2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：政策調(diào)整與醫(yī)療保險制度可持續(xù)性試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，個人賬戶資金劃撥方式發(fā)生的主要變化及其潛在影響。二、當(dāng)前中國醫(yī)療保險制度面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？請至少列舉三點(diǎn)并分別進(jìn)行簡要說明。三、解釋什么是DRG/DIP支付方式改革，并分析其對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長可能產(chǎn)生的積極作用。四、人口老齡化對醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性構(gòu)成了哪些主要壓力？請結(jié)合基金收支特點(diǎn)進(jìn)行闡述。五、某地試點(diǎn)將部分常見慢性病門診費(fèi)用納入按病種分值付費(fèi)（DIP）范圍，試分析此舉對參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鹂赡軒淼挠绊?。六、結(jié)合醫(yī)?；鸸芾淼南嚓P(guān)知識，提出至少三條增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)性的政策建議。七、隨著信息技術(shù)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)在醫(yī)療保險管理中可以發(fā)揮哪些作用？請舉例說明。八、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是國家醫(yī)保改革的重要目標(biāo)，當(dāng)前面臨哪些主要障礙？從制度設(shè)計角度，提出改進(jìn)建議。試卷答案一、變化：個人賬戶資金劃撥比例可能根據(jù)年齡、繳費(fèi)基數(shù)等因素進(jìn)行調(diào)整，部分統(tǒng)籌地區(qū)可能提高了劃入比例，或增加了由統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的部分。潛在影響：有助于減輕青年職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高個人賬戶使用效率；但也可能對統(tǒng)籌基金的支撐能力產(chǎn)生一定影響，需要合理平衡。二、主要挑戰(zhàn)：1.基金收支壓力增大：隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療服務(wù)成本上漲，醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L，部分統(tǒng)籌地區(qū)已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的情況。2.保障范圍與醫(yī)療需求增長矛盾：人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長且呈現(xiàn)多層次、多樣化特點(diǎn)，現(xiàn)有醫(yī)保保障水平與實(shí)際需求仍有差距。3.制度碎片化與整合難度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在差異，跨制度、跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)仍不順暢，影響保障公平性和便利性。三、DRG/DIP支付方式改革：是指按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）進(jìn)行付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定病種范圍內(nèi)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保按預(yù)定的分組或分值支付費(fèi)用，超出部分原則上由醫(yī)院承擔(dān)，低于部分可增加醫(yī)院收入。積極作用：1.控制費(fèi)用：通過設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，引導(dǎo)其規(guī)范服務(wù)、控制成本，有效遏制不合理費(fèi)用增長。2.規(guī)范行為：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。3.提高透明度：明確醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療服務(wù)的透明度，方便醫(yī)保部門和參保人員的監(jiān)督。四、主要壓力：1.支出增長：老年人口醫(yī)療需求遠(yuǎn)高于年輕人口，且多患慢性病、多用藥、多住院，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲲@著增加。2.繳費(fèi)能力下降：老年人通常已退休，收入來源減少，繳費(fèi)基數(shù)下降或中斷，導(dǎo)致醫(yī)?；鹑肟跍p少。3.預(yù)期壽命延長：生活水平和醫(yī)療技術(shù)提高導(dǎo)致人均預(yù)期壽命延長，意味著更長的醫(yī)保保障期和更高的總支出。五、可能影響：對參保人員：可能降低門診慢性病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高門診就醫(yī)積極性，但也可能因DRG/DIP目錄限制而產(chǎn)生自付風(fēng)險。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需要根據(jù)DIP支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化慢病診療方案，控制服務(wù)成本，提高診療效率，否則可能面臨虧損風(fēng)險。對醫(yī)?；穑河兄谝?guī)范慢病門診管理，控制費(fèi)用增長，但也需關(guān)注基金收支平衡和過度利用風(fēng)險。六、政策建議：1.拓寬籌資渠道：探索建立更多元化的籌資機(jī)制，如開征健康稅、引入商業(yè)保險補(bǔ)充、鼓勵個人增加繳費(fèi)等。2.優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)：深化支付方式改革（如DRG/DIP），加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，控制不合理支出；加強(qiáng)藥品和耗材集中帶量采購。3.加強(qiáng)基金監(jiān)管：完善基金監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。七、大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)作用：1.智能審核與監(jiān)控：利用AI分析醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，識別異常交易和欺詐騙保行為，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。2.疾病預(yù)測與風(fēng)險預(yù)警：通過分析健康大數(shù)據(jù)，預(yù)測疾病發(fā)病趨勢和人群健康風(fēng)險，為防控策略提供依據(jù)。3.優(yōu)化資源配置：分析醫(yī)療資源使用情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、床位管理、藥品儲備等提供數(shù)據(jù)支持。4.個性化服務(wù)：基于用戶健康數(shù)據(jù)，提供個性化的健康管理建議和就醫(yī)指導(dǎo)。八、主要障礙：1.信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：各地、各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口不兼容，導(dǎo)致信息共享困難。2.異地就醫(yī)結(jié)算范圍有限：部分藥品、診療項(xiàng)目尚未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一結(jié)算。3.基層醫(yī)療服務(wù)能力不足：部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力跟不上，影響參保人員異地就醫(yī)意愿。4.管理機(jī)制不完善：異地就醫(yī)審核、結(jié)算、服務(wù)監(jiān)管等機(jī)制仍需健全。改進(jìn)建議：1.加快信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。2.逐步擴(kuò)大結(jié)算范圍：加快將更多藥品、診療項(xiàng)目納入異地就醫(yī)結(jié)算