手衛(wèi)生管理制度一、總則手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)護(hù)人員安全的重要措施。良好的手衛(wèi)生習(xí)慣能夠有效減少病原體的傳播，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為規(guī)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生工作，特制定本制度。二、手衛(wèi)生定義及相關(guān)術(shù)語1.洗手用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。4.常居菌能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。一般情況下不致病。5.暫居菌寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，可隨時(shí)通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。6.手消毒劑用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、碘伏、氯己定、三氯生等。7.速干手消毒劑含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。8.免沖洗手消毒劑主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。三、手衛(wèi)生設(shè)施1.洗手設(shè)備（1）病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)采用非手觸式，如感應(yīng)式、腳踏式等，以避免再次污染雙手。（2）每個(gè)洗手池邊應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手液（皂液），洗手液應(yīng)保證質(zhì)量，無異味、無變色、無沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象，且應(yīng)在有效期內(nèi)使用。如使用皂液，應(yīng)使用一次性包裝或具有防止污染措施的皂液器，定期清潔和消毒皂液器。（3）配備擦手用品，如一次性紙巾或干手器。使用一次性紙巾時(shí)，應(yīng)放置在方便取用的位置；使用干手器時(shí)，應(yīng)定期檢查其性能，確保干手效果良好。（4）洗手池應(yīng)保持清潔、無污垢、無堵塞，定期進(jìn)行清潔和消毒。2.衛(wèi)生手消毒設(shè)備（1）在各診療區(qū)域、病房、電梯前、藥房、檢驗(yàn)科等人員流動(dòng)頻繁的地方應(yīng)配備速干手消毒劑。速干手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的殺菌效果和安全性。（2）速干手消毒劑應(yīng)放置在方便取用的位置，如治療車、護(hù)士站、醫(yī)生辦公桌等，確保醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。（3）定期檢查速干手消毒劑的有效期和剩余量，及時(shí)更換過期或即將用完的消毒劑。3.外科手消毒設(shè)備（1）外科手術(shù)室應(yīng)配備專門的外科洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液、外科手消毒劑、無菌擦手巾等。洗手池應(yīng)采用非手觸式開關(guān)，水龍頭數(shù)量應(yīng)滿足手術(shù)人員同時(shí)洗手的需要。（2）外科手消毒劑應(yīng)選擇具有持續(xù)抗菌活性的產(chǎn)品，如碘伏、氯己定等。消毒劑應(yīng)按照說明書的要求進(jìn)行配制和使用，確保消毒效果。（3）無菌擦手巾應(yīng)采用一次性包裝，使用后應(yīng)及時(shí)丟棄，避免重復(fù)使用造成污染。四、手衛(wèi)生指征1.洗手指征（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。例如，在為患者進(jìn)行身體檢查時(shí)，先檢查了患者的傷口（污染部位），之后要檢查患者的眼睛（清潔部位），此時(shí)應(yīng)先洗手。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。如為患者更換傷口敷料后，必須洗手。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。在進(jìn)入隔離病房穿隔離衣前和離開隔離病房脫隔離衣后都需要洗手；摘手套后，無論手套是否有破損，都應(yīng)及時(shí)洗手，因?yàn)槭痔卓赡芤呀?jīng)被污染。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。如在進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等無菌操作前，必須嚴(yán)格洗手，以防止將手上的細(xì)菌帶入患者體內(nèi)。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。如整理患者的床單位、接觸患者的床頭柜等物品后，應(yīng)洗手。（6）處理藥物或配餐前。在為患者準(zhǔn)備口服藥或進(jìn)行靜脈輸液配藥前，洗手可以避免將細(xì)菌污染藥物，保障用藥安全。2.衛(wèi)生手消毒指征（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。例如，在為咯血患者清理口腔分泌物后，應(yīng)立即進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。如護(hù)理患有流感的患者后，及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒可防止將病毒傳播給其他患者或醫(yī)務(wù)人員。（3）接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者后。多重耐藥菌的傳播性強(qiáng)，接觸這類患者后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒能有效降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.外科手消毒指征（1）外科手術(shù)前。所有參與外科手術(shù)的人員，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士等，在進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)前都必須進(jìn)行外科手消毒。（2）介入治療前。如進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影、介入栓塞等介入治療操作前，操作人員應(yīng)進(jìn)行外科手消毒。五、手衛(wèi)生方法1.洗手方法（1）在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量洗手液（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟如下：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手。（5）用一次性紙巾或干手器擦干雙手。（6）必要時(shí)，用一次性紙巾關(guān)閉水龍頭。2.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，使消毒劑覆蓋雙手的每個(gè)部位，確保雙手的皮膚表面充分濕潤。（3）揉搓至雙手干燥，整個(gè)過程約為1530秒。在揉搓過程中，要注意手指、指縫、手腕等部位都要充分揉搓到，以保證消毒效果。3.外科手消毒方法（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。（2）在流動(dòng)水下，用洗手液（皂液）清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。（3）清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的褶皺處。（4）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（5）使用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（6）取適量的外科手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，認(rèn)真揉搓35分鐘，直至消毒劑干燥。具體揉搓步驟可參考洗手的揉搓步驟，但要更加嚴(yán)格和細(xì)致。六、手衛(wèi)生的管理與監(jiān)督1.