中醫(yī)診療流程與病例記錄模板——規(guī)范診療行為，提升臨床療效之基石中醫(yī)診療，源遠(yuǎn)流長，其獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是中華民族智慧的結(jié)晶。在當(dāng)代臨床實(shí)踐中，規(guī)范的診療流程與詳盡的病例記錄，不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升療效的前提，也是傳承經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)學(xué)術(shù)交流的重要載體。本文旨在梳理中醫(yī)診療的基本流程，并提供一份實(shí)用的病例記錄模板，以期為臨床工作者提供參考。一、中醫(yī)診療基本流程中醫(yī)診療強(qiáng)調(diào)“理法方藥”的統(tǒng)一，其核心在于辨證論治。一個(gè)完整的診療過程，通常包括以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（一）接診與初問接診是診療的開端，醫(yī)師應(yīng)主動、熱情、耐心地接待患者，營造輕松和諧的就醫(yī)氛圍。通過簡短的寒暄，了解患者主要的不適與訴求，即“主訴”，并初步判斷病情的緩急輕重，以便合理安排診療順序。（二）四診合參“望、聞、問、切”四診是中醫(yī)收集病情資料的主要方法，必須有機(jī)結(jié)合，綜合運(yùn)用，方能全面把握病情。1.望診：醫(yī)者運(yùn)用視覺，觀察患者的神色、形態(tài)、面色、五官、舌象、皮膚、毛發(fā)、分泌物、排泄物等。其中，舌診（舌質(zhì)、舌苔）是望診的重中之重，需仔細(xì)觀察其顏色、形態(tài)、潤燥等變化。2.聞診：包括聽聲音和嗅氣味。聽患者的語聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁；嗅患者體內(nèi)發(fā)出的異常氣味，如口氣、汗氣、痰涕氣味、二便氣味等。3.問診：是獲取病情資料最直接、最重要的方法。通過有目的、有步驟地詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀以及既往健康狀況、個(gè)人生活史、家族史等。問診內(nèi)容應(yīng)圍繞主訴展開，兼顧一般情況，重點(diǎn)突出“十問歌”所涵蓋的內(nèi)容（寒熱、汗、頭身、便、飲食、胸腹、耳目、口渴、舊病、服藥情況，婦女還需問月經(jīng)、帶下）。4.切診：主要包括脈診和按診。脈診是醫(yī)者用手指切按患者動脈，感知脈動的部位、速率、節(jié)律、強(qiáng)度、形態(tài)等變化，以推斷病情。按診則是用手觸摸、按壓患者的肌膚、胸腹、手足等部位，以了解局部的寒熱、軟硬、壓痛、痞塊等情況。（三）辨證分析在四診收集資料的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論（如陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等）對病情進(jìn)行綜合分析、歸納、判斷，從而辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正關(guān)系，最終概括、判斷為某種性質(zhì)的“證”。這是中醫(yī)診療的核心環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治、異病同治”的個(gè)體化診療特色。（四）確立治則治法根據(jù)辨證的結(jié)果，確立相應(yīng)的治療法則和具體的治療方法。治則如扶正祛邪、標(biāo)本緩急、調(diào)整陰陽、三因制宜等；治法如汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等，以及針灸、推拿、拔罐等非藥物療法。（五）處方用藥（或制定其他治療方案）依據(jù)治則治法，選擇適宜的藥物組成方劑，或制定針灸、推拿等治療方案。處方時(shí)需考慮藥物的性味歸經(jīng)、功效主治、配伍規(guī)律（君臣佐使），以及患者的年齡、體質(zhì)、病情輕重等因素，確定藥物的劑量、用法、療程。同時(shí)，應(yīng)向患者詳細(xì)說明用藥方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的反應(yīng)。