2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫(kù)：醫(yī)保政策知識(shí)及改革試題解析試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是中國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特征？A.多層次、廣覆蓋B.大數(shù)法則C.社會(huì)共濟(jì)D.完全市場(chǎng)化運(yùn)作2.按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式相較于按項(xiàng)目付費(fèi)，其主要優(yōu)勢(shì)在于：A.更能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識(shí)更強(qiáng)，與費(fèi)用控制目標(biāo)更契合C.對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求更低D.更容易實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用公平比較3.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，以下哪項(xiàng)措施與此目標(biāo)關(guān)聯(lián)最不直接？A.推廣按價(jià)值付費(fèi)模式B.強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)C.完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制D.大幅提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格4.“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革背景下，醫(yī)保支付方式改革需要與其他改革協(xié)同推進(jìn)，以下哪項(xiàng)是其重要的協(xié)同方向？A.單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹗罩胶釨.推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整C.限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投入D.降低醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平5.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制在按病種付費(fèi)（如DRG/DIP）中的應(yīng)用主要目的是：A.限制患者就醫(yī)次數(shù)B.確保醫(yī)?；鹗罩胶猓w現(xiàn)公平性C.激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開藥、多檢查D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日成本6.以下關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的表述，哪項(xiàng)是不準(zhǔn)確的？A.改革旨在提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率B.改革會(huì)完全改變醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局C.改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)模式和管理提出新的要求D.改革需要建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制7.醫(yī)保支付方式改革可能導(dǎo)致部分常見病、多發(fā)病的診療難度增加，其主要原因可能是：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本而減少必要檢查B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于治療病情較輕的患者C.對(duì)技術(shù)難度高、成本復(fù)雜的診療項(xiàng)目定價(jià)不足D.醫(yī)務(wù)人員缺乏適應(yīng)新支付方式下的診療行為調(diào)整能力8.國(guó)際上，許多國(guó)家推行按價(jià)值付費(fèi)（VBP）的主要驅(qū)動(dòng)力是：A.降低醫(yī)?；鹬С鰤毫.提升醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和臨床價(jià)值C.簡(jiǎn)化醫(yī)保支付管理流程D.增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的絕對(duì)數(shù)量二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按人頭付費(fèi)（Capitation）支付方式的基本原理及其主要適用場(chǎng)景。2.政策解讀：請(qǐng)解釋“DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)工作方案”中關(guān)于“建立健全結(jié)余分享和超支分擔(dān)機(jī)制”的核心內(nèi)涵及其意義。3.結(jié)合實(shí)際，分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)的主要挑戰(zhàn)。三、論述題1.試論中國(guó)深化醫(yī)保支付方式改革面臨的主要困境及其可能的突破方向。2.從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的角度，論述醫(yī)保支付方式改革如何與其他領(lǐng)域改革協(xié)同推進(jìn)，并分析其潛在的協(xié)同效應(yīng)與挑戰(zhàn)。四、案例分析題（請(qǐng)結(jié)合材料進(jìn)行分析）材料：某市啟動(dòng)了按病種分值付費(fèi)（DIP）改革試點(diǎn)，覆蓋了部分常見病、多發(fā)病。在試點(diǎn)初期，部分大型綜合醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算超支的情況，而一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則出現(xiàn)了結(jié)余較高的現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于按病種分值付費(fèi)下的臨床路徑管理和成本控制提出了較多疑慮。地方政府在分析情況后，決定對(duì)DIP分值進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，同時(shí)探索建立市域內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。問題：請(qǐng)分析該市DIP試點(diǎn)初期出現(xiàn)的問題，并就如何完善該市的DIP支付方式改革提出具體建議。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.D4.B5.B6.B7.C8.B二、簡(jiǎn)答題1.答案：按人頭付費(fèi)（Capitation）是一種預(yù)付制支付方式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按周期（如年）根據(jù)參保人數(shù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定的資金（通常按人頭乘以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)金額），醫(yī)療機(jī)構(gòu)為包干范圍內(nèi)的所有參保人提供約定的基本醫(yī)療服務(wù)。