2025年6月因冠心病在某市三級定