（六）醫(yī)囑與調(diào)護(hù)囑咐患者在飲食、起居、情志、運(yùn)動等方面的注意事項(xiàng)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”，良好的生活調(diào)護(hù)對疾病的康復(fù)至關(guān)重要。如飲食宜清淡、忌生冷油膩，起居有常、避免過勞，保持心情舒暢等。（七）復(fù)診與病情追蹤根據(jù)病情需要，約定復(fù)診時(shí)間。復(fù)診時(shí)，需詳細(xì)了解患者服藥后的反應(yīng)、癥狀變化，重新進(jìn)行四診，評估療效，必要時(shí)調(diào)整治法方藥，直至疾病痊愈或病情穩(wěn)定。對于慢性病患者，應(yīng)建立長期隨訪機(jī)制。二、中醫(yī)病例記錄模板（以門診為例）病例記錄是診療過程的客觀、完整、系統(tǒng)的書面記載，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料。一份規(guī)范的中醫(yī)病例應(yīng)體現(xiàn)理法方藥的連貫性。中醫(yī)門診病歷記錄一、基本情況*姓名：[患者姓名]*性別：[男/女]*年齡：[X歲]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/離異/喪偶]*職業(yè)：[職業(yè)]*籍貫/現(xiàn)住址：[省/市/區(qū)/縣]*聯(lián)系電話：[此處省略，或遵機(jī)構(gòu)規(guī)定]*就診日期：[XXXX年XX月XX日]*節(jié)氣：[當(dāng)時(shí)節(jié)氣]*接診醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]二、主訴[患者最主要的痛苦或不適，及其持續(xù)時(shí)間。如：咳嗽咳痰X周，加重伴胸悶X天。]三、現(xiàn)病史[詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生時(shí)間、誘因、主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)展變化情況、診治經(jīng)過（包括曾用中西藥名稱、劑量、用法、療效）、伴隨癥狀等。應(yīng)圍繞主訴展開，按時(shí)間順序描述。重點(diǎn)記錄與辨證相關(guān)的陽性癥狀和有鑒別意義的陰性癥狀。]例如：患者X周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳白色稀痰，量中等，伴鼻塞流涕，自行服用“感冒藥”（具體不詳）后，鼻塞流涕緩解，咳嗽減輕。X天前因勞累后咳嗽加重，痰多色黃質(zhì)稠，不易咳出，伴胸悶、口干咽痛，無發(fā)熱，無咯血胸痛，納眠尚可，二便調(diào)。為求進(jìn)一步診治，今日來診。四、既往史[平素體健狀況，有無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，有無肝炎、結(jié)核等傳染病史，有無手術(shù)、外傷史，有無藥物及食物過敏史。按時(shí)間順序記錄。]例如：平素體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史。無藥物及食物過敏史。五、個(gè)人史[出生地及長期居住地，生活習(xí)慣（飲食偏嗜、煙酒嗜好等），職業(yè)及工作環(huán)境，有無特殊不良接觸史等。]例如：生于原籍，久居本地。平素飲食偏辛辣，偶有飲酒，量少，不吸煙。從事辦公室工作，無粉塵、毒物接觸史。六、婚育史[男性：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。女性：月經(jīng)初潮年齡，周期，經(jīng)期，經(jīng)量，顏色，質(zhì)地，有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間；婚育情況，孕產(chǎn)胎次等。]例如：（女性）月經(jīng)14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：XXXX年XX月XX日。25歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，體健。七、家族史[父母、兄弟姐妹及子女健康狀況，有無與患者類似疾病史，有無遺傳性疾病、傳染病史，尤其注意有無與中醫(yī)辨證相關(guān)的家族性體質(zhì)傾向。]