培訓(xùn)與教育（1）醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、相關(guān)術(shù)語、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用等。（2）新入職的醫(yī)務(wù)人員必須接受崗前手衛(wèi)生培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考試和操作考核，考核成績應(yīng)記錄在案。（3）定期開展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，如張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊、舉辦知識(shí)競賽等，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度和依從性。2.監(jiān)測與評(píng)估（1）醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法可采用直接觀察法，在不同科室、不同時(shí)間段對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生行為進(jìn)行觀察和記錄。每月監(jiān)測的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量應(yīng)不少于科室總?cè)藬?shù)的[X]%。（2）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生效果進(jìn)行評(píng)估，可采用采樣培養(yǎng)的方法，檢測醫(yī)務(wù)人員手部的細(xì)菌菌落數(shù)。每季度對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室等）的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，其他科室每年至少監(jiān)測[X]次。（3）對(duì)洗手設(shè)施和手消毒劑的質(zhì)量進(jìn)行定期檢查。檢查洗手池是否清潔、水龍頭是否能正常使用、洗手液（皂液）和速干手消毒劑是否在有效期內(nèi)等。每月至少檢查[X]次，并做好檢查記錄。3.持續(xù)改進(jìn)（1）根據(jù)手衛(wèi)生監(jiān)測和評(píng)估結(jié)果，分析存在的問題和原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。如發(fā)現(xiàn)某科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較低，應(yīng)分析是培訓(xùn)不到位、設(shè)施不完善還是意識(shí)不強(qiáng)等原因，然后采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，如加強(qiáng)培訓(xùn)、增加手消毒劑的配備等。（2）定期對(duì)手衛(wèi)生改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷調(diào)整和完善改進(jìn)措施，持續(xù)提高手衛(wèi)生質(zhì)量。每半年對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行一次全面總結(jié)和分析，提出下階段的工作目標(biāo)和改進(jìn)方向。4.獎(jiǎng)懲制度（1）將手衛(wèi)生工作納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對(duì)在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。如設(shè)立手衛(wèi)生先進(jìn)科室和手衛(wèi)生標(biāo)兵等獎(jiǎng)項(xiàng)，對(duì)獲獎(jiǎng)科室和個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和榮譽(yù)證書。（2）對(duì)違反手衛(wèi)生制度的行為進(jìn)行批評(píng)教育，并給予相應(yīng)的處罰。如對(duì)未按照手衛(wèi)生指征進(jìn)行洗手或手消毒的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行口頭警告；對(duì)多次違反手衛(wèi)生制度的醫(yī)務(wù)人員，扣除相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)。七、特殊情況的手衛(wèi)生處理1.傳染病流行期間（1）在傳染病流行期間，如流感、新冠肺炎等疫情期間，應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。增加洗手設(shè)施和速干手消毒劑的配備數(shù)量，確保在人員密集的場所（如門診大廳、發(fā)熱門診等）隨時(shí)都能方便地進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)宣傳教育。在醫(yī)院的各個(gè)區(qū)域張貼傳染病防控和手衛(wèi)生宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳資料，向患者和家屬宣傳正確的手衛(wèi)生方法和重要性。（3）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)務(wù)人員在接觸每一位患者前后都必須進(jìn)行手衛(wèi)生。對(duì)疑似或確診傳染病患者進(jìn)行診療和護(hù)理時(shí)，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，如戴手套、穿隔離衣等，摘手套后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件（1）在突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如食物中毒、化學(xué)污染等）發(fā)生時(shí)，應(yīng)根據(jù)事件的性質(zhì)和特點(diǎn)，采取相應(yīng)的手衛(wèi)生措施。如發(fā)生化學(xué)污染時(shí)，應(yīng)立即用大量流動(dòng)水沖洗雙手，然后根據(jù)污染物質(zhì)的性質(zhì)選擇合適的中和劑進(jìn)行處理。（2）對(duì)參與應(yīng)急救援的醫(yī)務(wù)人員和工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，確保他們掌握正確的手衛(wèi)生方法和防護(hù)措施。在救援現(xiàn)場配備足夠的洗手設(shè)施和手消毒劑，保障救援人員的手衛(wèi)生安全。3.多重耐藥菌感染防控（1）加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的管理，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施。醫(yī)務(wù)人員在接觸多重耐藥菌感染患者前后，必須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。在進(jìn)入患者病房前，應(yīng)戴手套、穿隔離衣；離開病房后，摘手套、脫隔離衣，然后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）對(duì)多重耐藥菌感染患者使用的物品和環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒。如患者的床單位、醫(yī)療器械等應(yīng)定期進(jìn)行消毒處理，在處理這些物品后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。（3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高他們對(duì)多重耐藥菌的認(rèn)識(shí)和防控意識(shí)。定期組織多重耐藥菌感染防控知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌的傳播途徑、防控措施和手衛(wèi)生的重要性。八、與患者及家屬的溝通與教育1.向患者及家屬宣傳手衛(wèi)生的重要性，告知他們手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一?？梢栽诨颊呷朐簳r(shí)發(fā)放手衛(wèi)生宣傳手冊，向他們介紹手衛(wèi)生的基本知識(shí)和方法。2.指導(dǎo)患者及家屬正確的手衛(wèi)生方法。在病房內(nèi)張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)，上面標(biāo)注正確的洗手步驟和衛(wèi)生手消毒方法，