其基本原理是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下控制成本。主要適用場(chǎng)景包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)療服務(wù)、某些慢性病管理項(xiàng)目以及區(qū)域性、社區(qū)性醫(yī)療服務(wù)等，尤其是在需要對(duì)特定人群提供連續(xù)性、綜合性服務(wù)時(shí)。解析思路：?jiǎn)栴}要求回答按人頭付費(fèi)的基本原理和適用場(chǎng)景。首先要答出其核心特征是“預(yù)付制”和“按人頭”。其次，解釋其基本原理，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付固定資金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)包干內(nèi)人員的醫(yī)療服務(wù)責(zé)任，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。最后，列舉其主要適用場(chǎng)景，如基層服務(wù)、全科醫(yī)療、慢病管理等，說(shuō)明為何適用于這些場(chǎng)景（如需要連續(xù)性服務(wù)、管理特定人群等）。2.答案：結(jié)余分享機(jī)制是指，對(duì)于在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)有效控制成本、實(shí)現(xiàn)結(jié)算金額低于分值（預(yù)算）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其節(jié)省的基金按一定比例或方式返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本控制。超支分擔(dān)機(jī)制則是指，對(duì)于實(shí)際結(jié)算成本超過(guò)分值（預(yù)算）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其超出部分的費(fèi)用并非完全由醫(yī)保基金承擔(dān)，而是根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則（如按比例、設(shè)定封頂線等）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)一部分或由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。其核心內(nèi)涵是通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制結(jié)果與其收入直接掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范行為。其意義在于將費(fèi)用控制壓力傳導(dǎo)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療資源高效利用，控制醫(yī)?；鹬С?，并提升醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比。解析思路：?jiǎn)栴}要求解釋結(jié)余分享和超支分擔(dān)機(jī)制的核心內(nèi)涵及意義。首先要分別解釋兩者的具體含義，明確是“節(jié)約返還”還是“超支分擔(dān)”，并點(diǎn)明其計(jì)算或規(guī)則（如按比例、設(shè)封頂線等）。其次，提煉其核心內(nèi)涵，即通過(guò)“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段，將成本控制結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益掛鉤。最后，分析其意義，從控制費(fèi)用、提高效率、引導(dǎo)行為、促進(jìn)資源合理利用等多個(gè)維度進(jìn)行闡述。3.答案：醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)的主要挑戰(zhàn)包括：一是成本控制壓力增大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從過(guò)去關(guān)注收入轉(zhuǎn)向關(guān)注成本效益，加強(qiáng)預(yù)算管理、成本核算和精細(xì)化管理；二是醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化要求提高，需要嚴(yán)格遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療；三是績(jī)效管理體系需重塑，需要建立與新支付方式相匹配的內(nèi)部績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為；四是數(shù)據(jù)管理能力要求提升，需要建立完善的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理和上報(bào)系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，支撐支付方式改革；五是管理團(tuán)隊(duì)需要適應(yīng)變革，管理層需要具備更強(qiáng)的政策理解能力、運(yùn)營(yíng)管理能力和變革管理能力。解析思路：?jiǎn)栴}要求分析挑戰(zhàn)?？梢詮闹Ц斗绞礁母飵?lái)的根本性變化出發(fā)，即從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按價(jià)值/成本付費(fèi)”。由此引出一系列管理上的挑戰(zhàn)：首先是財(cái)務(wù)上的“成本控制”，其次是行為上的“規(guī)范”，再者是內(nèi)部管理上的“績(jī)效重塑”和“數(shù)據(jù)支撐”，最后是組織管理上的“團(tuán)隊(duì)適應(yīng)”。每個(gè)挑戰(zhàn)點(diǎn)都要結(jié)合支付方式改革的特點(diǎn)進(jìn)行解釋。三、論述題1.答案：中國(guó)深化醫(yī)保支付方式改革面臨的主要困境包括：一是不同支付方式適用范圍和效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證和優(yōu)化，如何實(shí)現(xiàn)多種支付方式的協(xié)同配套與平穩(wěn)過(guò)渡存在挑戰(zhàn)；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整未能完全匹配成本，給按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式帶來(lái)基金支付壓力和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)不足的問題；三是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和信息技術(shù)支撐尚不完善，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量、疾病和操作編碼的準(zhǔn)確性、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通等方面仍有短板；四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革的接受度和適應(yīng)面臨阻力，擔(dān)心影響收入、增加負(fù)擔(dān)，且臨床路徑管理和精細(xì)化管理能力有待提升；五是監(jiān)管體系尚需健全，如何有效監(jiān)管醫(yī)療行為、防止分解病例、套取資金等行為，確保改革公平有效運(yùn)行仍需加強(qiáng)。