例如：父親患有“高血壓病”，母親體健。兄弟姐妹X人，均體健。家族中無類似疾病患者。八、四診資料*望診：*神色：[如：神清，精神可，面色略紅/淡白/萎黃/晦暗等]*形態(tài)：[如：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等/偏胖/偏瘦，體位自如]*舌象：舌質(zhì)[淡紅/紅/絳/紫暗]，舌體[正常/胖大/瘦薄/有齒痕/有裂紋]，舌苔[薄白/白厚/白膩/黃薄/黃厚/黃膩/少苔/無苔]，津液[適中/偏多/偏少]。*其他：[如鞏膜有無黃染，皮膚有無斑疹、出血點(diǎn)，分泌物、排泄物顏色形態(tài)等]*聞診：*語聲：[洪亮/低微/嘶啞]*呼吸：[平穩(wěn)/氣促/喘息]*氣味：[有無特殊口氣、汗味、痰涕氣味等]*問診：*寒熱：[有無惡寒發(fā)熱，或自覺寒熱，時(shí)間特點(diǎn)等]*汗：[有無自汗、盜汗、大汗，部位及時(shí)間等]*頭身：[有無頭痛、頭暈、身痛、肢麻、乏力等]*二便：大便[日X行，質(zhì)軟成形/溏薄/干結(jié)，顏色，有無腹痛、里急后重]；小便[清長/黃赤，量可/偏少/偏多，有無尿頻、尿急、尿痛]。*飲食口味：[納食可/納差/多食易饑，口淡/口苦/口甜/口咸/口黏膩，有無口渴喜飲/不欲飲，喜熱飲/冷飲等]*胸腹：[有無胸悶、胸痛、心悸、胃脘痞滿、腹脹、腹痛、脅肋脹痛等]*耳目：[有無耳鳴、耳聾、目眩、目赤、目澀等]*（女性加問）月經(jīng)帶下：[如前述婚育史，或補(bǔ)充當(dāng)前異常情況；帶下量、色、質(zhì)、氣味等]*切診：*脈象：[寸關(guān)尺三部，左右，浮/沉/遲/數(shù)/虛/實(shí)/滑/澀/弦/緊/細(xì)/弱/洪/濡等，以及力度、節(jié)律等。如：脈浮數(shù)，或脈沉細(xì)無力，或左寸弦、右關(guān)滑等]*按診：[根據(jù)病情需要進(jìn)行，如：脘腹有無壓痛、包塊，肌膚溫度、濕度，有無浮腫等]九、輔助檢查[記錄就診時(shí)已有的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。如：血常規(guī)：WBCX.X×10?/L，N%X.X%；胸片：雙肺紋理增粗等。]十、辨證分析[本部分是病歷的核心，體現(xiàn)醫(yī)師的思辨過程。應(yīng)將四診收集的資料進(jìn)行歸納整理，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析，闡明病因、病位、病性、邪正關(guān)系，得出辨證結(jié)論。]例如：患者因外感風(fēng)寒，失于疏解，入里化熱，肺失宣肅，痰熱壅肺而致咳嗽。痰熱內(nèi)阻，故見咳嗽，痰多色黃質(zhì)稠，胸悶；熱邪傷津，則口干咽痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為痰熱壅肺之象。綜上所述，本病病位在肺，病性屬熱屬實(shí)，證屬痰熱壅肺證。十一、診斷*中醫(yī)診斷：[病名][證型]例如：咳嗽痰熱壅肺證*西醫(yī)診斷：[如有明確西醫(yī)診斷，可列出]例如：急性支氣管炎十二、治法[根據(jù)辨證結(jié)果確立的治療法則。如：清熱化痰，宣肺止咳。]十三、處方*中藥處方：[方名或自擬方][藥物組成，按君臣佐使順序排列，注明劑量（g），用法，劑數(shù)]例如：桑白皮15g，黃芩10g，知母10g，浙貝母10g，瓜蔞皮12g，桔梗10g，杏仁10g（后下），枇杷葉10g（包煎），甘草6g。*用法：X劑，每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。*醫(yī)囑：[如：忌食辛辣、生冷、油膩食物；避風(fēng)寒，注意休息；藥后觀察有無不適等。]*其他治法：[如針灸、推拿、拔罐等，需注明穴位、手法、頻次等。]例如：針灸取穴：肺俞（雙）、列缺（雙）、合谷（雙）、豐?。p）。毫針刺，瀉法，留針20分鐘，每日1次，共X次。十四、醫(yī)囑與調(diào)護(hù)[除藥物用法外的生活起居、飲食宜忌、情志調(diào)攝、功能鍛煉等指導(dǎo)。]例如：1.飲食宜清淡易消化，多食新鮮蔬果，多飲水；忌辛辣刺激、生冷油膩之品。2.注意休息，避免勞累及熬夜，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。3.保持心情舒暢，避免憂思惱怒。4.注意保暖，避免再次受涼。十五、復(fù)