可能的突破方向包括：一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，明確不同支付方式的定位和銜接機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)；二是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使價(jià)格能合理反映醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；三是大力提升數(shù)據(jù)治理能力，完善病案首頁(yè)管理，加強(qiáng)信息化建設(shè)，為支付方式改革提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；四是完善配套政策，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，建立健全激勵(lì)約束機(jī)制和監(jiān)管體系；五是加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)和試點(diǎn)探索，提高各方對(duì)改革的認(rèn)識(shí)和理解，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。解析思路：論述題需要全面分析問題和提出解決方案。首先，要全面列舉當(dāng)前改革面臨的主要困境，可以從支付方式本身、價(jià)格機(jī)制、數(shù)據(jù)技術(shù)、主體意愿、監(jiān)管體系等多個(gè)維度展開。其次，針對(duì)每個(gè)困境，要分析其產(chǎn)生的原因和表現(xiàn)。最后，提出相應(yīng)的突破方向，這些方向應(yīng)與困境相對(duì)應(yīng)，具有針對(duì)性和可行性，并體現(xiàn)系統(tǒng)性思維。2.答案：從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的角度，醫(yī)保支付方式改革與其他領(lǐng)域改革協(xié)同推進(jìn)主要體現(xiàn)在：一是與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革協(xié)同，通過(guò)理順價(jià)格關(guān)系，使支付方式改革能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，減輕對(duì)醫(yī)保基金的支付壓力，避免單一依靠壓縮成本來(lái)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)；二是與藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)協(xié)同，采購(gòu)降價(jià)可以為支付方式改革（特別是按價(jià)值付費(fèi)）騰出空間，使醫(yī)?；鹉軌蚋辛Φ刂С峙R床必需、價(jià)值高的藥品和耗材，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用性價(jià)比高的藥品耗材，提升醫(yī)療服務(wù)的整體價(jià)值；三是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革協(xié)同，支付方式改革倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理、控制成本、提升效率，需要相應(yīng)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制予以支撐，如現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革等；四是與醫(yī)療服務(wù)體系改革協(xié)同，支付方式改革需要與分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度相銜接，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展；五是與社會(huì)治理協(xié)同，改革涉及多方利益調(diào)整，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者以及社會(huì)各界共同參與，形成改革合力。其潛在的協(xié)同效應(yīng)是形成合力，提高改革整體效能，更好地滿足人民群眾的健康需求。挑戰(zhàn)在于各領(lǐng)域改革主體和目標(biāo)不同，協(xié)調(diào)難度大，政策傳導(dǎo)和落地效果可能打折扣，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。解析思路：論述題需要闡述協(xié)同關(guān)系、效應(yīng)和挑戰(zhàn)。首先要明確“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”包含哪些方面（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）。其次，逐一分析支付方式改革與每個(gè)方面協(xié)同的具體表現(xiàn)和機(jī)制（如與價(jià)格改革如何協(xié)同控費(fèi)、體現(xiàn)價(jià)值；與集采如何降低成本、支持價(jià)值藥品；與管理體制如何相匹配；與體系改革如何引導(dǎo)資源；與社會(huì)治理如何凝聚共識(shí)）。再次，總結(jié)協(xié)同推進(jìn)的潛在效應(yīng)（如提高整體效率、滿足需求）。最后，指出可能面臨的挑戰(zhàn)（如協(xié)調(diào)難度、政策傳導(dǎo)不暢等）。四、案例分析題答案：該市DIP試點(diǎn)初期出現(xiàn)的問題主要有：一是部分大型綜合醫(yī)院由于收治患者病情復(fù)雜、成本較高，加之可能存在分解病例等行為，導(dǎo)致實(shí)際費(fèi)用超出分值，出現(xiàn)結(jié)算超支。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能由于服務(wù)能力限制、患者流向或病種結(jié)構(gòu)原因，導(dǎo)致服務(wù)量不足或成本相對(duì)較低，出現(xiàn)結(jié)余較高的情況。三是醫(yī)務(wù)人員對(duì)DIP下的臨床路徑管理、成本控制、以及超支風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任等方面存在疑慮和適應(yīng)期的挑戰(zhàn)，可能影響改革的順利實(shí)施。針對(duì)上述問題，完善該市DIP支付方式改革的建議包括：一是動(dòng)態(tài)優(yōu)化分值，建立科學(xué)、靈敏的DIP分值動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，考慮地區(qū)差異、醫(yī)院級(jí)別、病種復(fù)雜程度等因素，使分值更能反映實(shí)際成本。二是加強(qiáng)監(jiān)管與審計(jì)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)、診療行為等的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)厲打擊分解病例、過(guò)度診療等套取資金行為，確保結(jié)算公平。三是加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度，通過(guò)服務(wù)購(gòu)買、能力建設(shè)、支付傾斜等方式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提升基層服務(wù)能力，并適當(dāng)考慮對(duì)其結(jié)余部分給予激勵(lì)。四是完善激勵(lì)約束機(jī)制，在超支分擔(dān)方面，可探索更精細(xì)化的分擔(dān)方式，如設(shè)置合理的超支警戒線、按比例分擔(dān)等；在結(jié)余分享方面，可對(duì)有效控制成本、提升醫(yī)療質(zhì)量的機(jī)構(gòu)給予更多分享。五是加強(qiáng)政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)解讀DIP政策內(nèi)涵、結(jié)算規(guī)則、成本控制要求，提供臨床路徑管理和精細(xì)化管理的技術(shù)指導(dǎo)和支持，幫助其適應(yīng)改革。六是探索建立市域內(nèi)不